Клинический разбор в общей медицине №05 2021

Opportunities of the therapist in prevention and at the rehabilitation stage after new coronaviral infection (COVID-19) in comorbid patients with arterial hypertension 

Dmitry I. Trukhan1, Evgeny L. Davydov2, Natalia A. Chusova3, Innokenty S. Chusov4
1 Omsk State Medical University, Omsk, Russia;
2 Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
3 Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;
4 Omsk Region Budgetary Healthcare Institution "City Clinical Perinatal Center", Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru

Abstract
Comorbid patients are the most vulnerable group for the novel coronavirus infection (COVID-19), spread by the SARS-CoV-2 virus, which has a particularly high risk of adverse outcomes. The problem of managing comorbid patients in a pandemic requires an integrated approach aimed both at optimal management of comorbid conditions in patients who are in self-isolation and forced limitation of visits to medical institutions, and at the management of comorbid conditions in patients with COVID-19. Acquired since March 2020, when WHO announced the COVID-19 pandemic, global clinical experience in managing patients with a new coronavirus infection highlights a number of other pressing issues, especially for comorbid patients. These include issues of specific and nonspecific prophylaxis, as well as the supervision of comorbid patients in the rehabilitation period, especially in the framework of the post-COVID syndrome. This review addresses the issues of specific and non-specific prophylaxis of COVID-19, and also discusses the possibilities of indapamide and nitrendipine for the treatment of comorbid patients with arterial hypertension during a pandemic, and in patients with postcoid syndrome at the re-abiding stage. 
Key words: comorbidity, arterial hypertension, treatment, indapamide, nitrendipine, new coronavirus infection (COVID-19), prevention, rehabilitation, postcoid syndrome, nutraceuticals.
For citation: Trukhan D.I., Davydov E.L., Chusova N.A., Chusov I.S. Opportunities of the therapist in prevention and at the rehabilitation stage after new coronaviral infection (COVID-19) in comorbid patients with arterial hypertension. Clinical review for general practice. 2021; 5: 6–15. DOI: 10.47407/kr2021.2.5.00064

Введение

Коморбидные пациенты являются наиболее уязвимой группой для новой коронавирусной инфекции (COVID-19), распространяемой вирусом SARS-CoV-2, 
у которой риск неблагоприятных исходов особенно высок [1]. 
Проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных состояний у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции и вынужденного ограничения посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных состояний у пациентов, заболевших COVID-19 [1]. 
Приобретенный с марта 2020 г., когда ВОЗ объявила о пандемии инфекции COVID-19, мировой клинический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем, в особенности для коморбидных пациентов. К ним можно отнести вопросы специфической и неспецифической профилактики, а также курацию коморбидных пациентов в реабилитационном периоде, особенно в рамках постковидного синдрома.
Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, указывает на важную роль коморбидной патологии. К состояниям, которые ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания: артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени [1]. Безусловно, важным моментом в профилактике COVID-19 является адекватная терапия коморбидных заболеваний. 
АГ является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Наличие АГ ухудшает прогноз пациентов с COVID-19 и повышает риск летального исхода более чем в 2 раза [1].

Специфическая профилактика инфекции COVID-19

Многообразие возбудителей острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) делает практически невозможным проведение столь масштабных профилактических мероприятий, как это делается в отношении вируса гриппа [8, 9]. Исключением является новая коронавирусная инфекция COVID-19. Так, в настоящее время в Российской Федерации для вакцинации против COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины: комбинированные векторные вакцины («Гам-КОВИД-Вак» и «Гам-КОВИД-Вак-Лио»), вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»), вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная («КовиВак»), вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт») [4]. Наличие у пациента АГ не является противопоказанием к проведению специфической вакцинации [4].

