Клинический разбор в общей медицине №03 2021

Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation paroxysm in elderly and senile patients at prehospital stage

Andrei V. Syrov 
Moscow Consultative and Diagnostic Center №6, Moscow, Russia;
People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia
syrman2002_1@yahoo.com

Abstract
Atrial fibrillation (AF) is the most common heart rhythm disorder requiring treatment and is associated with an increased rate of hospitalization and death. When choosing the tactics of restoring and maintaining sinus rhythm in most patients with AF paroxysm without pronounced organic heart damage, the drug of choice is propafenone, which has a high level of safety and efficacy. The use of the drug within the framework of a «pill in a pocket» by the patient himself, intravenously in a day hospital of an outpatient medical institution or by an ambulance team allows stopping AF paroxysm in most patients at the prehospital stage. Propafenone is also the drug of choice for inpatient sinus rhythm restoration and for long-term antiarrhythmic therapy in a wide range of patients with AF.
Key words: atrial fibrillation, pharmacological cardioversion, antiarrhythmic therapy, propafenone.
For citation: Syrov A.V. Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation paroxysm in elderly and senile patients at prehospital stage. Clinical review for general practice. 2021; 3: 26–32. DOI: 10.47407/kr2021.2.3.00046

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения и связанным с увеличением частоты случаев госпитализации и летальных исходов. Частота аритмии напрямую зависит от возраста и составляет в популяции 1–2%, достигая 12% в возрасте 75 лет и старше [1, 2]. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5 раз, и этот риск увеличивается с возрастом. Риск развития сердечной недостаточности увеличивается в 3 раза, деменции и летальности в 2 раза [3]. Высокая частота у пациентов пожилого и старческого возраста и высокий риск осложнений определяет чрезвычайную актуальность проблемы лечения ФП. В большинстве случаев купирование пароксизмов ФП осуществляется на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи, врачом амбулаторного лечебного учреждения или самостоятельно пациентом в рамках тактики «таблетки в кармане».
Одним из ключевых вопросов лечения ФП является выбор тактики лечения, проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии. Аритмия имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной формы к персистирующей, для восстановления которой требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, длительно персистирующей (длящейся более года) и постоянной форме. ФП считается постоянной, если восстановление синусового ритма невозможно или нецелесообразно [1, 2]. В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма, с учетом вероятности дальнейшего его сохранения, и при положительном решении выбрать метод восстановления синусового ритма.

Принятие решения о восстановлении синусового ритма

При принятии решения о прерывании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями:
• наличием осложнений, связанных с пароксизмом ФП;
• безопасностью применяемого антиаритмического препарата;
• вероятностью удержания синусового ритма после восстановления;
• переносимостью аритмии пациентом.
Если при пароксизме ФП развиваются угрожающие жизни пациента осложнения – острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, очаговая неврологическая симптоматика, клинически значимая гипотония (артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст.), необходима экстренная госпитализация и восстановление синусового ритма электрической кардиоверсией. 
Действующие европейские и российские рекомендации предлагают применять индекс EHRA (табл. 1) для определения тактики лечения на основании переносимости аритмии [1, 2]. При удовлетворительном самочувствии (I–II классы EHRA) может быть предпочтительным сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии. Имеются данные, что у пациентов в возрасте старше 65 лет тактика удержания синусового ритма не имеет преимуществ перед сохранением ФП с проведением пульсурежающей терапии [4–9]. Однако в последние годы появляются новые данные, подтверждающие преимущество восстановления и сохранения синусового ритма у разных групп больных, в частности в возрасте старше 65 лет [10, 11]. При принятии решения о купировании пароксизма ФП могут помочь критерии, представленные в табл. 2, основанные на целом ряде исследований [12–17].

Медикаментозная кардиоверсия

Всех пациентов с пароксизмами ФП мы должны разделить на 2 группы: с выраженным органическим поражением сердца (ВОПС) и без. К ВОПС, применительно к ФП, мы должны отнести: нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), выраженное снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса <40%) и декомпенсация хронической сердечной недостаточности, выраженную гипертрофию левого желудочка (>14 мм), перенесенный инфаркт миокарда. При ВОПС восстановление синусового ритма, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, может быть не целесообразно. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, целесообразно решать вопрос о сохранении аритмии и проведении пульсурежающей терапии. У пациентов с осложненным течением ФП необходима экстренная госпитализация и восстановление синусового ритма не медикаментозной, а электрической кардиоверсией.
У пациентов с ВОПС применять препараты 1С класса нельзя, и в арсенале врача фактически остаются только β-адреноблокаторы и амиодарон [1, 2, 19]. Кроме того, противопоказаниями к применению пропафенона, характерными для всех антиаритмических препаратов (ААП), являются: брадикардия <50 в 1 мин, синоатриальная (СА) и атриовентрикулярная (АВ) блокады 2–3-й степени, синдром слабости синусового узла, двухпучковые блокады ножек пучка Гиса, дигиталисная интоксикация. Учитывая наличие у пропафенона β-адреноблокирующих свойств, его применение у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом нежелательно. Если же назначение пропафенона больным данного профиля необходимо, требуется строгий клинический контроль и динамика функции внешнего дыхания [19].

