Клинический разбор в общей медицине №03 2020

Postmenopausal women – comorbid patients

Tatyana Yu. Pestrikova1, Elena A. Yurasova1, Olga G. Sherbakova2, Marina А. Shveeva1
1 Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia;
2 Far East Center for Innovative Diagnostics and Endoscopic Surgery (Max-Clinic), Khabarovsk, Russia typ50@rambler.ru

Abstract
Relevance. As the prevention and treatment of diseases improves, the average life expectancy of the population increases. For many of our contemporaries, a third of their lives are postmenopausal. Menopause-related health problems are increasingly common and require the attention of healthcare professionals.
Aim. To raise awareness of gynecologists, urologists and other specialists about the medico-social significance of the problems of women in the menopausal period based on the analysis of literature sources and analysis of clinical cases.
Materials and methods. To write this review, a search was carried out for domestic and foreign publications in Russian and international search systems (PubMed, eLibrary, etc.) over the past 20 years. The review included articles from the peer-reviewed literature. An analysis of 2 clinical cases with comorbid pathology in menopausal patients is presented.
Results. The review presents data on age-related physiological changes and quality of life in menopausal women. The analysis of 2 clinical cases of the appointment of menopausal hormone therapy in patients with comorbid diseases was carried out.
Conclusions. The importance of awareness of outpatient doctors in the diagnosis and management tactics of patients with comorbid diseases in menopause is emphasized.
Key words: menopause, comorbid diseases, menopausal hormone therapy.
For citation: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Sherbakova O.G., Shveeva M.A. Postmenopausal women – comorbid patients. Clinical review for general practice. 2020; 3: 30–38. DOI: 10.47407/kr2020.1.3.00021

По мере совершенствования профилактики и лечения заболеваний увеличивается средняя продолжительность жизни населения. У многих наших современниц треть жизни приходится на пост-менопаузу. Связанные с менопаузой проблемы со здоровьем встречаются все чаще и требуют внимания со стороны медицинских работников. Несовершенная адаптация организма к физиологическому выключению функции яичников в климактерическом периоде у 35–80% женщин приводит к развитию нервно-психических, сосудистых, метаболических и эндокринных расстройств [1]. 
Общемировая тенденция старения, повышение доли старших возрастов в населении является актуальной для современной России как одна из задач совершенствования качества жизни населения. 

Статистика современной демографической ситуации

По международным критериям население считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7% населения [2]. На начало 2020 г. эта доля в населении России составляла 15,5%, увеличившись за год на 0,5% (15% на начало 2019 г.). В женском населении она составила 19,2%, в мужском – 11,1%. С повышением возраста превышение числа женщин над числом мужчин быстро увеличивается. В целом в населении России в возрасте 65 лет и старше женщины составляют более 2/3 (67,7%), 
а число женщин 85 лет и старше уже в 3,2 раза больше числа их сверстников-мужчин (76,4%) [3].
С возрастом соотношение полов (мужчины/женщины), как правило, изменяется из-за более высокой смертности мужчин, но в России это происходит быстрее и превышение числа женщин над числом мужчин отмечается уже в средних возрастах (в 2020 г. – начиная с 34 лет), что связано с высоким уровнем преждевременной смертности мужчин. Отметим, что в населении Европейского союза «женский перевес» отмечается в более поздних возрастах, по данным на начало 2019 г., начиная с возраста 50 лет [2, 3].
Пик профессиональной карьеры для многих женщин приходится на 45–55 лет. Многие современные женщины продолжают работать после 50, 60 и даже 70 лет, некоторые возвращаются на работу, когда семейные обязательства позволяют им это сделать, потому что не хотят сидеть дома [4]. 