Неспецифическая профилактика инфекции COVID-19

Неспецифическая профилактика ОРВИ заключается в применении препаратов, повышающих защитные силы организма, способствующих созданию барьера на пути проникновения вируса [5–7]. Традиционно с этой целью используются нутрицевтики (витаминно-минеральные комплексы и пробиотики), а также ряд других препаратов различных групп, обладающих иммуномодулирующими эффектами. 
Актуальность применения нутрицевтиков в профилактике и даже в лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 демонстрирует проведенный литературный поиск в базе данных MEDLINE. На 18.07.2021 на запрос «nutrition covid-19» найдено 3088 источников, «diet covid-19» – 930, «nutrient covid-19» – 540, «nutraceuticals covid-19» – 440 источников.
Европейское управление по безопасности пищевых продуктов (EFSA) оценило и считает 6 витаминов (A, C, D, B6, В9, B12) и 4 минерала – цинк (Zn), селен (Se), железо (Fe) и медь (Cu) необходимыми для нормального функционирования иммунной системы и роли этих питательных веществ в контексте пандемии COVID-19 [8, 9]. 
В проведенном анализе диетических рекомендаций, представленными диетологами и специалистами в области здравоохранения в разных странах, отмечено, что добавление селена, цинка, витаминов С и D рассматривается как потенциально полезное для людей с респираторными вирусными инфекциями или находящихся в группе риска, или для тех, у кого обнаружен дефицит питательных веществ [10]. Не является исключением и отечественный сайт «Стопкоронавирус.РФ», на котором отмечается, что среди пожилых людей с сахарным диабетом, ожирением, частыми простудами и хроническими болезнями легких, печени или злоупотребляющих алкоголем дефицит цинка и селена наблюдается у 60–80%, в этой связи рекомендуется для профилактики инфицирования и тяжелого течения COVID-19 принимать в течение 3 мес в умеренных дозах микроэлементы Zn (5–10 мг/сут) и Se (50 мкг) [11]. 
В состав витаминно-минерального комплекса Селцинк Плюс® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic) входит комплекс микроэлементов и витаминов, обладающий антиоксидантной активностью, в частности: Se – 0,05 мг; 
Zn – 7,2 мг; β-каротин – 4,8 мг; витамин Е – 31,5 мг; витамин С – 180 мг. Эффекты Селцинк Плюс® обусловлены свойствами входящих в состав препарата микроэлементов: Se и Zn, а также важных витаминов А, С и Е. 
Селцинк Плюс® – источник ключевых микроэлементов и витаминов, он содержит 8 мг Zn и 50 мкг Se, т.е. именно те дозы, которые рекомендованы для защиты организма в период пандемии: для снижения вероятности заражения и снижения вероятности тяжелого течения, если заражение произошло [11]. Основными полезными эффектами Se и Zn в период пандемии являются: прямое противовирусное действие, иммуномодулирующее действие, противовоспалительный эффект, антиоксидантные эффекты.
Поиск в базе данных MEDLINE, выполненный 18.07.2021, на запрос «probionic covid-19» находит 158 литературных источников. Микробиота кишечника играет решающую роль в созревании, развитии и функциях как врожденной, так и адаптивной иммунной системы, а также способствует развитию фенотипа ожирения. Было показано, что микробиота кишечника влияет на здоровье легких посредством жизненно важного перекрестного взаимодействия между микробиотой кишечника и легких, называемого «осью кишечник – легкие». 
В настоящее время пробиотики рассматриваются не только как средства коррекции нарушений кишечного микробиоценоза, но и как перспективные инструменты иммуномодуляции. В последние десятилетия существенно увеличилась доказательная база их эффективности в профилактике и лечении иммуноассоциированных заболеваний, уточнены описанные ранее и раскрыты новые механизмы иммунокорригирующего действия пробиотических бактерий. Показано, что пробиотики могут модулировать иммунные реакции не только на уровне желудочно-кишечного тракта, но и за его пределами – на уровне всего организма в целом [12, 13]. В педиатрической и терапевтической практике важным мероприятием у категории «часто болеющих пациентов» является профилактика и коррекция нарушений кишечного микробиоценоза [14–17].
Важным компонентом кишечного барьера является межклеточный соединительный комплекс, имеющий решающее значение для поддержания целостности барьера. Пробиотики способны уменьшать выраженность синдрома повышенной эпителиальной проницаемости, вызванного цитокинами. Однако на сегодняшний день из препаратов, доказано действующих на кишечную проницаемость, доступным является только ребамипид (Ребагит®). Применение ребамипида не только защищает слизистые оболочки от повреждающего воздействия различных агентов, но и способствует восстановлению эпителиоцитов и заживлению возникших повреждений. Этот эффект ребамипида может оказаться чрезвычайно востребованным и полезным для защиты слизистых оболочек не только желудочно-кишечного тракта, но и дыхательных путей от проникновения вируса в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [1, 18, 19].

