Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2008
Применение психотропных препаратов для лечения психических расстройств у пациентов в общесоматической сети и аспекты оказания психиатрической помощи в системе консультирования и взаимодействия №01 2008
Номера страниц в выпуске:56-62
Ставшая уже традиционной конференция "Психиатрия консультирования и взаимодействия" проведена в рамках многолетней инициативы Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Эта конференция ориентирована на взаимодействие и совместные исследования специалистов, работающих в разных областях психосоматической медицины, соматопсихиатрии и психологических проблем соматических больных, осталась верна ранее заложенной идее, стимулирующей интеграцию психиатрии в многопрофильные соматические клинические учреждения.
Ставшая уже традиционной конференция "Психиатрия консультирования и взаимодействия" проведена в рамках многолетней инициативы Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Эта конференция ориентирована на взаимодействие и совместные исследования специалистов, работающих в разных областях психосоматической медицины, соматопсихиатрии и психологических проблем соматических больных, осталась верна ранее заложенной идее, стимулирующей интеграцию психиатрии в многопрофильные соматические клинические учреждения.
В ходе VII конференции были представлены исследования, выполненные в ведущих научных центрах Санкт-Петербурга (Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Государственный медицинский университет им. И.П.Павлова, Институт физиологии им. И.П.Павлова, Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова, Медицинская академия последипломного образования, Государственная педиатрическая медицинская академия, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, Военно-медицинской академия им. С.М.Кирова) психиатрами и/или психологами. Часть работ выполнена в содружестве со специалистами крупных многопрофильных больниц России (Самарская областная клиническая больница, Санкт-Петербургская государственная многопрофильная больница, Александровская больница, городская больница №40, психоневрологический диспансер №1), работающими в разных сферах общей медицины, с использованием биопсихосоциального подхода и продуктивного сотрудничества психиатров, психологов и интернистов не только в области психосоматических расстройств, наблюдающихся в кардиологии, эндокринологии, гинекологии, но и посттравматических стрессовых расстройств, эпилепсии, шизофрении, т.е. в традиционно центральных направлениях классической психиатрии.
В рецензии кратко изложены представляющие наибольший интерес материалы, опубликованные в периодическом издании Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова "Ученые записки" (2007; XIV, №1). Целесообразность такой рецензии объясняется тем обстоятельством, что журнал издается небольшим тиражом и не доступен широкой читательской аудитории.– Прим. ред.
В работе Е.В.Балуковой, Ю.П.Успенского и Е.И.Ткаченко "Коррекция тревожных расстройств у пациентов общетерапевтической сети" (раздел "Обзоры и лекции") наряду с подробным анализом данных литературы представлен опыт применения афобазола.
Риск развития тревожных расстройств – наиболее распространенной пограничной психической патологии, по данным авторов, в течение жизни составляет от 16 до 24,5%, а показатель заболеваемости – около 18% в год. Патологическая тревога непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, неадекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности. Симптомы патологической тревоги выявлены у 30–40% больных общетерапевтического профиля. Следствием недовыявления тревожных расстройств в общетерапевтической практике становится несвоевременное назначение адекватной терапии либо даже ее отсутствие.
Не вызывает сомнений, что тревога участвует в патогенезе многих соматических расстройств (гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.), существенно осложняя их течение и прогноз. Согласно представленным в работе данным распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных достигает в среднем 20%, у больных с функциональной гастроинтестинальной патологией – 19–61%, с хроническими обструктивными болезнями легких – 10–15% (частота субсиндромальной тревоги составляет 13–51%), бронхиальной астмой – 6–24%, сахарным диабетом – 14– 40%, с заболеваниями щитовидной железы – до 10%.
Высокая частота тревожных расстройств в общемедицинской практике является основанием для проведения психофармакотерапии этих нарушений. Наиболее широко применяемыми препаратами в терапии пограничных психических расстройств в общемедицинской практике являются транквилизаторы. Однако использование бензодиазепиновых производных может сопровождаться развитием побочных явлений (формирование зависимости, синдром отмены в виде ажитации, вегетативных нарушений, головных болей, судорожный, делириозный синдромы, артериальная гипотензия, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение аппетита, дизурия, сексуальные дисфункции).
Российскими учеными в Научно-исследовательском институте фармакологии РАМН создан новый селективный небензодиазепиновый анксиолитик афобазол, позволяющий устранить характерные для лечения бензодиазепинами побочные явления. Для врачей-интернистов афобазол интересен своим спектром действия, включающим анксиолитическое действие с активирующим компонентом без седативного эффекта, миорелаксации и негативного влияния на показатели памяти и внимания.
По данным авторов, терапия афобазолом позволяет резко сократить период пребывания в соматическом стационаре, а отчетливый противотревожный эффект препарата проявляется на 5–7-й день лечения, достигая максимума к концу 4-й недели. Авторы рекомендуют назначать афобазол пациентам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям, т.е. наиболее проблемным группам больных с внутренними болезнями.
В заключение Е.В.Балукова и соавт. подчеркивают эффективность афобазола, проявляющуюся снижением уровня психических и вегетативных признаков тревоги, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни пациентов, повышает их адаптационные возможности и устойчивость к стрессу. Указанные свойства афобазола делают его препаратом выбора при терапии тревожных расстройств в практике врача-интерниста, способствуют повышению комплаентности и оптимизации терапии.
Работа, выполненная С.В.Тарасовой, А.В.Амелиным, Н.П.Ванчаковой, А.А.Скоромец, Ю.Д.Игнатовым, В.П.Лебедевой, посвящена анализу эффективности применения эсциталопрама, амитриптилина и транскраниальной электростимуляции (ТЭС) при лечении хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ).
По данным авторов, синдром ХЕГБ встречается у 3–5% населения развитых стран и у 40–60% пациентов специализированных центров, занимающихся лечением головной боли, а низкое качество жизни больных с ХЕГБ, прямые и косвенные материальные потери делают это заболевание серьезной медико-социальной проблемой. Часто возникающие приступы головной боли приводят к злоупотреблению анальгетиками и триптанами, к лекарственной зависимости и лекарственной (абузусной) головной боли. Современная тактика лечения этой категории больных предполагает полную отмену препарата, являющегося одним из факторов зависимости, и назначение антидепрессантов, антиконвульсантов или b-блокаторов, однако многочисленные побочные эффекты, развивающиеся при длительном использовании этих препаратов даже в средних терапевтических дозах, ограничивают широкое применение данного лечения ХЕГБ и лекарственной головной боли. Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения боли в настоящее время считают ТЭС. В связи с этим целью проведенного С.В.Тарасовой и соавт. исследования явился сравнительный анализ клинической эффективности ТЭС, антидепрессантов разных групп и их комбинации при лечении больных с синдром ХЕГБ.
В исследование были включены 80 больных (72 женщины и 8 мужчин) 34–60 лет с синдромом ХЕГБ, обусловленным хронической мигренью (ХМ; 44 пациента, 55%) и хронической головной болью напряжения (ХГБН; 36 пациентов, 45%). Абузусный фактор выявлен у 48 (60%) пациентов (у 29 больных с ХМ и у 19 с ХГБН).
Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы, в каждой из которых проводили курсовую терапию длительностью 3 мес. Для лечения пациентов 1-й группы (20 человек) применяли ТЭС (аппарат "ТРАНСАИР-01"), дважды в течение периода наблюдения (всего 60 сеансов ТЭС). Больные 2-й группы (40 человек) получали эсциталопрам (20 больных; однократная суточная доза составила 5 мг у 14 больных и 10 мг – у 6) и амитриптилин (20 больных; суточная доза к концу 1-го месяца терапии составила 50 мг у 9 больных, 75 мг – у 8 больных и 100 мг – у 3больных с титрацией дозы. В 3-й группе (20 пациентов) ТЭС сочеталась с эсциталопрамом (5 мг/сут, 14 пациентов) и амитриптилином (25 мг/сут, 6 пациентов). Первичной конечной точкой оценки эффективности лечения было на 50% и более уменьшение числа дней с головной болью по сравнению с исходным периодом в течение 1 мес. Вторичными точками оценок являлись интенсивность, продолжительность головной боли, частота использования анальгетиков и триптанов, редукция симптоматики по шкалам депрессии и тревоги.
По результатам проведенного исследования ТЭС оказалась эффективной у 11 (64,7%) больных, что позволило отказаться от приема анальгетиков и триптанов 7 (41%) пациентам, у 12 (71%) наблюдалось восстановление утраченной эффективности анальгетиков и сокращение их дозы, а у 6 (35%) – регулярное купирование головной боли во время сеанса.
