Клинический разбор в общей медицине №03 2020
Первый успешный опыт эндоскопического лечения дивертикула Ценкера в Казахстане
Номера страниц в выпуске:45-48
Аннотация
Дивертикул Ценкера развивается преимущественно в пожилом возрасте и в целом является довольно редким заболеванием, встречаемость его составляет 1,5–5% от всех дивертикулов пищевода. В 2–3 раза чаще болеют мужчины, чем женщины. В настоящее время на территории Казахстана в лечении дивертикула Ценкера преимущественно используют хирургический метод, но с развитием эндоскопии в практику внедряется минимально инвазивный способ – эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Трансоральное лечение преследует цель создания общей полости между пищеводом и дивертикулом для предотвращения скопления пищи в дивертикуле. Передняя стенка между двумя этими структурами состоит из стенки дивертикула, m. сricopharyngeus и стенки пищевода, пересечение этой перегородки автоматически обеспечивает ее миотомию. И открытое хирургическое, и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94–100% больных. В нашей статье мы представляем первый успешный случай в Казахстане эндоскопического лечения дивертикула Ценкера методом туннельной диссекции в подслизистом слое.
Ключевые слова: дивертикул Ценкера, эндоскопическое лечение, септикотомия, туннельная диссекция, дивертикулоэзофагостомия.
Для цитирования: Батырбеков К.У., Зеленый А.Г., Галиакбарова А.А. Первый успешный опыт эндоскопического лечения дивертикула Ценкера в Казахстане. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 3: 45–48. DOI: 10.47407/kr2020.1.3.00023
Дивертикул Ценкера развивается преимущественно в пожилом возрасте и в целом является довольно редким заболеванием, встречаемость его составляет 1,5–5% от всех дивертикулов пищевода. В 2–3 раза чаще болеют мужчины, чем женщины. В настоящее время на территории Казахстана в лечении дивертикула Ценкера преимущественно используют хирургический метод, но с развитием эндоскопии в практику внедряется минимально инвазивный способ – эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Трансоральное лечение преследует цель создания общей полости между пищеводом и дивертикулом для предотвращения скопления пищи в дивертикуле. Передняя стенка между двумя этими структурами состоит из стенки дивертикула, m. сricopharyngeus и стенки пищевода, пересечение этой перегородки автоматически обеспечивает ее миотомию. И открытое хирургическое, и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94–100% больных. В нашей статье мы представляем первый успешный случай в Казахстане эндоскопического лечения дивертикула Ценкера методом туннельной диссекции в подслизистом слое.
Ключевые слова: дивертикул Ценкера, эндоскопическое лечение, септикотомия, туннельная диссекция, дивертикулоэзофагостомия.
Для цитирования: Батырбеков К.У., Зеленый А.Г., Галиакбарова А.А. Первый успешный опыт эндоскопического лечения дивертикула Ценкера в Казахстане. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 3: 45–48. DOI: 10.47407/kr2020.1.3.00023
First successful experience of the Zenker's diverticulum endoscopic therapy in Kazakhstan
Kanat Batyrbekov1, Alexey Zelenyy2, Ainur Galiakbarova11 National Research Oncology Center, Nur-Sultan, Kazakhstan;
2 Multi-profile medical center, Nur-Sultan, Kazakhstan dr.kanat77@gmail.com
Abstract
Zenker's diverticulum tends to occur in the elderly and is generally a relatively rare disorder; the prevalence of Zenker's diverticulum is 1.5–5% of all esophageal diverticula. Men are affected 2-3 times more frequently than women. To date, Zenker's diverticulum is treated mostly by surgery in Kazakhstan, however, with the development of endoscopy the minimally invasive method, endoscopic diverticuloesophagostomy, is being implemented. The transoral treatment is aimed at creating the common cavity between the esophagus and the diverticulum in order to prevent food accumulation in the diverticulum. The anterior wall between these two structures consists of the diverticular wall, m. сricopharyngeus and esophagus wall, the septum transsection automatically ensures myotomy. Both open surgery and endoscopic transoral treatment of Zenker's diverticulum result in reduced symptoms in 94–100% of patients. The paper reports the first successful experience of the Zenker's diverticulum treatment by endoscopic submucosal tunnel dissection in Kazakhstan.
Key words: Zenker's diverticulum, endoscopic therapy, septicotomy, tunnel dissection, diverticuloesophagostomy.
For citation: Batyrbekov K., Zelenyy A., Galiakbarova A. First successful experience of the Zenker's diverticulum endoscopic therapy in Kazakhstan. Clinical review for general practice. 2020; 3: 45–48. DOI: 10.47407/kr2020.1.3.00023
Введение
Дивертикул Ценкера стали диагностировать со второй половины XVIII в. Первое сообщение об обнаружении дивертикула Ценкера принадлежит Ludlow из Бристоля, который в своем письме Hunter’y, датированном 1764 г., сообщает, что при вскрытии он столкнулся с «противоестественным карманом». Лечение дивертикулов пищевода всегда было актуальной проблемой хирургии, но в настоящее время появились эндоскопические методы лечения, которые становятся единственной альтернативой хирургическому лечению [1].Клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты, небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны [2].
Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией, загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, ЭКГ-изменения, также дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого.
Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.