Лечение коморбидной патологии в аспекте профилактики COVID-19

Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1]. Однако с учетом того, что наиболее тяжелое течение и высокий риск неблагоприятного исхода COVID-19 отмечаются у пациентов пожилого возраста, течение и лечение АГ в этой группе имеет свои особенности. Альтернативой препаратам, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), при лечении пожилых пациентов с систолической АГ могут быть антагонисты кальция (АК) и диуретики [1].
В современных рекомендациях по лечению пациентов с коморбидной патологией [20] отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшие высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина и его церебропротективные свойства [21, 22]. 
Среди диуретических препаратов, применяющихся для лечения АГ, наиболее высокой эффективностью обладает индапамид. По сравнению с гидрохлоротиазидом и хлорталидоном индапамид характеризуется метаболической нейтральностью, в меньшей степени оказывает влияние на уровень калия и магния (это особенно важно с точки зрения безопасности возможного применения ряда препаратов, удлиняющих интервал QTc), имеет более выраженные органопротективные свойства, поэтому его назначение более предпочтительно [23–25]. 


В рекомендациях Европейского общества кардиологов / Европейского общества артериальной гипертензии (ESC/ESH) 2018 г. [26] и Российских клинических рекомендациях 2020 г. [27] представлен алгоритм лечения АГ I–II стадий, который подходит для большинства пациентов с поражением органов-мишеней, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом или заболеваниями периферических артерий (см. рисунок). 
В соответствии с данным алгоритмом, у пациентов с артериальным давлением (АД) >150/90 мм рт. ст. и риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) выше умеренного рекомендуется «двойная комбинация» антигипертензивных препаратов. Одним из составляющих этой комбинации является блокатор РААС – ингибитор ангиотензинпревпащающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА). 
В качестве второго компонента предлагается рассмотреть выбор между диуретиком и АК. Препаратом выбора в качестве решения этой дилеммы является индапамид [25], который наряду со свойствами классического тиазидного диуретика обладает и свойствами АК, что благодаря «двойному» механизму реализации антигипертензивного эффекта и предопределяет его более высокую эффективность и органопротекцию при АГ [28–30]. 
При недостижении целевого уровня на «двойной комбинации» антигипертензивных препаратов в соответствии с алгоритмом рекомендуется рассмотреть «тройную комбинацию»: ИАПФ или БРА + диуретик + АК. В качестве возможного препарата выбора из группы АК в «тройной комбинации», в сочетании с блокатором РААС и индапамидом, обоснованный интерес представляет дигидропиридиновый нитрендипин с выраженными церебропротективным и нефропротективным эффектами, и что особенно важно у мультиморбидных пациентов с АГ и сахарным диабетом [25].