Выявлены различия в антиноцицептивных эффектах эсциталопрама и амитриптилина. Уменьшение числа дней с головной болью на 50% и более по сравнению с исходным периодом выявлено у 8 (50%) пациентов, принимавших эсциталопрам, и у 8 (72,7%), получавших амитриптилин. Сокращение потребления анальгетиков отмечено у 85% больных, леченных амитриптилином, и у 52% пациентов, получавших эсциталопрам. Выраженность антидепрессивного действия препаратов в исследованных дозах и сроки его наступления были достоверно более высокими у пациентов, получавших эсциталопрам. Противотревожное действие оказалось сопоставимым, развивалось не ранее чем через 14 дней после начала лечения, а его выраженность к концу 1-го месяца терапии была одинаковой. При этом показатели переносимости терапии у пациентов, получавших эсциталопрам (р=0,038, RR=1,53; 95% CI 1,012–2,33; OR=5,18; 95% CI 1,032–32,8), ТЭС (р=0,031, RR=1,54; 95% CI 1,022–2,337; OR=6,18; 95% CI 1,10–34,71) и их комбинацию (р=0,017, RR=0,61; 95% CI 0,41–0,91; OR=0,08; 95% CI 0,008–0,73), были достоверно выше, чем таковые при применении амитриптилина1.
Комбинированное применение ТЭС с небольшими дозами антидепрессантов оказывало более выраженное по сравнению с монотерапией антидепрессантами влияние на выраженность головной боли. Положительные результаты отмечены у 70,5% пациентов этой группы, из которых 8 (66,6%) больных принимали 2,5 мг эсциталопрама в комбинации с ТЭС и 4 (66,6%) – 25 мг амитриптилина в сочетании с ТЭС. Уменьшение потребления анальгетиков и триптанов до 1 дня в неделю и восстановление чувствительности к анальгетикам и триптанам отмечено у 75% больных, получавших ТЭС с эсциталопрамом, и у 80% – с амитриптилином.
При обсуждении результатов авторы исследования подчеркивают важность применения антидепрессантов при терапии хронических болевых синдромов и отнесение их к препаратам выбора. При этом эсциталопрам обладает незначительным чистым антиноцицептивным действием, но успешно потенцирует анальгетическое действие ТЭС. Хорошая переносимость и быстро развивающаяся антидепрессивная активность позволяют авторам рекомендовать эсциталопрам в качестве высокоэффективного адъювантного средства для лечения ХЕГБ и абузусной головной боли.
Н.Н.Шестаковой, Н.П.Ванчаковой и Н.Б.Халезовой обобщены результаты направленного поиска среди антидепрессантов и антиконвульсантов препаратов для управления синдромами болей и зуда у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), длительно получающих хронический гемодиализ (ХГ).
Зуд независимо от этиологии может быть отнесен к психосоматическим феноменам, так как он тесно взаимосвязан с психологическими факторами. Наличие у 1/4 больных, имеющих клинические проявления дерматологических заболеваний, проблем, которые могут быть расценены как аффективные расстройства (преимущественно тревожные и депрессивные), стало основанием для использования в таких наблюдениях психотропных препаратов. Наиболее часто в таких случаях используют противотревожные препараты и антидепрессанты. Во многих исследованиях описано эффективное управление зудом антидепрессантами, назначенными в дополнение к дерматологической терапии.
Важной клинической задачей является поиск методов коррекции зуда у больных с общими заболеваниями, в частности у пациентов с ХПН, длительно получающих ХГ. У этих пациентов на фоне приема больших доз антигистаминных препаратов, ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, бензодиазепинов, местных обезболивающих средств идет формирование двух изнурительных синдромов – боли и зуда. Как правило, эти синдромы у больных ХПН недостаточно корригируются традиционными анальгетическими препаратами и мало изменяются после процедуры гемодиализа.
Известно, что многие больные ХПН имеют психические и психосоматические расстройства; более того, психические расстройства в этих случаях являются фактором риска развития новых осложнений основного заболевания. Выявлена высокая частота невротических расстройств настроения и поведения у больных ХПН, обусловленных депрессией и тревогой.
Антидепрессанты используются в клинической практике противоболевой терапии уже более 10 лет. Согласно современным представлениям физиология возникновения боли и зуда взаимосвязаны, есть даже основания полагать, что зуд представляет собой некий тип боли, который слабо проводится в немиелированных нервных волокнах ноцицептивной системы.
На этом основании делается вывод об оправданности использования психотропных препаратов для комплексной коррекции состояний больных ХПН с учетом индивидуального подхода к выбору препарата.
Еще одной чрезвычайно важной задачей исследования являлось уменьшение количества назначаемых препаратов для коррекции состояния больных ХПН. Одним из решения этой задачи был направленный поиск дополнительных (противозудных и противоболевых) свойств у известных лекарственных средств. Для ее решения авторами было проведено комплексное теоретическое и клиническое исследование антидепрессантов.
Был использован метод анализа структурно-функциональных отношений антидепрессантов как препаратов для управления синдромами боли и зуда у больных ХПН (применены данные теоретического информационного анализа, компьютерный расчет параметров трехмерной структуры препаратов). Для определения противоболевой и противозудной эффективности исследуемых препаратов использовали шкалу оценки депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS), краткую психиатрическую шкалу (BPRS-total), шкалу общего клинического впечатления (GCI), а также методику определения стратегий совладания Е.Heim. Интенсивность хронических скелетно-мышечных болей оценивали по Дармутскому опроснику боли, интенсивность зуда – по шкале Scorad-index. Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов математической статистики.
На основании клинических данных об эффективности ряда антидепрессантов как препаратов для управления синдромами зуда у больных ХПН и анализа трехмерных структур этих препаратов авторами сформулирован критерий отбора эффективных препаратов, обозначаемый как структурный. Оказалось, что эффективность антидепрессанта в отношении управления синдромом зуда проявляется при наличии в его структуре системы взаимоцентрированных ароматических колец, причем плоскости самих ароматических колец должны располагаться под углом 120° друг к другу.
Поскольку рассмотренные авторами препараты принадлежат к разным группам антидепрессантов и имеют разные механизмы основного действия, было высказано предположение о возможной, основанной на конформационном строении противозудной активности психотропных препаратов других классов.
Для проверки данной гипотезы авторы (с использованием того же структурного критерия) провели конформационный анализ структур ряда антиконвульсантов. На основании расчетов были отобраны антиконвульсанты со структурой, удовлетворяющей избранному критерию, – карбамазепин, фенитоин, фосфенитоин, окскарбазепин, эсликарбазепин, противоболевая эффективность которых неоднократно подтверждалась в литературе.
В проведенном клиническом исследовании эффективности карбамазепина у 11 больных ХПН, имеющих синдромы хронической боли и зуда, противозудный эффект (облегчение зуда) развивался на 1-й неделе терапии уже при суточной дозе 100 мг, противоболевой эффект – на 2–3-й неделе при назначении препарата в более высокой дозе – 200 мг. Динамика психического состояния включала снижение эмоционального напряжения, выраженности депрессии и тревоги (хотя и менее выраженное, чем при использовании антидепрессантов), а также раздражительности. При сравнении с миансерином (для мужчин) или тианептином (для женщин) установлено, что карбамазепин не менее эффективен в отношении редукции выраженности боли и зуда у больных ХПН, длительно получающих ХГ. В заключение авторы указывают на то, что разработанный и запатентованный ими метод выявления среди антидепрессантов и антиконвульсантов эффективных препаратов для управления синдромами боли и зуда у больных ХПН может быть распространен на поиск эффективных противозудных препаратов среди других антиконвульсантов.
В следующих двух работах рассматриваются аспекты сотрудничества психиатров с эндокринологами и гинекологами на базах соответствующих стационаров.
В исследовании Н.П.Ванчаковой, Л.М.Краснова, Н.А.Лапиной и О.И.Семеновой обсуждается проблема психических расстройств у пациентов эндокринологического стационара. Как верно отметили авторы, общей тенденцией работы многопрофильных стационаров является сокращение сроков госпитализации за счет повышения интенсивности и эффективности работы и возрастания взаимодействия специалистов разных профилей, что, однако, привносит в клиническую деятельность новый круг проблем для специалистов соматопсихиатрических и психосоматических отделений.
На базе эндокринологического отделения Александровской больницы в 2005 г. представители разных специальностей наблюдали 1296, а в 2006 г. – 1393 больных (из них в 2005 г. психиатром проконсультированы 38, в 2006 г. – 62 пациента), большинство из них – люди зрелого, предстарческого и старческого возраста.
Самой многочисленной группой были пациенты с сахарным диабетом (44%). Второе место по частоте занимали больные с заболеваниями щитовидной железы (9%). В основном пациенты имели полиорганную патологию, которая включала эндокринные заболевания и их осложнения, болезни внутренних органов и коморбидные психические расстройства. В среднем один пациент имел 5–6 диагнозов, которые было необходимо учитывать при подборе терапии.
Среди выявленных у пациентов психических расстройств преобладала патология, обусловленная повреждением или дисфункцией головного мозга, либо являвшаяся следствием телесной болезни и главным образом невротические расстройства, психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Вопреки ожиданиям авторов (возможность максимальной представленности аффективных расстройств) наиболее многочисленную группу составляли больные с пароксизмальными расстройствами, квалифицированными как панические атаки, включающие приливы жара, сердцебиение и чувство страха продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Клиническая картина таких приступов позволяла эндокринологам предположить наличие феохромоцитомы и являлась основанием для госпитализации в эндокринологическое отделение. В эндокринологическом отделении всем больным с подобными жалобами было проведено комплексное обследование с обязательным исследованием катехоламинов в суточной моче и радиоизотопным исследованием с радиоактивным йодом 131I (MIBG). Диагноз "аденома" был установлен в 8 наблюдениях, еще в нескольких имело место изменение в надпочечниках в виде аденоматозной гиперплазии. Оперативные вмешательства даже при отсутствии гормональных нарушений проводились только при наличии признаков продолжающегося роста аденомы. Однако как подчеркивают авторы, адренэктомия не привела к исчезновению панических приступов.