Возрастные физиологические изменения и качество жизни женщины

В возрасте 50–52 лет в организме женщины происходит снижение уровня половых гормонов, что оказывает влияние на работоспособность и повседневную активность [5].
Данные изменения связаны с критическим периодом в жизни женщины, которым является климактерий, переходный период от репродукции к старости, период, когда гормональное равновесие в организме может быть нарушено. Это время, когда снижается уровень половых гормонов, тормозятся репродуктивные функции, прекращается менструальный цикл. Нередко общее состояние в этом периоде страдает, возможны приливы, кровотечения и дискомфорт. Кроме того, для климактерического периода типичны различные, в том числе и психологические перестройки (отрицательные эмоции, депрессия, стресс). Физиологические изменения в организме женщины приводят к наступлению менопаузы (менопауза – последняя менструация в жизни женщины). У большинства женщин на этом фоне имеются достаточно серьезные и выраженные нарушения функционирования систем организма. Наблюдаются вазомоторные, сердечно-сосудистые, мочевыделительные и костно-мышечные изменения, изменения жировой ткани, кожи и волос [1, 6]. «Визитной карточкой» данного периода является наличие приливов. Хотя приливы сами по себе также могут привести к развитию более серьезной сердечно-сосудистой патологии, но и при их видимом отсутствии в организме происходят достаточно серьезные изменения. Формируется, так называемый, менопаузальный метаболический синдром. Комплекс патологических симптомов, возникающих у женщин в пери- или ранней постменопаузе (13,7–41,5%), включает [1, 8]:
• артериальную гипертензию;
• дислипопротеинемию; 
• инсулинорезистентность; 
• быструю прибавку массы тела (в течение 6–12 мес);
• абдоминальное отложение жира, увеличение окружности талии. 
Помимо указанных проблем, к наиболее частым осложнениям постменопаузы относится бактериурия, которая наблюдается у 15–20% женщин в возрасте до 65 лет и 20–50% – в более старшем возрасте. В этой связи более 25% женщин нуждаются в получении адекватной медицинской помощи [9–11]. Приобретение множественной устойчивости условно-патогенных бактерий к антибиотикам диктует необходимость применения профилактических мероприятий с целью предупреждения инфекционных заболеваний мочевого тракта женщин в постменопаузе [11, 12]. 
Данные изменения отрицательно влияют на качество жизни женщины.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения: «качество жизни, связанное со здоровьем, – это восприятие индивидуумом его положения в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [13].

Менопаузальная гормональная терапия как рациональный выбор тактики

Большинство хронических заболеваний, оказывающих негативное влияние на качество и продолжительность жизни, начинают проявляться у женщин после 60 лет, хотя субклинические признаки нередко начинают развиваться гораздо раньше. Поэтому менопауза – критический момент для начала различных профилактических мероприятий, направленных на улучшение качества и продление здорового долголетия, снижение частоты и тяжести соматической патологии. Гинеколог должен помнить о том, что «окно возможностей» менопаузальной гормональной терапии (МГТ) составляет примерно 10 лет постменопаузы. Эксперты International Menopause Society (IMS) рассматривают эту терапию как часть глобальной стратегии, направленной на сохранение качества жизни и здоровья современных женщин [14–16]. 
Учитывая междисциплинарную значимость особенности ведения пациенток в постменопаузе, целесообразность повышения знаний практикующих акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики и т.д. с особенностями назначения МГТ у пациенток с коморбидными состояниями, наше наблюдение представляет определенный интерес.

Описание клинических случаев

Пациентка Г., 52 лет, и пациентка Щ., 53 лет, обратились с жалобами на приливы жара, в том числе в ночное время суток, повышенную потливость.
При детализации жалоб выяснилось, что их обеих беспокоят приливы жара (до 8–10 раз в сутки), которые сопровождаются усилением сердцебиения, снижением концентрации внимания. Ночные приливы нарушают сон. Пациенткам приходится ночью вставать и менять ночную рубашку. Приливы жара появились в 48 лет (у пациентки Г.) и в 49 лет (у пациентки Щ.). Обе принимали негормональные препараты растительного происхождения, а при наличии раздражительности, плохом сне применяли седативные средства, анксиолитики. К настоящему времени приливы стали возникать реже, но более интенсивно. 
У обеих пациенток менструации начались с 12 лет, установились в течение года. Последняя менструация у пациентки Г. была в 50 лет, у пациентки Щ. – в 51 год.
Как одна, так и другая пациентка отмечали, что в течение 2–2,5 последних лет испытывают трудности в половой жизни, отсутствует либидо. На фоне сухости слизистых влагалища, отмечают наличие болезненного coitus. После coitus возникает зуд, чувство жжения во влагалище, рецидивирующие выделения из половых путей. Пациентки неоднократно проходили обследование – сдавали анализы на микроскопию мазка. Также неоднократно получали антибактериальную терапию. Изредка, примерно 3–4 раза в месяц их беспокоят приступы учащенного мочеиспускания в ночное время без признаков цистита.
Данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза пациенток представлены в табл. 1.
При общем осмотре у обеих пациенток: кожные покровы бледно-розового цвета, язык не обложен. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы симметричны, не имеют патологических образований при пальпации. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез представлены в табл. 1. Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Расширенных подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Отеков нет. 
Измерение артериального давления (АД) проводилось на обеих руках обеим пациенткам (см. табл. 1). В связи с наличием у них исходной артериальной гипертензии, обе пациентки получали антигипертензивные препараты.