Постковидный синдром

В последнее время исследователи все больше внимания уделяют отдаленным последствиям перенесенной коронавирусной инфекции, которые отмечаются даже у пациентов, перенесших COVID-пневмонию в легкой форме, из-за медленной резорбции очагов консолидации в легочной паренхиме, прогрессирующего пневмофиброза и связанной с ним дыхательной недостаточностью [31, 32].
В социальных сетях и СМИ появились термины «Long Covid» или «Long-haul Covid», которые с августа 2020 г. стали использоваться ВОЗ и признаны научным сообществом в качестве обозначения постковидного синдрома (англ. Post-COVID-19 syndrome). 
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дополнена кодом U09.9 – «Состояние после Covid-19 неуточненное». Стойкий «пост-COVID-синдром» представляет собой патологическое состояние, которое включает стойкие физические, медицинские и когнитивные последствия после COVID-19, в том числе стойкую иммуносупрессию, фиброз легких, сердца и сосудов [33, 34]. 
В руководстве британского национального института здравоохранения (NICE – National Institute for Health and Care Excellence) даны два определения «пост-острого» (или «длительного») COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4 и 12-й неделями после начала острых симптомов; 
2) постковидный синдром для людей, симптомы которых сохраняются более 12 нед после появления острых симптомов [35].
Постковидный синдром может иметь различные проявления: клинические, иммунологические, функциональные, рентгенологические и морфологические, которые могут быть взаимосвязаны, встречаться одновременно или отдельно у каждого конкретного пациента. Особое место занимает вопрос обострения сопутствующей мультиморбидной соматической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции [36].
Широкий спектр возможных проявлений постковидного синдрома позволяет рассматривать его в качестве междисциплинарной проблемы, и соответственно предполагает активное участие на реабилитационном этапе не только терапевта и пульмонолога, но и иммунолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей.
Часто у пациентов в рамках постковидного синдрома отмечаются изменения со стороны органов дыхания [37]. Американские исследователи проанализировали базу данных Министерства по делам ветеранов США (более 73 тыс. переболевших COVID-19 и 4,9 млн человек, не перенесших это заболевание) и отметили, что у переболевших COVID-19 возникают проблемы не только с органами дыхания, но и с сердечно-сосудистой и нервной системами, а также возможны нарушения обмена веществ, психические расстройства и другие осложнения [38]. При этом тяжесть последствий зависит от течения заболевания, но осложнения и постковидный синдром были зафиксированы как у госпитализированных пациентов, так и прошедших амбулаторное лечение. 
Второй по частоте в проведенном исследовании после изменений со стороны органов дыхания оказалась доля расстройств нервной системы, головная боль, нарушения сна, повышение тревожности. 
К проявлениям постковидного синдрома относятся психические симптомы (депрессия, тревога, посттравматические симптомы и когнитивные нарушения), которые могут быть связаны с психологическими факторами и нейробиологическими травмами. Неврологические симптомы включают аносмию, агевзию, головокружение, головную боль, судорожный синдром [39].
У пациентов, выздоровевших после COVID-пневмонии, часто наблюдается синдром хронической усталости [40–42]. Для синдрома хронической усталости характерна крайняя степень усталости, при этом состояние ухудшается при физической или умственной активности, но не отмечается улучшения после отдыха. 
Отмечено, что при постковидном синдроме микроэлементы, прежде всего Zn, позитивно влияют на баланс между продолжающимся плохим здоровьем («недомогание») или восстановлением оптимального физического и психического благополучия [43]. Отмечена и возможность применения витамина С при поствирусной, особенно при длительной COVID-усталости [44]. В состав витаминно-минерального комплекса Селцинк Плюс® входят важнейшие витамины С, E и А, наравне с Zn и Se необходимые для восстановления организма при постковидной астении и после других инфекций. Дополнительный прием Селцинка Плюс в период реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции позволяет уменьшить явления постковидной астении и повысить уровень естественной иммунной защиты организма.
Британские ученые оценили частоту 14 неврологических и психиатрических исходов в течение 6 мес после подтвержденного диагноза COVID-19. В целом среди 236 379 пациентов с диагнозом COVID-19 частота появления «мозговых или нервных» проблем в течение 6 мес после «выздоровления» составила 33,62%, при этом у 12,84% эти симптомы были диагностированы впервые. Среди пациентов, проходивших лечение в отделении интенсивной терапии, частота неврологического/психиатрического диагноза была еще выше – 46,42% и 25,79% соответственно [45]. Вероятность получить дополнительный диагноз в течение полугода после COVID-19 составила для тревожного расстройства – 17,39%, для ишемического инсульта – 2,10%, для внутричерепных кровотечений – 0,56%, для паркинсонизма – 0,11%, для деменции – 0,67%. Для тех, кто проходил лечение в палате интенсивной терапии, все цифры были намного хуже. Так, вероятность геморрагического инсульта составила 2,66%, а ишемического – достигает 6,92% [45].