Анализ показателей энцефалограмм у 27 обследованных позволил выявить у всех признаки органического поражения головного мозга (диффузные изменения биоэлектрической активности у 12 пациентов, дисфункция срединных структур у 13, признаки ирритации стволовых структур у 3). Из них у 15 больных имелась эпилептическая активность (в том числе у 9 преимущественно в височных отделах мозга), в основном левосторонней локализации. Всем больным с эпилептической активностью и пароксизмами по типу адреналовых кризов и панических атак были подобраны антиконвульсанты (топирамат, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин). Введение антиконвульсантов положительно повлияло на клиническую картину пароксизмальных расстройств.
По мнению авторов, опыт сотрудничества эндокринологов с психиатрами позволяет утверждать, что именно с помощью этого подхода удается выявлять проблемную группу больных с пароксизмальными состояниями, которые разные специалисты первоначально расценивали как признак профильного заболевания: эндокринологи как признак эндокринного заболевания, а психиатры как признак психического расстройства. Данные проведенного авторами комплексного обследования и результаты комбинированной терапии указывают на то, что частота психических расстройств у эндокринологических больных отчетливо повышена вследствие полиорганной и в том числе эндокринной патологии. В то же время высока вероятность сочетания эндокринного заболевания с самостоятельным психическим расстройством. Следовательно, как справедливо полагают авторы, проведение адекватного лечения требует постоянного активного сотрудничества эндокринологов и психиатров.
В исследовании H.П.Ванчаковой, Н.А.Лапина, Э.В.Комличенко и Т.Н.Кабардинской рассмотрено взаимодействие психиатров и гинекологов в многопрофильном соматическом стационаре.
Современные психобиологические теории указывают на отчетливые связи психологических различий между мужчинами и женщинами, связанные с их нейроэндокринными особенностями. Однако в этом процессе нельзя отрицать и существенное влияние социального контроля, сопряженного с ролью и положением женщины в обществе. Не менее сложные теоретические и практические задачи возникают перед специалистами, оказывающими помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, которые часто сопровождаются эндокринными нарушениями, социальными и психологическими перегрузками и стрессами, отражаются на их репродуктивных характеристиках, гинекологическом здоровье и психическом состоянии. Эти пациентки, как правило, являются объектом взаимодействия большой группы врачей, которое разворачивается на территории как гинекологического, так и соматопсихиатрического и психосоматического отделений. Авторами был проведен анализ такой совместной работы за 2005–2006 гг. в Александровской больнице (многопрофильный соматический стационар).
В исследовании участвовали пациентки, госпитализированные в гинекологические отделения. Основными методами были клинико-статистический и клинико-психопатологический. Проводилось также гинекологическое, эндокринологическое и психиатрическое обследование с верификацией соответствующих диагнозов, а при необходимости – комплексное лечение (гинекологическое и психофармакологическое).
В течение 2005 г. в гинекологические отделения Александровской больницы были госпитализированы 7863, а 2006 г. – 8397 пациенток (средний возраст 31,9±13,4 года), из которых были обследованы и лечились с участием психиатра в 2005 г. 33, а в 2006 г. – 38. Кроме того, уже после выписки из соматических отделений самостоятельно обратились в амбулаторную психосоматическую службу больницы в 2005 г. 60 пациенток с гинекологической патологией, а в 2006 г. – 78, не имевших, по мнению гинекологов и других врачей, оснований для активного вызова врача-психиатра. Среди самостоятельно обратившихся пациенток большую группу составили больные с состояниями после удаления матки (в 2005 г. – 26, в 2006 г. – 39). В другой группе больных, у которых сочетались гинекологические (сальпингоофориты, осложнения, связанные с беременностью, и прерывание беременности по медицинским показаниям) и психические заболевания (зависимость от алкоголя или наркотиков), пациентки получали лечение только в соматопсихиатрическом отделении психосоматического центра после перевода из психиатрических больниц города (в 2005 г. – 25 человек, в 2006 г. – 12 человек).
Анализ причин назначения консультации психиатра показал, что чаще гинекологи обращают внимание на эмоциональную неадекватность пациенток, нетипичность, "странность и вычурность" жалоб, немотивированные аффективные реакции, несоответствие локализации симптомов, интенсивности жалоб и выраженности страдания картине гинекологического заболевания. Кроме того, настороженность врача и желание получить консультацию у психиатра индуцировали пациентки, конфликтующие со средним медицинским персоналом и врачами, требующие многочисленных дополнительных обследований без достаточных на то медицинских оснований. Частой причиной были также обращения других пациенток, подчеркивающих, что конфликтность, раздражительность соседок, чрезмерное внимание к симптомам болезни ("нытье") осложняют их пребывание в клинике.
Независимо от варианта привлечения внимания к психическому состоянию гинекологической больной среди причин обращения за помощью психиатра доминировали симптомы эмоциональных расстройств и нарушения поведения. Среди пациенток, активно направленных гинекологами, доминировали больные с сочетанием гинекологического заболевания и самостоятельной психической патологии.
В структуре гинекологической патологии доминировали воспалительные заболевания, угрожающие аборты и доброкачественные новообразования. Важно отметить, что все пациентки, несмотря на молодой возраст, имели полиорганную патологию. Минимальное число диагнозов у одной больной – 3, а максимальное – 10. Среди конкурирующих заболеваний наиболее часто имели место сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные (сахарный диабет и патология щитовидной железы), энцефалопатии, вирусные гепатиты, гастродуодениты.
По мнению авторов, в условиях стационарного гинекологического отделения наиболее сложной группой пациенток, потребовавшей привлечения психиатров, были больные с сочетанием гинекологических заболеваний и самостоятельных психиатрических расстройств, существовавших до их госпитализации. У этих больных выявлялась полиорганная патология, их сложнее было обслуживать, они отличались нарушением адаптации к условиям отделения, плохим взаимодействием с медицинским персоналом. Значительно реже врачи-гинекологи направляли на консультирование больных, которым предстояли серьезные гинекологические операции по поводу лейомиом матки, новообразований, других гинекологических заболеваний, имеющих высокий риск развития психических расстройств вследствие послеоперационных нейроэндокринных нарушений. Такие пациентки чаще самостоятельно обращались к психиатру после выписки из гинекологических отделений на разных этапах периода реабилитации, однако проведение квалифицированного психиатрического вмешательства на более ранних этапах позволило бы предупредить возникновение психических расстройств. Однако осуществить такое вмешательство оказалось крайне сложно не только из-за высокой интенсификации работы гинекологических отделений и сокращения сроков госпитализации, но и перегруженности психосоматического центра ургентными больными.
М.П.Билецкой проведено исследование по теме "Совладающее поведение в семьях детей с психосоматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и семейная психотерапия". Материал для исследования составили 120 семей (336 человек): 4 выборки по 30 семей детей 1) с дискинезией желчевыводящих путей, 2) с гастродуоденитами, 3) с дискинезией кишечника и 4) семьи детей без патологии (контрольная выборка). В качестве инструмента исследования использовали клинико-биографический (семейный анамнез, семейная социограмма, интервью, метод включенного наблюдения) и клинико-психологический (опросники "Анализ семейной тревоги", "Анализ семейных взаимоотношений" Э.Г.Эйдемиллера–В.В.Юстицкиса, психологическая диагностика индекса жизненного стиля Р.Плутчика, опросник копинг-стратегий школьного возраста, копинг-тест R.Lazarus, шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3) методы.
Автор обнаружила ряд особенностей совладающего поведения в семьях детей с психосоматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Психологические защитные механизмы родителей детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ указывают на закрепление соматической концепции заболевания ребенка (вытеснение, отрицание, регрессия). Для больных детей характерно достоверно частотное использование единичных или диадных копинг-стратегий при отсутствии их комплексов. Основное содержание стратегий совладания включало телесный контакт, отношения привязанности, эмоциональное отреагирование через горе и страдание, а также аффективное отреагирование вербального характера или реакции интрапунитивного типа. Родители детей без патологии использовали разные адаптивные формы совладающего поведения в зависимости от ситуации. Для детей без заболеваний ЖКТ наиболее характерны комплексы копинг-стратегий, что свидетельствовало о более адаптивном совладающем поведении.
В семьях больных детей выявлено достоверное преобладание следующих типов патологизирующего семейного воспитания, определяющих семейную дисфункцию: у матерей потворствующая или доминирующая гиперпротекция, у отцов доминирующая гиперпротекция или "повышенная моральная ответственность". У родителей также достоверно чаще (по сравнению с контрольной группой) встречались фобия утраты, воспитательная неуверенность и предпочтение детских качеств. В семьях детей без патологии ЖКТ преобладали адекватный стиль семейного воспитания и тенденция к "доминирующей гиперпротекции". Важным показателем семейного благополучия являлось отсутствие семейной тревоги.