Пропафенон

Пропафенон выделяется из ААП наличием большой международной и российской доказательной базы, эффективностью и безопасностью, а также наличием пероральной и внутривенной форм введения, что делает его препаратом выбора для практического врача в большом числе клинических ситуаций [22–43].
Согласно классификации E.Vaughan Williams (1984 г.), препарат относится к ААП IС класса. Механизм его действия заключается в увеличении времени проведения электрического импульса по СА-узлу и предсердиям. При применении пропафенона происходит удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS. Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса QRS более чем на 25% либо удлинение интервала PQ более чем на 50% по сравнению с исходными значениями, то необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. За счет β-адреноблокирующих свойств препарат урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС) [19]. После приема внутрь действие пропафенона начинается через 1 ч, достигает максимума через 2–3 ч и длится около 8–12 ч. Таблетированную форму препарата принимают после еды. При внутривенном введении максимальная концентрация пропафенона достигается в течение 1-й минуты [19].

Медикаментозная кардиоверсия пропафеноном 

Пропафенон является препаратом выбора для купирования пароксизма ФП у пациентов без ВОПС на догоспитальном этапе. Имеющаяся доказательная база подтверждает высокий уровень безопасности, эффективности и быстроты действия препарата [23–48, 50, 51]. Частота восстановления ритма составляла 84% при назначении препарата в первые часы пароксизма и даже выше, при условии назначения в течение первого часа от момента возникновения пароксизма ФП [23]. Наличие двух форм пропафенона, пероральной и внутривенной, дает возможность применять препарат самостоятельно пациентом («таблетка в кармане»), врачами амбулаторного звена, бригадой скорой помощи и в стационаре [20–42, 50, 51].
Для купирования пароксизма ФП пропафенон назначается внутрь в дозе 600 мг. Более низкая доза – 450 мг назначается при массе тела менее 70 кг. Обычно синусовый ритм восстанавливается через 2–6 ч. Внутривенно препарат вводится болюсно или на разведении 5% раствором глюкозы в дозе 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 мин. Если синусовый ритм не восстановился, через 1–2 ч препарат вводится повторно в прежней дозе. Собственный опыт применения в условиях дневного стационара амбулаторного центра показал высокую эффективность и безопасность препарата (применялся препарат Пропанорм®). Внутривенное введение препарата позволяет получить более быстрый результат в сравнении с пероральной формой. Синусовый ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 мин до 2 ч. 

Самостоятельное купирование пароксизма фибрилляции предсердий пациентом – «таблетка в кармане»

Вопрос восстановления синусового ритма при пароксизме ФП является крайне важным, так как это приводит к вызовам скорой помощи, увеличению частоты госпитализаций и, как следствие, снижению качества жизни. Однако восстановление синусового ритма возможно амбулаторно и в домашних условиях при применении тактики «таблетка в кармане». Единственным препаратом в России, рекомендованным как «таблетка в кармане», является пропафенон. Купирующий эффект препарата развивается уже через 2–6 ч после перорального приема, что крайне удобно при использовании в амбулаторных и домашних условиях.
Важные данные по применению пропафенона были получены в российских исследованиях, подтвердивших высокую эффективность и безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП [48, 50, 51]. Результаты российского исследования ПРОМЕТЕЙ [48] показали, что эффективность 600 мг пропафенона при купировании пароксизмов ФП составила 84%. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов была также показана в российском исследовании ПРОСТОР [49]. В исследованиях использовался препарат Пропанорм® (ПРО. МЕД. ЦС Прага). P. Alboni и соавт. [20] оценивают эффективность пропафенона в 94%, при условии раннего начала использования препарата. 
В этом исследовании среднее время приема препарата после начала пароксизма ФП составляло 36 мин. 
Собственный опыт применения пропафенона (Пропанорм®) в течение 5 лет в отделении интенсивной терапии с проведением ЭКГ-мониторирования у 106 пациентов не выявил ни одного клинически значимого проаритмического эффекта. Единичные случаи брадикардии носили временный, клинически незначимый характер и не требовали лечения. Примеры восстановления синусового ритма во время мониторирования электрокардиографии (ЭКГ) представлены на рис 1.