Большие дивертикулы могут обнаруживаться при обычном осмотре и пальпации как выпячивание на боковой стороне шеи. Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка с барием – основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений [3]. Эзофагогастроскопию применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула, особенно при локализации в шейном отделе пищевода.
Клинический случай
Пациент С., 58 лет, направлен в клинику на оперативное лечение с жалобами на чувство инородного тела в пищеводе, дисфагию, першение в горле в течение 2 лет, ночную саливацию, нарушение речи из-за гиперсаливации, похудение. В региональной клинике на амбулаторном этапе диагностирован дивертикул Ценкера на эзофагогастродуоденоскопии и рентгеноскопии (рис. 1). Пациент после дополнительного обследования госпитализирован в нашу клинику для эндоскопического лечения, запланирована эндоскопическая септикотомия методом туннельной диссекции в подслизистом слое. В настоящее время существует несколько видов эндоскопической дивертикулотомии, мы использовали туннельную методику, которая зарекомендовала себя самой успешной в плане отсутствия рецидивов [4].Перед началом операции пациент заинтубирован с помощью бронхоскопа. Во время интраоперационной видеоэзофагогастродуоденоскопии на расстоянии 18 см от передних резцов слева имеется устье дивертикула овальной формы до 2,5–3,0 см, глубина 2,5 см, в просвете дивертикула остатки пищевых масс, слизистая очагово гиперемирована, эрозирована, легко ранима (рис. 2–3). Устье пищевода располагается справа от перегородки. Проведен инициирующий разрез по середине перегородки, далее по обе стороны создан туннель. Со стороны пищевода туннель углублен ниже дна дивертикула, а со стороны просвета дивертикула туннель сформирован до дна дивертикула. Затем проведено рассечение крикофарингеальной мышцы и циркулярной мышцы пищевода на 1 см ниже дна дивертикула, также рассечена слизистая по левой стороне от перегородки до дна дивертикула. Разрез слизистой ушит клипсами. В просвет пищевода трансназально установлен назогастральный зонд. Время операции составило 120 мин.
Этапы операции представлены на рис. 4–11.
На следующий день проведена контрольная рентгеноскопия пищевода водорастворимым контрастом. На рентгеноскопии задержки контраста нет, пассаж не страдает, затеков контраста нет (рис. 12). Пациент не предъявляет жалоб, общее состояние не страдает, разрешено пить воду. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту проводилась антибиотикотерапия в профилактических целях. На 3-и сутки после операции пациенту разрешили прием твердой пищи, на 4-е сутки после операции он был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр пациента запланирован через 6 мес после операции.
Вывод
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера методом туннельной диссекции в подслизистом слое является малоинвазивной методикой и успешной альтернативой хирургического лечения. Плюсами эндоскопического лечения является отсутствие открытого доступа и послеоперационной раны кожных покровов, ранняя реабилитация и улучшение качества жизни пациента уже в 1-е сутки, а также отсутствие рецидива дивертикула при такой методике лечения.Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Информация об авторах / Information about the authors
Батырбеков Канат Умирзакович – канд. мед. наук, зав. Центром экспертной эндоскопии ТОО «Национальный научный онкологический центр». E-mail: dr.kanat77@gmail.com
Kanat Batyrbekov – Сand. Sci. (Med.), National Research Oncology Center. E-mail: dr.kanat77@gmail.com
Зеленый Алексей Геннадьевич – зав. эндоскопическим отд-нием, Многопрофильный медицинский центр
Alexey Zelenyy – Chief of endoscopy department, Multi-profile medical center
Галиакбарова Айнур – центр экспертной эндоскопии ТОО «Национальный научный онкологический центр»
Ainur Galiakbarova – Department of expert endoscopy, National Research Oncology Center
Статья поступила в редакцию / The article received: 03.12.2020
Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.12.2020
Список исп. литературыСкрыть список1. Ludlow A. A case of obstructed deglutition, from a preternatural dilatation of, and bag formed in, the pharynx. Med Observations Inquiries 1767; 3: 85–101.
2. Королёв М.П. Федотов Л.Е. Климов А.В. и др. Диагностика и лечение дивертикулов Ценкера. Клиническая практика. 2016; 3.
[Korolev M.P. Fedotov L.E. Klimov A.V. et al. Diagnostika i lechenie divertikulov Tsenkera. Klinicheskaia praktika. 2016; 3 (in Russian).]
3. Голубев Д.Б. К этиологии дивертикулов пищевода (к 225-летию первого сообщения о дивертикулах пищевода). Вестник рентгенологии и радиологии. 1995; 1: 31–4.
[Golubev D.B. K etiologii divertikulov pishchevoda (k 225-letiiu pervogo soobshcheniia o divertikulakh pishchevoda). Vestnik rentgenologii i radiologii. 1995; 1: 31–4 (in Russian).]
4. Павлов И.А., Шишин К.В., Недолужко И.Ю. и др. Современные подходы к лечению пациентов с дивертикулами Ценкера (обзор литературы). Доктор.Ру. 2018; 3 (147): 27–32.
[Pavlov I.A., Shishin K.V., Nedoluzhko I.Iu. et al. Sovremennye podkhody k lecheniiu patsientov s divertikulami Tsenkera (obzor literatury). Doktor.Ru. 2018; 3 (147): 27–32 (in Russian).]