Предложена краткосрочная "ромбовидная" векторная модель семейной психотерапии, способствующая адаптивному функционированию семейной системы в момент обострения заболевания и позволяющая использовать саногенный эффект семьи для выздоровления ребенка. На I этапе проводилась работа с семьей как с системой, на II для снижения напряженности взаимосвязей и реконструкции границ подсистем – по направлениям-векторам с родительской и детской подсистемами отдельно. На III и IV этапах психотерапия проводилась с семьей как системой в целом. Содержание III этапа – реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания; этап IV – поддерживающий, итоговый, на котором происходит отсоединение от семьи.
Модель краткосрочной "ромбовидной" векторной семейной психотерапии в программе комплексного лечения детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ основывается на принципах системной семейной психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения и может быть реализована в рамках амбулаторного лечения на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных отделений. Цель реализации модели – обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент обострения заболевания, выявление и использование саногенного эффекта семьи для выздоровления ребенка. Эффективность модели оценивали с помощью опросника "Анализ семейной тревоги" и катамнестического исследования. Получены достоверные результаты, свидетельствующие об эффективности модели: снижение уровня общей семейной тревоги после лечения, снижение частоты и степени выраженности конфликтов в семье, преобладание конструктивных решений проблем, развитие стойкой ремиссии заболевания или уменьшение выраженности болевого синдрома.
И.А.Васильевой выполнено исследование "Копинг-стратегии больных при лечении хроническим гемодиализом: сравнение двух способов оценки". В исследовании участвовали 347 пациентов с хронической болезнью почек, находившихся на длительном лечении гемодиализом (ХГ). Копинг-стратегии оценивались с помощью опросника "Способы копинга" (S.Folkman, R.Lazarus), позволяющего оценивать частоту применения 8 копинг-стратегий: конфронтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство–избегание, планирование решения проблемы, положительную переоценку. В качестве альтернативного метода оценки результатов использовали опросник Е.Heim, характеризующий копинг-стратегии более дифференцированно и включающий 26 вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Копинг-механизмы также разделены на конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные в зависимости от степени адаптивности.
Исследование продемонстрировало высокую степень совпадения результатов при сравнительном анализе частоты копинг-стратегий по методикам S.Folkman, R.Lazarus и Е.Heim. Обнаружено сходство наиболее и наименее частотных копинг-стратегий у больных, получавших гемодиализ, и у здоровых испытуемых: в обеих группах преимущественно используются копинг-стратегии "самоконтроль" (S.Folkman, R.Lazarus), "сохранение самообладания" (E.Heim) и "планирование решения проблемы", наименее часто – копинг "бегство–избегание". Несмотря на сходство результатов, сравнительный анализ позволил выявить достоверные различия в структуре репертуара копинг-механизмов у здоровых испытуемых и больных, находившихся на длительном лечении ХГ. Оказалось, что больные, получавшие ХГ реже, чем здоровые испытуемые, применяют способы конфронтативного копинга, но чаще используют "дистанцирование" (S.Folkman, R.Lazarus), "активное избегание" (Е.Heim) – нежелание видеть негативные стороны ситуации и/или игнорирование. У больных также отмечается сниженный показатель стратегии "положительная переоценка", что свидетельствует о недостаточной способности находить позитивные моменты в сложной ситуации.
Основываясь на выводе о том, что формирование и закрепление эффективных приемов разрешения сложных ситуаций являются актуальными задачами психокоррекционной работы и обучающих циклов для больных, получающих ХГ, вытекающий из результатов исследования, автор обосновывает необходимость коррекции неэффективных способов совладания с трудностями.
С.А.Лытаев, В.Б.Дутов, А.В.Трапезников, А.А.Белко, О.В.Тимкина, Д.В.Назаров провели исследование "Нейрокогнитивные характеристики посттравматических стрессовых расстройств" на модели раненых с боевыми повреждениями нижних конечностей. Задачей исследования являлся выбор оптимальных методов изучения психологических и сенсорных параметров и оценка возможности их использования для прогноза и реабилитации при расстройствах психических и двигательных функций.
В качестве репрезентативных методов авторы избрали проективные методики – тест рисуночной ассоциации Розенцвейга, тест руки, 8-цветовой тест Люшера, а также и бланковые тесты – "самочувствие–активность–настроение" (САН) и методика Спилбергера. Состояние соматосенсорных систем, поврежденных в результате ранения, оценивали у 43 комбатантов по данным картирования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП регистрировали в 19 монополярных отведениях с помощью компьютерного нейрокартографа "brain surveyor". Электрическими сигналами стимулировали проекции исследуемых нервов – седалищного, малоберцового и болышеберцового.
Результаты экспериментально-психологического исследования (30–40-е сутки лечения) позволили обнаружить у перенесших боевой стресс больных преобладание негативно окрашенного аффективного фона: высокую частоту реакций, выражающих агрессию, порицание, упреки, негодование, враждебность, в то же время отмечено повышение частоты реакций самообвинения, сопровождающихся достоверным снижением субъективной оценки настроения. Авторы полагают, что такая динамика реагирования свидетельствует о развитии негативных тенденций в психическом состоянии, повышении вероятности проявления открытого агрессивного поведения, снижении приспособительных реакций к социальному окружению, рост уровня ипохондрической фиксации и эмоционального напряжения, повышении потребности в помощи и поддержке со стороны других лиц, усилении чувства обиды. Выявлено также достоверное увеличение уровня реактивной тревожности, сопровождающееся повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Авторы сообщают о том, что проведенный анализ позволил определить механизмы влияния поврежденных трактов соматосенсорной системы на психическую активность. В зависимости от степени гипоксии или травматической компрессии периферических нервов соматосенсорные вызванные потенциалы отсутствуют либо формируются в головном мозге селективно. Селективное формирование паттерна соматосенсорных вызванных потенциалов в коре больших полушарий зависит от восстановления двигательных и сенсорных функций после гипоксии или травматической компрессии нерва. Результаты исследования позволяют авторам говорить о когнитивных и нейрофизиологических маркерах посттравматических стрессовых расстройств. По их мнению, выделение и исследование таких маркеров может быть использовано для прогнозирования результатов лечения. Благоприятны для прогноза топокарты, где вызванные потенциалы формируются более чем в 60% отведений, в тех случаях, когда более 50% точек регистрации не дают ответа, восстановление функций практически невозможно.
Т.Д.Демиденко, Н.Г.Ермакова рассматривают данные, полученные в исследовании "Психотерапия при реабилитации больных в резидуальном периоде инсульта", основанные на обследовании 184 больных (103 мужчины, 81 женщина, возраст 43–70 лет) с последствиями ишемического инсульта. Давность перенесенного инсульта составила от 1 года до 3 лет. Пациенты получали реабилитационную терапию в условиях стационарного центра реабилитации городской больницы №40 Курортного района Санкт-Петербурга. Комплексное восстановительное лечение включало медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию, занятия с логопедом. Этот этап лечения был повторным и проходил через 1–1,5 года после первого стационарного курса реабилитационной терапии.
Психическое состояние оценивали с помощью клинического и катамнестического методов. Выделены 3 группы больных, состояние которых варьировало по степени тяжести. Первую группу составили 95 человек (54 женщины, 41 мужчина). В эту группу были включены больные с положительной динамикой: улучшением двигательных, речевых, когнитивных функций, навыков самообслуживания и активной позицией по отношению к болезни и лечению. Во 2-ю группу вошли 62 больных (19 женщин, 43 мужчины) со стабильным состоянием, без признаков как улучшения, так и ухудшения. Третья группа была сформирована из 27 больных (8 женщин, 19 мужчин), состояние которых характеризовалось негативной динамикой и снижением уровня результатов, достигнутых во время первой госпитализации.
С больными всех групп в процессе реабилитации в стационаре проводилась дифференцированная психотерапия. При этом методики лечения, направленного на исследование и коррекцию иррациональных установок, препятствующих активному включению в лечебный процесс и продолжению непрерывных восстановительных мероприятий в домашних условиях, дифференцировались в зависимости от тяжести состояния. Целью психотерапевтического воздействия во всех группах являлось формирование активной позиции по отношению к лечению. В 1-й группе проводилась поддерживающая групповая психотерапия с использованием методов гуманистической психотерапии по К.Рождерсу и когнитивно-поведенческой психотерапии по А.Беку и А.Эллису, также аутогенная тренировка по Шульцу; музыкотерапия; видеотерапия; развивались позитивные установки на укрепление активной лечебной и жизненной перспективы. Во 2-й группе больных в качестве основного метода воздействия применяли индивидуальную психотерапию, ориентированную на выявление и коррекцию иррациональных установок, формирование позитивных установок на продолжение реабилитационных мероприятий в домашних условиях, повышение мотивации к активному участию в лечении и жизни. Проводилась также дополнительная групповая и семейная психотерапия (с привлечением родственников больных), направленная на закрепление эффекта индивидуальной работы. В 3-й группе больных использовалась индивидуальная психотерапия с целью повышения активной позиции больного по отношению к лечению, преодоления неадекватных установок (негативизм, самообесценивание, завышенные эталоны излечения). В этой группе нередко выявлялись иррациональные установки у членов семьи по отношению к больному и перспективам его излечения; соответственно, в этих случаях в процесс вовлекались элементы семейной психотерапии.