У людей, переболевших инфекцией COVID-19, также может наблюдаться стойкое повышение и нестабильность АД, синусовая тахикардия в покое [46]. Кроме того, часто сообщается о плохом контроле диабета, стойком поражении почек и церебральных последствиях, таких как стойкие когнитивные и психоневрологические изменения [46, 47].
Таким образом, постковидный синдром в аспекте АГ характеризуется стойким повышением и нестабильностью АД, повышенным риском развития инсульта и когнитивных нарушений. Данные ряда исследований свидетельствуют о целесообразности рассмотрения в комплексной терапии АГ у пациентов с постковидным синдром индапамида и нитрендипина.
Так, у тиазидоподобного диуретика индапамида отмечена способность влиять на нейродегенеративные процессы – на фоне его применения происходит подавление продукции β-амилоида [48], а также улучшение структуры мозговых артериол с ослаблением процессов гипертрофического ремоделирования сосудистой стенки [49], причем этот эффект не связан непосредственно с антигипертензивным действием препарата. 
Генерический препарат индапамида – Индап® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic) является единственным генериком индапамида, с объективными доказательствами терапевтической эквивалентности с двумя формами выпуска оригинального индапамида [50]. Успешный опыт использования препарата Индап® в России на протяжении 25 лет, данные широкомасштабных проектов с длительным наблюдением пациентов, проведенных практически во всех регионах Российской Федерации и других странах, свидетельствуют о его метаболической нейтральности, наличии органопротективных свойств и высокой антигипертензивной эффективности, в том числе и у проблемных пациентов (с АГ и сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом, у пациентов пожилого возраста). Индап® может применяться как в сочетании с липидснижающими и антигипергликемическими препаратами, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами [51–54].
Недавно появившаяся новая форма выпуска препарата Индап® – делимая на 4 равные части (со специальной риской) таблетка индапамида 2,5 мг, не только способствует удобству его применения и повышению приверженности пациентов к лечению, но и дает возможность врачу в условиях реальной клинической практики титровать индапамид в четырех разных дозах (0,625 мг, 1,25 мг, 1,875 мг, 2,5 мг) и комбинировать его с другими антигипертензивными препаратами. Возможность постепенного титрования дозы способствует профилактике дозозависимых нежелательных реакций, позволяет индивидуализировать подбор минимально эффективной дозы индапамида, что наиболее актуально для пациентов старших возрастных групп, с наличием ИБС и гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [24, 25, 30].
Нитрендипин на сегодняшний день является единственным АК, обладающим доказанным церебропротективным действием [21, 22]. В исследовании 
SYST-EUR применение нитрендипина у пациентов основной группы в сравнении с терапией пациентов контрольной группы сократила риск возникновения у них деменции на 55% (с 7,4 до 3,3 случая на 1000 пациентов, 43 против 21 случая, р<0,001). Данные исследования SYST-EUR позволяют предполагать, что антигипертензивная терапия с использованием нитрендипина может повлиять на развитие не только сосудистой, но и дегенеративной деменции [21, 55]. 
Возможность влияния нитрендипина на центральную нервную систему подтверждается тем, что он проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и снижает распад нейромедиаторных моноаминов, нейротрансмиттеров, дефицит которых особенно выражен при дегенеративной деменции [56]. Нитрендипин хорошо накапливается в отделах головного мозга, наиболее подверженных изменениям при болезни Альцгеймера: кора, таламус и гиппокамп [57]. Необходимо отметить, что нейропротективный эффект нитрендипина нельзя экстраполировать на всю группу дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. В экспериментальном исследовании было показано, что только нитрендипин и частично нилвадипин, представляющие собой небольшие молекулы, проникают через ГЭБ и способствуют снижению уровня β-амилоида. Другие дигидропиридиновые АК (нифедипин и амлодипин) в эксперименте или не влияли на уровень β-амилоида, или даже повышали его [58, 59]. С 2016 г. на российском фармацевтическом рынке присутствует единственный препарат нитрендипина – Нитремед® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic).