При гинекологическом осмотре пациенток выявлено, что наружные половые органы развиты правильно, видимые слизистые тонкие, атрофичные. Опущение передней стенки влагалища (у пациентки Щ.). В области преддверия влагалища у обеих женщин отмечено наличие микротрещин. Шейка матки в зеркалах была цилиндрической формы, чистая. Яичники не пальпировались, в области параметрия инфильтратов не выявлено. Матка (у пациентки Г.) увеличена до 5–6 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная; у пациентки Щ. – до 6–7 нед беременности, подвижная, безболезненная. Выделения скудные.
Определение менопаузального индекса (МИ) Куппермана показало, что у пациентки Г. данный показатель соответствовал 44 баллам, а у пациентки Щ. – 40 баллам.
По данным УЗИ органов малого таза, у пациентки Г. имеются признаки миомы матки, аденомиоза, толщина М-эхо эндометрия – 4 мм. У пациентки Щ. также, по данным УЗИ, были признаки миомы матки и аденомиоза, толщина М-эхо – 3 мм.
Результаты лабораторного исследования общего анализа крови и биохимического профиля крови пациенток (в процессе наблюдения) представлены в табл. 2.
У обеих женщин выявлено наличие метаболического синдрома на основании определения индекса массы тела (ИМТ), измерения окружности живота, АД (см. табл. 1), параметров биохимического профиля крови (см. табл. 2).


Для полной верификации диагноза и выработки рациональной тактики ведения пациенток изучены отдельные параметры гемостаза (табл. 3). 
Как следует из данных табл. 3, изменений в системе гемостаза у наблюдаемых нами пациенток не было. Тем не менее, учитывая наличие у женщин ряда отягощающих факторов, включая метаболический синдром, нами была изучена характеристика маркеров тромбофилий и генетики метаболизма фолатного цикла (табл. 4). 
Как следует из данных табл. 4, у пациентки Г. выявлено наличие нескольких маркеров тромбофилий по гомозиготному варианту (FGB, ITGα2, PAI1) и по гетерозиготному варианту 
В генетике метаболизма фолатного цикла гомозиготное состояние отмечено для метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и гетерозиготное – для В12-зависимая метионин-синтазы (MTR) и метионин-синтаза-редуктазы (MTRR). Следовательно, у пациентки Г. имело место сочетание пяти маркеров тромбофилий и трех маркеров генетики фолатного цикла. 
Аналогичные результаты у пациентки Щ. показали, что у нее маркеры тромбофилий по гомозиготному варианту отсутствовали. По гетерозиготному варианту выявлены маркеры F13, FGB, PAI1. В генетике метаболизма фолатного цикла гетерозиготный вариант был выявлен для MTRR. Следовательно, у пациентки Щ. имело место сочетание трех маркеров тромбофилий и одного маркера генетики фолатного цикла (см. табл. 4). 
Таким образом, проведенное клинико-лабораторное и диагностическое обследование (см. табл. 1–4) позволило верифицировать у пациенток клинический диагноз (табл. 5).
Как следует из данных табл. 5, по основному клиническому диагнозу и сопутствующей гинекологической патологии различий между пациентками не было. Некоторые различия имели место только по сопутствующей соматической патологии. 




В соответствие с верифицированным диагнозом, лечебная тактика для обеих пациенток была выбрана идентичной, направленной на устранение жалоб (приливы жара, плохой сон, сухость слизистых влагалища т.д.) и повышение социальной адаптации. С этой целью обеим пациенткам была назначена МГТ в непрерывном режиме: 17β-эстрадиол (0,75 мг) трансдермально + микронизированный прогестерон (100 мг). Для профилактики тромботических осложнений пациентки (после консультации с гематологом) принимали ривароксабан (микронизированный) 10 мг в день в непрерывном режиме. Для снижения АД пациенткам по рекомендации терапевта назначены бисопролол 5 мг × 1 раз в день + индапамид 2,5 мг × 1 раз в день. 
С целью профилактики дефицита в организме фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 пациенткам назначен комплексный препарат, содержащий витамины группы В, внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вне зависимости от приема пищи (курс лечения 20–30 дней). Кроме этого, с пациентками проведена беседа о целесообразности использования рационального питания.
Оценка общего самочувствия пациенток осуществлялась с помощью параметров МИ на фоне проводимой терапии. Полученный результат свидетельствовал о том, что у обеих пациенток была отмечена стойкая тенденция к его снижению: через 6 мес – 23–25 баллов; через 12 мес – 10–11 баллов; через 18 мес – 8–10 баллов. Отмечено снижение массы тела у обеих пациенток на 2–3 кг.
Мониторирование биохимических параметров крови (см. табл. 2) на протяжении 18 мес свидетельствовало о нормализации показателей липидного спектра. Отклонения показателей системы гемостаза (см. табл. 3) от референсных значений в процессе наблюдения выявлено не было.