В ходе анализа результатов обнаружено, что больные с активной позицией по отношению к лечению и болезни, продолжавшие в домашних условиях восстановительное лечение, достигали большей двигательной активности и успехов в самообслуживании, у этих пациентов существеннее снижался риск повторного инсульта. Авторы делают вывод, что психотерапия в процессе стационарной реабилитации больных в резидуальном периоде инсульта является эффективным средством улучшения прогноза реабилитации и повышения продолжительности и качества жизни и должна быть включена в перечень реабилитационных мероприятий
В ходе VII конференции были представлены исследования, выполненные в ведущих научных центрах Санкт-Петербурга (Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Государственный медицинский университет им. И.П.Павлова, Институт физиологии им. И.П.Павлова, Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова, Медицинская академия последипломного образования, Государственная педиатрическая медицинская академия, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, Военно-медицинской академия им. С.М.Кирова) психиатрами и/или психологами. Часть работ выполнена в содружестве со специалистами крупных многопрофильных больниц России (Самарская областная клиническая больница, Санкт-Петербургская государственная многопрофильная больница, Александровская больница, городская больница №40, психоневрологический диспансер №1), работающими в разных сферах общей медицины, с использованием биопсихосоциального подхода и продуктивного сотрудничества психиатров, психологов и интернистов не только в области психосоматических расстройств, наблюдающихся в кардиологии, эндокринологии, гинекологии, но и посттравматических стрессовых расстройств, эпилепсии, шизофрении, т.е. в традиционно центральных направлениях классической психиатрии.
В рецензии кратко изложены представляющие наибольший интерес материалы, опубликованные в периодическом издании Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова "Ученые записки" (2007; XIV, №1). Целесообразность такой рецензии объясняется тем обстоятельством, что журнал издается небольшим тиражом и не доступен широкой читательской аудитории.– Прим. ред.
В работе Е.В.Балуковой, Ю.П.Успенского и Е.И.Ткаченко "Коррекция тревожных расстройств у пациентов общетерапевтической сети" (раздел "Обзоры и лекции") наряду с подробным анализом данных литературы представлен опыт применения афобазола.
Риск развития тревожных расстройств – наиболее распространенной пограничной психической патологии, по данным авторов, в течение жизни составляет от 16 до 24,5%, а показатель заболеваемости – около 18% в год. Патологическая тревога непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, неадекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности. Симптомы патологической тревоги выявлены у 30–40% больных общетерапевтического профиля. Следствием недовыявления тревожных расстройств в общетерапевтической практике становится несвоевременное назначение адекватной терапии либо даже ее отсутствие.
Не вызывает сомнений, что тревога участвует в патогенезе многих соматических расстройств (гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.), существенно осложняя их течение и прогноз. Согласно представленным в работе данным распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных достигает в среднем 20%, у больных с функциональной гастроинтестинальной патологией – 19–61%, с хроническими обструктивными болезнями легких – 10–15% (частота субсиндромальной тревоги составляет 13–51%), бронхиальной астмой – 6–24%, сахарным диабетом – 14– 40%, с заболеваниями щитовидной железы – до 10%.
Высокая частота тревожных расстройств в общемедицинской практике является основанием для проведения психофармакотерапии этих нарушений. Наиболее широко применяемыми препаратами в терапии пограничных психических расстройств в общемедицинской практике являются транквилизаторы. Однако использование бензодиазепиновых производных может сопровождаться развитием побочных явлений (формирование зависимости, синдром отмены в виде ажитации, вегетативных нарушений, головных болей, судорожный, делириозный синдромы, артериальная гипотензия, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение аппетита, дизурия, сексуальные дисфункции).
Российскими учеными в Научно-исследовательском институте фармакологии РАМН создан новый селективный небензодиазепиновый анксиолитик афобазол, позволяющий устранить характерные для лечения бензодиазепинами побочные явления. Для врачей-интернистов афобазол интересен своим спектром действия, включающим анксиолитическое действие с активирующим компонентом без седативного эффекта, миорелаксации и негативного влияния на показатели памяти и внимания.
По данным авторов, терапия афобазолом позволяет резко сократить период пребывания в соматическом стационаре, а отчетливый противотревожный эффект препарата проявляется на 5–7-й день лечения, достигая максимума к концу 4-й недели. Авторы рекомендуют назначать афобазол пациентам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям, т.е. наиболее проблемным группам больных с внутренними болезнями.
В заключение Е.В.Балукова и соавт. подчеркивают эффективность афобазола, проявляющуюся снижением уровня психических и вегетативных признаков тревоги, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни пациентов, повышает их адаптационные возможности и устойчивость к стрессу. Указанные свойства афобазола делают его препаратом выбора при терапии тревожных расстройств в практике врача-интерниста, способствуют повышению комплаентности и оптимизации терапии.
Работа, выполненная С.В.Тарасовой, А.В.Амелиным, Н.П.Ванчаковой, А.А.Скоромец, Ю.Д.Игнатовым, В.П.Лебедевой, посвящена анализу эффективности применения эсциталопрама, амитриптилина и транскраниальной электростимуляции (ТЭС) при лечении хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ).
По данным авторов, синдром ХЕГБ встречается у 3–5% населения развитых стран и у 40–60% пациентов специализированных центров, занимающихся лечением головной боли, а низкое качество жизни больных с ХЕГБ, прямые и косвенные материальные потери делают это заболевание серьезной медико-социальной проблемой. Часто возникающие приступы головной боли приводят к злоупотреблению анальгетиками и триптанами, к лекарственной зависимости и лекарственной (абузусной) головной боли. Современная тактика лечения этой категории больных предполагает полную отмену препарата, являющегося одним из факторов зависимости, и назначение антидепрессантов, антиконвульсантов или b-блокаторов, однако многочисленные побочные эффекты, развивающиеся при длительном использовании этих препаратов даже в средних терапевтических дозах, ограничивают широкое применение данного лечения ХЕГБ и лекарственной головной боли. Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения боли в настоящее время считают ТЭС. В связи с этим целью проведенного С.В.Тарасовой и соавт. исследования явился сравнительный анализ клинической эффективности ТЭС, антидепрессантов разных групп и их комбинации при лечении больных с синдром ХЕГБ.
В исследование были включены 80 больных (72 женщины и 8 мужчин) 34–60 лет с синдромом ХЕГБ, обусловленным хронической мигренью (ХМ; 44 пациента, 55%) и хронической головной болью напряжения (ХГБН; 36 пациентов, 45%). Абузусный фактор выявлен у 48 (60%) пациентов (у 29 больных с ХМ и у 19 с ХГБН).
Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы, в каждой из которых проводили курсовую терапию длительностью 3 мес. Для лечения пациентов 1-й группы (20 человек) применяли ТЭС (аппарат "ТРАНСАИР-01"), дважды в течение периода наблюдения (всего 60 сеансов ТЭС). Больные 2-й группы (40 человек) получали эсциталопрам (20 больных; однократная суточная доза составила 5 мг у 14 больных и 10 мг – у 6) и амитриптилин (20 больных; суточная доза к концу 1-го месяца терапии составила 50 мг у 9 больных, 75 мг – у 8 больных и 100 мг – у 3больных с титрацией дозы. В 3-й группе (20 пациентов) ТЭС сочеталась с эсциталопрамом (5 мг/сут, 14 пациентов) и амитриптилином (25 мг/сут, 6 пациентов). Первичной конечной точкой оценки эффективности лечения было на 50% и более уменьшение числа дней с головной болью по сравнению с исходным периодом в течение 1 мес. Вторичными точками оценок являлись интенсивность, продолжительность головной боли, частота использования анальгетиков и триптанов, редукция симптоматики по шкалам депрессии и тревоги.
По результатам проведенного исследования ТЭС оказалась эффективной у 11 (64,7%) больных, что позволило отказаться от приема анальгетиков и триптанов 7 (41%) пациентам, у 12 (71%) наблюдалось восстановление утраченной эффективности анальгетиков и сокращение их дозы, а у 6 (35%) – регулярное купирование головной боли во время сеанса.
Выявлены различия в антиноцицептивных эффектах эсциталопрама и амитриптилина. Уменьшение числа дней с головной болью на 50% и более по сравнению с исходным периодом выявлено у 8 (50%) пациентов, принимавших эсциталопрам, и у 8 (72,7%), получавших амитриптилин. Сокращение потребления анальгетиков отмечено у 85% больных, леченных амитриптилином, и у 52% пациентов, получавших эсциталопрам. Выраженность антидепрессивного действия препаратов в исследованных дозах и сроки его наступления были достоверно более высокими у пациентов, получавших эсциталопрам. Противотревожное действие оказалось сопоставимым, развивалось не ранее чем через 14 дней после начала лечения, а его выраженность к концу 1-го месяца терапии была одинаковой. При этом показатели переносимости терапии у пациентов, получавших эсциталопрам (р=0,038, RR=1,53; 95% CI 1,012–2,33; OR=5,18; 95% CI 1,032–32,8), ТЭС (р=0,031, RR=1,54; 95% CI 1,022–2,337; OR=6,18; 95% CI 1,10–34,71) и их комбинацию (р=0,017, RR=0,61; 95% CI 0,41–0,91; OR=0,08; 95% CI 0,008–0,73), были достоверно выше, чем таковые при применении амитриптилина1.