Приведем клинический пример

Пациент С., 66 лет, в течение 10 лет страдает АГ, периодически предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах, одышку, с максимальными цифрами АД до 160/90 мм рт. ст. Хорошо себя чувствует при цифрах АД=140/80 мм рт. ст. Получал терапию: фиксированная комбинация лизиноприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг – 1 таблетка утром и амлодипин 5 мг – 1 таблетка вечером. 
В ноябре 2020 г. перенес коронавирусную инфекцию (COVID-19), когда появилась температура до 38,5 °C, кашель со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом, по данным пульсоксиметрии (SpO2), – 90%, боль в горле, заложенность носа, потеря обоняния, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, частота дыхательных движений – 30 в 1 мин.
По данным лабораторного исследования в ноябре 2020 г. содержимого ротоглотки, выявлен SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции. По данным компьютерной томографии (КТ) – многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации в глубине легочной ткани, субплевральные уплотнения – КТ-2 (средний) – 25–50%.
Общий анализ крови в ноябре 2020 г.: эритроциты – 4×1012/л, гемоглобин – 135 г/л, гематокрит – 47%, тромбоциты – 150×109/л, лейкоциты – 3,3×109/л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 13%. СОЭ – 47 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген – 8 мкмоль/л, Д-димер – 0,85 мкг FEU/мл, продолжительность кровотечения по Дьюку – 2 мин. Биохимический анализ крови: глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, общий холестерин – 8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 3,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,1 ммоль/л, триглицериды – 2,4 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза – 49 МЕ, аланинаминотрансфераза – 28 МЕ, мочевина крови – 6,2 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, калий – 1,0 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок ++, эпителий плоский – 9 в поле зрения, эритроциты измененные – 3 в поле зрения, не измененные – 2 в поле зрения, лейкоциты – 2, оксалаты +, бактерии и дрожжи ++. Индекс массы тела – 31 кг/м2. Скорость клубочковой фильтрации – 75 мл/мин/1,73 мл/мин2. АД – до 160/90 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=88 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево, единичные желудочковые экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиография: АО – 3,8 см, АК – 2,0 см, левое предсердие – 5,0 см, фракция выброса – 58%, конечно-диастолический размер – 5,1 см, конечный систолический размер – 3,5 см, межжелудочковая перегородка – 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см, сердечное давление в легочной артерии – 56 мм рт. ст., переднезадний размер – 4,1 см. Стенки аорты уплотнены, кальциноз фиброзного кольца. Недостаточность аортального клапана I ст., концентрическая гипертрофия левого желудочка. Недостаточность митрального клапана II–III ст. Дилатация левого предсердия, правых отделов сердца. Легочная гипертензия.
Диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Двусторонняя пневмония (КТ-2, 25–50%). Острый респираторный дистресс-синдром. Острая дыхательная недостаточность.
Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., р. 4, III ст., дислипидемия. Хроническая болезнь почек 1 ст. Ожирение 1 ст. ИБС. Стенокардия 1–2 функционального класса. Сердечная недостаточность 2А ст. (III функциональный класс по NYHA).
В стационаре получал лечение: 1) фавипиравир 200 мг – 9 таблеток 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 
4 таблетки 2 раза в сутки со 2-го по 10-й дни; 2) дексаметазон 8 мг внутривенно 2 раза в сутки – 5 дней; 
3) эноксапарин натрия 4000 анти Ха МЕ 1 раз в сутки подкожно – 14 дней, затем апиксабан 2,5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки до 3 мес; 4) парацетамол в таблетках 500 мг при температуре выше 38 °С – 7 дней; 5) амброксол 300 мг 1 таблетка 3 раза в день; 6) амоксициллин 1 г + клавулановая кислота 200 мг внутривенно 3 раза в сутки – 10 дней; 7) при SpO2 менее 90% – оксигенотерапия.
Выписан в удовлетворительном состоянии (по данным КТ – динамика положительная, контрольный мазок на SARS-CoV-2 – отрицательный) на амбулаторное долечивание и реабилитацию.
В реабилитационном центре больной получал курс лечебной физкультуры, массаж грудной клетки, СМТ-терапию на область грудной клетки, «кислородные коктейли», раствор для ингаляций Беродуал 40 кап + раствор Будесонида 1 мг на физиологическом растворе 2 раза в сутки и раствор Амброксола 3 мл на физиологическом растворе 3–4 раза в сутки через небулайзер.
Больной после выписки из реабилитационного центра стал отмечать неэффективность предшествующей антигипертензивной терапии, подъемы систолического АД до 180–200 мм рт. ст., появление проявлений астено-невротического синдрома (слабость, потливость, беспокойство, тревожность, раздражительность). В течение последней недели появились ощущения покалывания, жжения, мурашек по коже верхних конечностей. При дополнительном лабораторном исследовании уровень калия в сыворотке крови составил 3,0 ммоль/л, мочевой кислоты – 450 мкмоль/л. 
В связи с чем обратился к участковому терапевту, который скорректировал лечение: 1) лозартан 50 мг 1 таблетка 2 раза в сутки; 2) индапамид 3/4 таблетки 2,5 мг (1,875 мг) утром; 3) нитрендипин 20 мг 1 таблетка утром; 4) кислота ацетилсалициловая 500 мг 1/4 таблетки (125 мг) 1 раз перед едой; 5) аторвастатин 20 мг 
1 таблетка на ночь; 6) витаминно-минеральный комплекс Селцинк® Плюс 1 таблетка утром – 1–2 мес; 7) консультация психотерапевта.
На фоне проводимой терапии через 1 мес на контрольном визите отметил улучшение состояния: нормализацию АД до 130–140/90 мм рт. ст., исчезновение астенических и вегетативных проявлений, снижение сонливости. При контрольном лабораторном исследовании уровень калия в сыворотке крови составил 3,8 ммоль/л, мочевой кислоты – 330 мкмоль/л. 