Условиями для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторных условиях с использованием пропафенона являются сроки ФП менее 48 ч или постоянный прием варфарина с международным нормализованным отношением (МНО) 2,0–3,0 или прямых оральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилата, ривароксабана или апиксабана). Не должно быть неустранимых причин ФП или осложненного течения пароксизма. Первое применение препарата должно осуществляться под контролем врача. Наличие данных об эффективности антиаритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП. При впервые зарегистрированном пароксизме ФП, развитии осложнений (ангинозные боли, ишемия на ЭКГ, сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика и т.п.), высокой ЧСС более 150 в 1 мин необходима госпитализация для восстановления синусового ритма.

Длительная терапия пропафеноном

В целом вероятность удержания синусового ритма при применении антиаритмических средств увеличивается примерно в 2 раза [49]. Если заболевание сердца отсутствует или не выражено, профилактику рецидивов ФП целесообразно начинать с β-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП) [1]. В этой ситуации препаратом выбора также является пропафенон. 
В последние годы появляется все больше данных о преимуществе сохранения синусового ритма у разных групп больных [10, 11].
Исследование, проведенное в Сеченовском университете, показало, что у больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой ФП плановая терапия пропафеноном (Пропанорм®, ПРО. МЕД. ЦС Прага) для сохранение синусового ритма способствовала улучшению сосудодвигательной функции эндотелия и уменьшению уровня коллаген-связывающей активности фактора фон Виллебранда. Особенно важно, что преимущества препарата были продемонстрированы в сравнении с бисопрололом, назначенным для контроля ЧСС у пациентов с сохраненной ФП [52].


У пациентов с ИБС препаратом 1-й линии является соталол [1]. Однако, с учетом данных российских и зарубежных исследований [44–50] наличия β-блокирующих свойств, можно говорить о безопасном применении пропафенона у пациентов со стабильным течением ИБС, что нашло отражение в рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике», но не отражено в последних Российских рекомендациях по лечению ФП [1, 53]. У больных с умеренной гипертрофией левого желудочка (14 мм или меньше) применение пропафенона предпочтительнее соталола, так как соталол чаще оказывает аритмогенное действие. Проведенный метаанализ (The Cochrane Collaboration, 2012 г.) показал увеличение летальности при длительном применении соталола [54].

Безопасность антиаритмической терапии

В настоящее время общепринята позиция, что контроль ритма не оказывает существенного влияния на смертность и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Для уменьшения риска побочных эффектов антиаритмической терапии целесообразно выбирать минимальную эффективную дозу препарата, при этом длительность лечения должна быть как можно более короткой. Необходимо помнить, что назначение ААП противопоказано при удлинении интервала QT>500 мс, а при дисфункции синусового узла антиаритмическая терапия возможна только после имплантации постоянного электрокардиостимулятора [1, 2, 19].
После назначения ААП необходим ЭКГ-контроль для оценки длительности интервалов PQ и QT. Для всех ААП, кроме амиодарона, требуется исходная ЭКГ, через сутки и на 2–3-и сутки после начала лечения. Для амиодарона – исходная ЭКГ, через 1 и 4 нед. ААП необходимо отменить при появлении АВ-блокады или удлинении интервала QT>500 мс или более чем на 25% от исходного. Кроме того, целесообразным является выполнение суточного мониторирования ЭКГ для исключения эпизодов АВ- и СА-блокад, а также остановок в работе синусового узла [1, 2, 19].

Заключение

Лечение ФП требует индивидуального подхода. При выборе тактики восстановления синусового ритма при пароксизме ФП ключевым вопросом является безопасность антиаритмической терапии. Пропафенон занимает особое место среди всех ААП. Препарат изучен у пациентов с широким спектром заболеваний в различных клинических ситуациях, в том числе при лечении ФП. В проведенных исследованиях он показал высокую эффективность и безопасность, в том числе и в сравнении с другими ААП. Быстрый антиаритмический эффект и наличие двух лекарственных форм, пероральной и инфузионной, позволяет применять препарат на всех этапах медицинской помощи: врачами скорой помощи, в амбулаторных и стационарных условиях и даже самостоятельно пациентами в рамках стратегии «таблетки в кармане». Применение препарата не рекомендуется у пациентов с документированным ВОПС.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Сыров Андрей Валентинович – канд. мед. наук, зав. кардиологическим отд-нием ГБУЗ «КДЦ №6 ДЗМ», доцент каф. общей врачебной практики ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com
Andrei V. Syrov – Cand. Sci. (Med.), Moscow Consultative and Diagnostic Center №6; Assoc. Prof., People’s Friendship University of Russia. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com

Статья поступила в редакцию / The article received: 11.04.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.04.2021