Комбинированное применение ТЭС с небольшими дозами антидепрессантов оказывало более выраженное по сравнению с монотерапией антидепрессантами влияние на выраженность головной боли. Положительные результаты отмечены у 70,5% пациентов этой группы, из которых 8 (66,6%) больных принимали 2,5 мг эсциталопрама в комбинации с ТЭС и 4 (66,6%) – 25 мг амитриптилина в сочетании с ТЭС. Уменьшение потребления анальгетиков и триптанов до 1 дня в неделю и восстановление чувствительности к анальгетикам и триптанам отмечено у 75% больных, получавших ТЭС с эсциталопрамом, и у 80% – с амитриптилином.
При обсуждении результатов авторы исследования подчеркивают важность применения антидепрессантов при терапии хронических болевых синдромов и отнесение их к препаратам выбора. При этом эсциталопрам обладает незначительным чистым антиноцицептивным действием, но успешно потенцирует анальгетическое действие ТЭС. Хорошая переносимость и быстро развивающаяся антидепрессивная активность позволяют авторам рекомендовать эсциталопрам в качестве высокоэффективного адъювантного средства для лечения ХЕГБ и абузусной головной боли.
Н.Н.Шестаковой, Н.П.Ванчаковой и Н.Б.Халезовой обобщены результаты направленного поиска среди антидепрессантов и антиконвульсантов препаратов для управления синдромами болей и зуда у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), длительно получающих хронический гемодиализ (ХГ).
Зуд независимо от этиологии может быть отнесен к психосоматическим феноменам, так как он тесно взаимосвязан с психологическими факторами. Наличие у 1/4 больных, имеющих клинические проявления дерматологических заболеваний, проблем, которые могут быть расценены как аффективные расстройства (преимущественно тревожные и депрессивные), стало основанием для использования в таких наблюдениях психотропных препаратов. Наиболее часто в таких случаях используют противотревожные препараты и антидепрессанты. Во многих исследованиях описано эффективное управление зудом антидепрессантами, назначенными в дополнение к дерматологической терапии.
Важной клинической задачей является поиск методов коррекции зуда у больных с общими заболеваниями, в частности у пациентов с ХПН, длительно получающих ХГ. У этих пациентов на фоне приема больших доз антигистаминных препаратов, ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, бензодиазепинов, местных обезболивающих средств идет формирование двух изнурительных синдромов – боли и зуда. Как правило, эти синдромы у больных ХПН недостаточно корригируются традиционными анальгетическими препаратами и мало изменяются после процедуры гемодиализа.
Известно, что многие больные ХПН имеют психические и психосоматические расстройства; более того, психические расстройства в этих случаях являются фактором риска развития новых осложнений основного заболевания. Выявлена высокая частота невротических расстройств настроения и поведения у больных ХПН, обусловленных депрессией и тревогой.
Антидепрессанты используются в клинической практике противоболевой терапии уже более 10 лет. Согласно современным представлениям физиология возникновения боли и зуда взаимосвязаны, есть даже основания полагать, что зуд представляет собой некий тип боли, который слабо проводится в немиелированных нервных волокнах ноцицептивной системы.
На этом основании делается вывод об оправданности использования психотропных препаратов для комплексной коррекции состояний больных ХПН с учетом индивидуального подхода к выбору препарата.
Еще одной чрезвычайно важной задачей исследования являлось уменьшение количества назначаемых препаратов для коррекции состояния больных ХПН. Одним из решения этой задачи был направленный поиск дополнительных (противозудных и противоболевых) свойств у известных лекарственных средств. Для ее решения авторами было проведено комплексное теоретическое и клиническое исследование антидепрессантов.
Был использован метод анализа структурно-функциональных отношений антидепрессантов как препаратов для управления синдромами боли и зуда у больных ХПН (применены данные теоретического информационного анализа, компьютерный расчет параметров трехмерной структуры препаратов). Для определения противоболевой и противозудной эффективности исследуемых препаратов использовали шкалу оценки депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS), краткую психиатрическую шкалу (BPRS-total), шкалу общего клинического впечатления (GCI), а также методику определения стратегий совладания Е.Heim. Интенсивность хронических скелетно-мышечных болей оценивали по Дармутскому опроснику боли, интенсивность зуда – по шкале Scorad-index. Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов математической статистики.
На основании клинических данных об эффективности ряда антидепрессантов как препаратов для управления синдромами зуда у больных ХПН и анализа трехмерных структур этих препаратов авторами сформулирован критерий отбора эффективных препаратов, обозначаемый как структурный. Оказалось, что эффективность антидепрессанта в отношении управления синдромом зуда проявляется при наличии в его структуре системы взаимоцентрированных ароматических колец, причем плоскости самих ароматических колец должны располагаться под углом 120° друг к другу.
Поскольку рассмотренные авторами препараты принадлежат к разным группам антидепрессантов и имеют разные механизмы основного действия, было высказано предположение о возможной, основанной на конформационном строении противозудной активности психотропных препаратов других классов.
Для проверки данной гипотезы авторы (с использованием того же структурного критерия) провели конформационный анализ структур ряда антиконвульсантов. На основании расчетов были отобраны антиконвульсанты со структурой, удовлетворяющей избранному критерию, – карбамазепин, фенитоин, фосфенитоин, окскарбазепин, эсликарбазепин, противоболевая эффективность которых неоднократно подтверждалась в литературе.
В проведенном клиническом исследовании эффективности карбамазепина у 11 больных ХПН, имеющих синдромы хронической боли и зуда, противозудный эффект (облегчение зуда) развивался на 1-й неделе терапии уже при суточной дозе 100 мг, противоболевой эффект – на 2–3-й неделе при назначении препарата в более высокой дозе – 200 мг. Динамика психического состояния включала снижение эмоционального напряжения, выраженности депрессии и тревоги (хотя и менее выраженное, чем при использовании антидепрессантов), а также раздражительности. При сравнении с миансерином (для мужчин) или тианептином (для женщин) установлено, что карбамазепин не менее эффективен в отношении редукции выраженности боли и зуда у больных ХПН, длительно получающих ХГ. В заключение авторы указывают на то, что разработанный и запатентованный ими метод выявления среди антидепрессантов и антиконвульсантов эффективных препаратов для управления синдромами боли и зуда у больных ХПН может быть распространен на поиск эффективных противозудных препаратов среди других антиконвульсантов.
В следующих двух работах рассматриваются аспекты сотрудничества психиатров с эндокринологами и гинекологами на базах соответствующих стационаров.
В исследовании Н.П.Ванчаковой, Л.М.Краснова, Н.А.Лапиной и О.И.Семеновой обсуждается проблема психических расстройств у пациентов эндокринологического стационара. Как верно отметили авторы, общей тенденцией работы многопрофильных стационаров является сокращение сроков госпитализации за счет повышения интенсивности и эффективности работы и возрастания взаимодействия специалистов разных профилей, что, однако, привносит в клиническую деятельность новый круг проблем для специалистов соматопсихиатрических и психосоматических отделений.
На базе эндокринологического отделения Александровской больницы в 2005 г. представители разных специальностей наблюдали 1296, а в 2006 г. – 1393 больных (из них в 2005 г. психиатром проконсультированы 38, в 2006 г. – 62 пациента), большинство из них – люди зрелого, предстарческого и старческого возраста.
Самой многочисленной группой были пациенты с сахарным диабетом (44%). Второе место по частоте занимали больные с заболеваниями щитовидной железы (9%). В основном пациенты имели полиорганную патологию, которая включала эндокринные заболевания и их осложнения, болезни внутренних органов и коморбидные психические расстройства. В среднем один пациент имел 5–6 диагнозов, которые было необходимо учитывать при подборе терапии.
Среди выявленных у пациентов психических расстройств преобладала патология, обусловленная повреждением или дисфункцией головного мозга, либо являвшаяся следствием телесной болезни и главным образом невротические расстройства, психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Вопреки ожиданиям авторов (возможность максимальной представленности аффективных расстройств) наиболее многочисленную группу составляли больные с пароксизмальными расстройствами, квалифицированными как панические атаки, включающие приливы жара, сердцебиение и чувство страха продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Клиническая картина таких приступов позволяла эндокринологам предположить наличие феохромоцитомы и являлась основанием для госпитализации в эндокринологическое отделение. В эндокринологическом отделении всем больным с подобными жалобами было проведено комплексное обследование с обязательным исследованием катехоламинов в суточной моче и радиоизотопным исследованием с радиоактивным йодом 131I (MIBG). Диагноз "аденома" был установлен в 8 наблюдениях, еще в нескольких имело место изменение в надпочечниках в виде аденоматозной гиперплазии. Оперативные вмешательства даже при отсутствии гормональных нарушений проводились только при наличии признаков продолжающегося роста аденомы. Однако как подчеркивают авторы, адренэктомия не привела к исчезновению панических приступов.