Обсуждение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти и нетрудоспособности лиц обоего пола во всем мире. Многие женщины посещают гинеколога по поводу менопаузальных симптомов в переходный период и ранней постменопаузе. Данный факт значительно повышает роль гинеколога в оценке общеизвестных факторов риска ССЗ (артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет и др.), что позволяет разработать план ведения данной женщины на долгую перспективу и назначить адекватную терапию в случае необходимости [17]. Очень важно показать пациентке, опираясь на последние данные UK Biobank study, что даже малое, но продолжительное снижение уровня ХС и АД значительно уменьшает сердечно-сосудистый риск, и дать ей необходимые рекомендации по изменению питания [18].
Благоприятная роль МГТ в отношении снижения риска развития ССЗ продемонстрирована во многих исследованиях при своевременном назначении у женщин, не имеющих противопоказаний [19–24]. Это позволило экспертам Международного общества по менопаузе в своих рекомендациях [25] обосновать следующие ключевые положения (уровень доказательности А): «У женщин в возрасте <60 лет с недавно наступившей менопаузой и отсутствием данных за ССЗ начало монотерапии эстрогенами снижает смертность от ишемической болезни сердца и общую смертность. Данные по применению непрерывного комбинированного эстроген-прогестагенного режима (конъюгированные эквинные эстрогены + медроксипрогестерона ацетат) менее надежны (прим. эта комбинация применялась в Women's Health Initiative), но другие режимы комбинированной терапии, по-видимому, оказывают кардиопротективное действие, как было показано в датском и финском исследованиях» [19, 22].
Представленная нами демонстрация клинических случаев наглядно показывает эффективность МГТ в нормализации не только клинической симптоматики, волновавшей пациенток, но и в нормализации показателей липидного спектра крови.
В последнее время тромбофилические состояния привлекают все большее число специалистов. В начале этого века данная тема была очень актуальна для гинекологов, с точки зрения оказания помощи пациенткам репродуктивного возраста при подготовке к беременности и непосредственно при ее вынашивании, а также в послеродовом периоде. Несколько позже гинекологов стал интересовать вопрос помощи пациенткам в профилактике климактерических осложнений, улучшении их дальнейшего качества жизни, возможности назначения данной когорте пациентов МГТ как изолированной, так и совместно с препаратами, препятствующих развитию гиперкоагуляционного синдрома 
[26–28]. 
Таким образом, стало актуальным рассмотрение вопроса использования препаратов МГТ на длительной основе с минимальными возможными воздействиями на желудочно-кишечный тракт, в том числе на первичный метаболизм в печени, с сохранением всех положительных свойств данных препаратов. В связи с этим достаточно интересен случай применения в данной когорте пациентов именно трансдермальных форм эстрогенов, а также препаратов микронизированного прогестерона совместно с таблетированным антикоагулянтом прямого действия, что наглядно представлено нами в клинических случаях.
Концепция «терапевтического окна» возможностей МГТ, свидетельствует о том, что начинать МГТ целесообразно в возрасте моложе 60 лет при длительности постменопаузы не более 10 лет [29].
Вазомоторная нестабильность в переходный период, проявляющаяся в виде умеренных/тяжелых приливов и/или ночного гипергидроза, может служить предиктором будущих ССЗ [30], нарушений углеводного [31] и жирового обмена [32]. 
Все сказанное свидетельствует о необходимости усиления первичной профилактики кардиометаболических нарушений у женщин в переходный период за счет коррекции модифицируемых факторов риска.
Таким образом, женщины в постменопаузе являются коморбидными пациентками по сочетанию климактерического синдрома и ряда патологических состояний, к наиболее важным из которых относятся ССЗ, ишемическая болезнь сердца, ожирение и т.д., непосредственно влияющих на качество жизни и показатели смертности. 
Следовательно, междисциплинарный подход и знание специалистами особенностей течения переходного периода (периода от репродукции к старости) в жизни женщин позволит своевременно и адекватно проводить лечебные мероприятия, повышающие качество жизни.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Пестрикова Татьяна Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru
Tatyana Yu. Pestrikova – D. Sci. (Med.), Prof., Far Eastern State Medical University. E-mail: typ50@rambler.ru

Юрасова Елена Анатольевна – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДВГМУ. Е-mail: urasovaea@yandex.ru
Elena A. Yurasova – D. Sci. (Med.), Prof., Far Eastern State Medical University. E-mail: urasovaea@yandex.ru 

Щербакова Ольга Геннадьевна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, Дальневосточный центр инновационной диагностики и эндоскопической хирургии (Макс-Клиник).
E-mail: krasnikova_olga@mail.ru
Olga G. Sherbakova – Сand. Sci. (Med.), Far East Center for Innovative Diagnostics and Endoscopic Surgery (Max-Clinic). E-mail: krasnikova_olga@mail.ru

Швеева Марина Андреевна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: mshveeva@yandex.ru
Marina А. Shveeva – Graduate Student, Far Eastern State Medical University. E-mail: mshveeva@yandex.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 30.11.2020
Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.12.2020