Заключение

Проблема ведения коморбидных пациентов с АГ в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного на специфическую и неспецифическую профилактику инфекции, оптимальное ведение пациентов на амбулаторном этапе в период пандемии, а также в реабилитационном периоде после заболевания инфекцией COVID-19, в частности при развитии у них постковидного синдрома.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доцент, проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО «Омский ГМУ». E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-1597-1876
Dmitry I. Trukhan – D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-1597-1876

Давыдов Евгений Леонардович – д-р мед. наук, доцент каф. пропедевтики внутренних болезней и терапии, ФГБОУ ВО «Красноярский Государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». E-mail: devgenii@bk.ru; ORCID 0000-0001-7765-2726
Evgeny L. Davydov – D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University. E-mail: devgenii@bk.ru; ORCID 0000-0001-7765-2726

Чусова Наталья Андреевна – клин. ординатор каф. клинической функциональной диагностики, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: natchusova2@list.ru; ORCID 0000-0003-3401-3267
Natalia A. Chusova – Clinical Resident, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: natchusova2@list.ru; ORCID 0000-0003-3401-3267

Чусов Иннокентий Сергеевич – врач-психотерапевт, БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр». E-mail: innokentychusov@mail.ru
Innokenty S. Chusov – Psychotherapist, Omsk Region Budgetary Healthcare Institution "City Clinical Perinatal Center". E-mail: innokentychusov@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 19.07.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.07.2021