Анализ показателей энцефалограмм у 27 обследованных позволил выявить у всех признаки органического поражения головного мозга (диффузные изменения биоэлектрической активности у 12 пациентов, дисфункция срединных структур у 13, признаки ирритации стволовых структур у 3). Из них у 15 больных имелась эпилептическая активность (в том числе у 9 преимущественно в височных отделах мозга), в основном левосторонней локализации. Всем больным с эпилептической активностью и пароксизмами по типу адреналовых кризов и панических атак были подобраны антиконвульсанты (топирамат, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин). Введение антиконвульсантов положительно повлияло на клиническую картину пароксизмальных расстройств.
По мнению авторов, опыт сотрудничества эндокринологов с психиатрами позволяет утверждать, что именно с помощью этого подхода удается выявлять проблемную группу больных с пароксизмальными состояниями, которые разные специалисты первоначально расценивали как признак профильного заболевания: эндокринологи как признак эндокринного заболевания, а психиатры как признак психического расстройства. Данные проведенного авторами комплексного обследования и результаты комбинированной терапии указывают на то, что частота психических расстройств у эндокринологических больных отчетливо повышена вследствие полиорганной и в том числе эндокринной патологии. В то же время высока вероятность сочетания эндокринного заболевания с самостоятельным психическим расстройством. Следовательно, как справедливо полагают авторы, проведение адекватного лечения требует постоянного активного сотрудничества эндокринологов и психиатров.
В исследовании H.П.Ванчаковой, Н.А.Лапина, Э.В.Комличенко и Т.Н.Кабардинской рассмотрено взаимодействие психиатров и гинекологов в многопрофильном соматическом стационаре.
Современные психобиологические теории указывают на отчетливые связи психологических различий между мужчинами и женщинами, связанные с их нейроэндокринными особенностями. Однако в этом процессе нельзя отрицать и существенное влияние социального контроля, сопряженного с ролью и положением женщины в обществе. Не менее сложные теоретические и практические задачи возникают перед специалистами, оказывающими помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, которые часто сопровождаются эндокринными нарушениями, социальными и психологическими перегрузками и стрессами, отражаются на их репродуктивных характеристиках, гинекологическом здоровье и психическом состоянии. Эти пациентки, как правило, являются объектом взаимодействия большой группы врачей, которое разворачивается на территории как гинекологического, так и соматопсихиатрического и психосоматического отделений. Авторами был проведен анализ такой совместной работы за 2005–2006 гг. в Александровской больнице (многопрофильный соматический стационар).
В исследовании участвовали пациентки, госпитализированные в гинекологические отделения. Основными методами были клинико-статистический и клинико-психопатологический. Проводилось также гинекологическое, эндокринологическое и психиатрическое обследование с верификацией соответствующих диагнозов, а при необходимости – комплексное лечение (гинекологическое и психофармакологическое).
В течение 2005 г. в гинекологические отделения Александровской больницы были госпитализированы 7863, а 2006 г. – 8397 пациенток (средний возраст 31,9±13,4 года), из которых были обследованы и лечились с участием психиатра в 2005 г. 33, а в 2006 г. – 38. Кроме того, уже после выписки из соматических отделений самостоятельно обратились в амбулаторную психосоматическую службу больницы в 2005 г. 60 пациенток с гинекологической патологией, а в 2006 г. – 78, не имевших, по мнению гинекологов и других врачей, оснований для активного вызова врача-психиатра. Среди самостоятельно обратившихся пациенток большую группу составили больные с состояниями после удаления матки (в 2005 г. – 26, в 2006 г. – 39). В другой группе больных, у которых сочетались гинекологические (сальпингоофориты, осложнения, связанные с беременностью, и прерывание беременности по медицинским показаниям) и психические заболевания (зависимость от алкоголя или наркотиков), пациентки получали лечение только в соматопсихиатрическом отделении психосоматического центра после перевода из психиатрических больниц города (в 2005 г. – 25 человек, в 2006 г. – 12 человек).
Анализ причин назначения консультации психиатра показал, что чаще гинекологи обращают внимание на эмоциональную неадекватность пациенток, нетипичность, "странность и вычурность" жалоб, немотивированные аффективные реакции, несоответствие локализации симптомов, интенсивности жалоб и выраженности страдания картине гинекологического заболевания. Кроме того, настороженность врача и желание получить консультацию у психиатра индуцировали пациентки, конфликтующие со средним медицинским персоналом и врачами, требующие многочисленных дополнительных обследований без достаточных на то медицинских оснований. Частой причиной были также обращения других пациенток, подчеркивающих, что конфликтность, раздражительность соседок, чрезмерное внимание к симптомам болезни ("нытье") осложняют их пребывание в клинике.
Независимо от варианта привлечения внимания к психическому состоянию гинекологической больной среди причин обращения за помощью психиатра доминировали симптомы эмоциональных расстройств и нарушения поведения. Среди пациенток, активно направленных гинекологами, доминировали больные с сочетанием гинекологического заболевания и самостоятельной психической патологии.
В структуре гинекологической патологии доминировали воспалительные заболевания, угрожающие аборты и доброкачественные новообразования. Важно отметить, что все пациентки, несмотря на молодой возраст, имели полиорганную патологию. Минимальное число диагнозов у одной больной – 3, а максимальное – 10. Среди конкурирующих заболеваний наиболее часто имели место сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные (сахарный диабет и патология щитовидной железы), энцефалопатии, вирусные гепатиты, гастродуодениты.
По мнению авторов, в условиях стационарного гинекологического отделения наиболее сложной группой пациенток, потребовавшей привлечения психиатров, были больные с сочетанием гинекологических заболеваний и самостоятельных психиатрических расстройств, существовавших до их госпитализации. У этих больных выявлялась полиорганная патология, их сложнее было обслуживать, они отличались нарушением адаптации к условиям отделения, плохим взаимодействием с медицинским персоналом. Значительно реже врачи-гинекологи направляли на консультирование больных, которым предстояли серьезные гинекологические операции по поводу лейомиом матки, новообразований, других гинекологических заболеваний, имеющих высокий риск развития психических расстройств вследствие послеоперационных нейроэндокринных нарушений. Такие пациентки чаще самостоятельно обращались к психиатру после выписки из гинекологических отделений на разных этапах периода реабилитации, однако проведение квалифицированного психиатрического вмешательства на более ранних этапах позволило бы предупредить возникновение психических расстройств. Однако осуществить такое вмешательство оказалось крайне сложно не только из-за высокой интенсификации работы гинекологических отделений и сокращения сроков госпитализации, но и перегруженности психосоматического центра ургентными больными.
М.П.Билецкой проведено исследование по теме "Совладающее поведение в семьях детей с психосоматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и семейная психотерапия". Материал для исследования составили 120 семей (336 человек): 4 выборки по 30 семей детей 1) с дискинезией желчевыводящих путей, 2) с гастродуоденитами, 3) с дискинезией кишечника и 4) семьи детей без патологии (контрольная выборка). В качестве инструмента исследования использовали клинико-биографический (семейный анамнез, семейная социограмма, интервью, метод включенного наблюдения) и клинико-психологический (опросники "Анализ семейной тревоги", "Анализ семейных взаимоотношений" Э.Г.Эйдемиллера–В.В.Юстицкиса, психологическая диагностика индекса жизненного стиля Р.Плутчика, опросник копинг-стратегий школьного возраста, копинг-тест R.Lazarus, шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3) методы.
Автор обнаружила ряд особенностей совладающего поведения в семьях детей с психосоматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Психологические защитные механизмы родителей детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ указывают на закрепление соматической концепции заболевания ребенка (вытеснение, отрицание, регрессия). Для больных детей характерно достоверно частотное использование единичных или диадных копинг-стратегий при отсутствии их комплексов. Основное содержание стратегий совладания включало телесный контакт, отношения привязанности, эмоциональное отреагирование через горе и страдание, а также аффективное отреагирование вербального характера или реакции интрапунитивного типа. Родители детей без патологии использовали разные адаптивные формы совладающего поведения в зависимости от ситуации. Для детей без заболеваний ЖКТ наиболее характерны комплексы копинг-стратегий, что свидетельствовало о более адаптивном совладающем поведении.
В семьях больных детей выявлено достоверное преобладание следующих типов патологизирующего семейного воспитания, определяющих семейную дисфункцию: у матерей потворствующая или доминирующая гиперпротекция, у отцов доминирующая гиперпротекция или "повышенная моральная ответственность". У родителей также достоверно чаще (по сравнению с контрольной группой) встречались фобия утраты, воспитательная неуверенность и предпочтение детских качеств. В семьях детей без патологии ЖКТ преобладали адекватный стиль семейного воспитания и тенденция к "доминирующей гиперпротекции". Важным показателем семейного благополучия являлось отсутствие семейной тревоги.
Предложена краткосрочная "ромбовидная" векторная модель семейной психотерапии, способствующая адаптивному функционированию семейной системы в момент обострения заболевания и позволяющая использовать саногенный эффект семьи для выздоровления ребенка. На I этапе проводилась работа с семьей как с системой, на II для снижения напряженности взаимосвязей и реконструкции границ подсистем – по направлениям-векторам с родительской и детской подсистемами отдельно. На III и IV этапах психотерапия проводилась с семьей как системой в целом. Содержание III этапа – реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания; этап IV – поддерживающий, итоговый, на котором происходит отсоединение от семьи.
Модель краткосрочной "ромбовидной" векторной семейной психотерапии в программе комплексного лечения детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ основывается на принципах системной семейной психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения и может быть реализована в рамках амбулаторного лечения на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных отделений. Цель реализации модели – обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент обострения заболевания, выявление и использование саногенного эффекта семьи для выздоровления ребенка. Эффективность модели оценивали с помощью опросника "Анализ семейной тревоги" и катамнестического исследования. Получены достоверные результаты, свидетельствующие об эффективности модели: снижение уровня общей семейной тревоги после лечения, снижение частоты и степени выраженности конфликтов в семье, преобладание конструктивных решений проблем, развитие стойкой ремиссии заболевания или уменьшение выраженности болевого синдрома.
И.А.Васильевой выполнено исследование "Копинг-стратегии больных при лечении хроническим гемодиализом: сравнение двух способов оценки". В исследовании участвовали 347 пациентов с хронической болезнью почек, находившихся на длительном лечении гемодиализом (ХГ). Копинг-стратегии оценивались с помощью опросника "Способы копинга" (S.Folkman, R.Lazarus), позволяющего оценивать частоту применения 8 копинг-стратегий: конфронтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство–избегание, планирование решения проблемы, положительную переоценку. В качестве альтернативного метода оценки результатов использовали опросник Е.Heim, характеризующий копинг-стратегии более дифференцированно и включающий 26 вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Копинг-механизмы также разделены на конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные в зависимости от степени адаптивности.
Исследование продемонстрировало высокую степень совпадения результатов при сравнительном анализе частоты копинг-стратегий по методикам S.Folkman, R.Lazarus и Е.Heim. Обнаружено сходство наиболее и наименее частотных копинг-стратегий у больных, получавших гемодиализ, и у здоровых испытуемых: в обеих группах преимущественно используются копинг-стратегии "самоконтроль" (S.Folkman, R.Lazarus), "сохранение самообладания" (E.Heim) и "планирование решения проблемы", наименее часто – копинг "бегство–избегание". Несмотря на сходство результатов, сравнительный анализ позволил выявить достоверные различия в структуре репертуара копинг-механизмов у здоровых испытуемых и больных, находившихся на длительном лечении ХГ. Оказалось, что больные, получавшие ХГ реже, чем здоровые испытуемые, применяют способы конфронтативного копинга, но чаще используют "дистанцирование" (S.Folkman, R.Lazarus), "активное избегание" (Е.Heim) – нежелание видеть негативные стороны ситуации и/или игнорирование. У больных также отмечается сниженный показатель стратегии "положительная переоценка", что свидетельствует о недостаточной способности находить позитивные моменты в сложной ситуации.
Основываясь на выводе о том, что формирование и закрепление эффективных приемов разрешения сложных ситуаций являются актуальными задачами психокоррекционной работы и обучающих циклов для больных, получающих ХГ, вытекающий из результатов исследования, автор обосновывает необходимость коррекции неэффективных способов совладания с трудностями.
С.А.Лытаев, В.Б.Дутов, А.В.Трапезников, А.А.Белко, О.В.Тимкина, Д.В.Назаров провели исследование "Нейрокогнитивные характеристики посттравматических стрессовых расстройств" на модели раненых с боевыми повреждениями нижних конечностей. Задачей исследования являлся выбор оптимальных методов изучения психологических и сенсорных параметров и оценка возможности их использования для прогноза и реабилитации при расстройствах психических и двигательных функций.
В качестве репрезентативных методов авторы избрали проективные методики – тест рисуночной ассоциации Розенцвейга, тест руки, 8-цветовой тест Люшера, а также и бланковые тесты – "самочувствие–активность–настроение" (САН) и методика Спилбергера. Состояние соматосенсорных систем, поврежденных в результате ранения, оценивали у 43 комбатантов по данным картирования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП регистрировали в 19 монополярных отведениях с помощью компьютерного нейрокартографа "brain surveyor". Электрическими сигналами стимулировали проекции исследуемых нервов – седалищного, малоберцового и болышеберцового.
Результаты экспериментально-психологического исследования (30–40-е сутки лечения) позволили обнаружить у перенесших боевой стресс больных преобладание негативно окрашенного аффективного фона: высокую частоту реакций, выражающих агрессию, порицание, упреки, негодование, враждебность, в то же время отмечено повышение частоты реакций самообвинения, сопровождающихся достоверным снижением субъективной оценки настроения. Авторы полагают, что такая динамика реагирования свидетельствует о развитии негативных тенденций в психическом состоянии, повышении вероятности проявления открытого агрессивного поведения, снижении приспособительных реакций к социальному окружению, рост уровня ипохондрической фиксации и эмоционального напряжения, повышении потребности в помощи и поддержке со стороны других лиц, усилении чувства обиды. Выявлено также достоверное увеличение уровня реактивной тревожности, сопровождающееся повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Авторы сообщают о том, что проведенный анализ позволил определить механизмы влияния поврежденных трактов соматосенсорной системы на психическую активность. В зависимости от степени гипоксии или травматической компрессии периферических нервов соматосенсорные вызванные потенциалы отсутствуют либо формируются в головном мозге селективно. Селективное формирование паттерна соматосенсорных вызванных потенциалов в коре больших полушарий зависит от восстановления двигательных и сенсорных функций после гипоксии или травматической компрессии нерва. Результаты исследования позволяют авторам говорить о когнитивных и нейрофизиологических маркерах посттравматических стрессовых расстройств. По их мнению, выделение и исследование таких маркеров может быть использовано для прогнозирования результатов лечения. Благоприятны для прогноза топокарты, где вызванные потенциалы формируются более чем в 60% отведений, в тех случаях, когда более 50% точек регистрации не дают ответа, восстановление функций практически невозможно.
Т.Д.Демиденко, Н.Г.Ермакова рассматривают данные, полученные в исследовании "Психотерапия при реабилитации больных в резидуальном периоде инсульта", основанные на обследовании 184 больных (103 мужчины, 81 женщина, возраст 43–70 лет) с последствиями ишемического инсульта. Давность перенесенного инсульта составила от 1 года до 3 лет. Пациенты получали реабилитационную терапию в условиях стационарного центра реабилитации городской больницы №40 Курортного района Санкт-Петербурга. Комплексное восстановительное лечение включало медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию, занятия с логопедом. Этот этап лечения был повторным и проходил через 1–1,5 года после первого стационарного курса реабилитационной терапии.
Психическое состояние оценивали с помощью клинического и катамнестического методов. Выделены 3 группы больных, состояние которых варьировало по степени тяжести. Первую группу составили 95 человек (54 женщины, 41 мужчина). В эту группу были включены больные с положительной динамикой: улучшением двигательных, речевых, когнитивных функций, навыков самообслуживания и активной позицией по отношению к болезни и лечению. Во 2-ю группу вошли 62 больных (19 женщин, 43 мужчины) со стабильным состоянием, без признаков как улучшения, так и ухудшения. Третья группа была сформирована из 27 больных (8 женщин, 19 мужчин), состояние которых характеризовалось негативной динамикой и снижением уровня результатов, достигнутых во время первой госпитализации.
С больными всех групп в процессе реабилитации в стационаре проводилась дифференцированная психотерапия. При этом методики лечения, направленного на исследование и коррекцию иррациональных установок, препятствующих активному включению в лечебный процесс и продолжению непрерывных восстановительных мероприятий в домашних условиях, дифференцировались в зависимости от тяжести состояния. Целью психотерапевтического воздействия во всех группах являлось формирование активной позиции по отношению к лечению. В 1-й группе проводилась поддерживающая групповая психотерапия с использованием методов гуманистической психотерапии по К.Рождерсу и когнитивно-поведенческой психотерапии по А.Беку и А.Эллису, также аутогенная тренировка по Шульцу; музыкотерапия; видеотерапия; развивались позитивные установки на укрепление активной лечебной и жизненной перспективы. Во 2-й группе больных в качестве основного метода воздействия применяли индивидуальную психотерапию, ориентированную на выявление и коррекцию иррациональных установок, формирование позитивных установок на продолжение реабилитационных мероприятий в домашних условиях, повышение мотивации к активному участию в лечении и жизни. Проводилась также дополнительная групповая и семейная психотерапия (с привлечением родственников больных), направленная на закрепление эффекта индивидуальной работы. В 3-й группе больных использовалась индивидуальная психотерапия с целью повышения активной позиции больного по отношению к лечению, преодоления неадекватных установок (негативизм, самообесценивание, завышенные эталоны излечения). В этой группе нередко выявлялись иррациональные установки у членов семьи по отношению к больному и перспективам его излечения; соответственно, в этих случаях в процесс вовлекались элементы семейной психотерапии.
В ходе анализа результатов обнаружено, что больные с активной позицией по отношению к лечению и болезни, продолжавшие в домашних условиях восстановительное лечение, достигали большей двигательной активности и успехов в самообслуживании, у этих пациентов существеннее снижался риск повторного инсульта. Авторы делают вывод, что психотерапия в процессе стационарной реабилитации больных в резидуальном периоде инсульта является эффективным средством улучшения прогноза реабилитации и повышения продолжительности и качества жизни и должна быть включена в перечень реабилитационных мероприятий
Список исп. литературыСкрыть список