Клинический разбор в общей медицине №1 2022

A clinical case of endoscopic diagnosis of signet ring cell cancer of the antrum of the stomach

Ivan V. Smirnov

Abstract
Signet ring cell cancer (SRC) is a rare form of high-grade adenocarcinoma that produces mucin. This is an epithelial malignant tumor characterized by the histological appearance of cells resembling rings. Primary SRC tumors are most often found in the glandular cells of the stomach (SRC occurs in the stomach in 56% of patients) and less often in the mammary gland, gallbladder, bladder and pancreas. SRC usually does not form in the lungs, although several cases have been reported. Among cases of colorectal cancer, the prevalence of SRC is less than one percent. Although the incidence and mortality from stomach cancer have decreased in many countries over the past 50 years, there has been an increase in the number of cases of stomach cancer of the type of SRC. As a rule, SRC grows in the submucosal layer, which makes diagnostics using standard imaging methods, such as computed tomography and positron emission tomography, less effective. In this clinical case, the possibilities of endoscopic diagnosis of SRC in a patient who has not been able to establish a correct diagnosis for a long time have been demonstrated.
Key words: tumor, adenocarcinoma, signet cell carcinoma, stomach.
For citation: Smirnov I.V. A clinical case of endoscopic diagnosis of signet ring cell cancer of the antrum of the stomach. Clinical review for general practice. 2022; 1: 44–48. DOI: 10.47407/kr2022.3.1.00117

Перстневидноклеточный рак (ПКР) желудка, являясь одной из разновидностей слизистого рака, характеризуется преимущественно внутриклеточным слизеобразованием [1]. Скапливающаяся в отдельных клетках слизь оттесняет ядро к периферии клетки, придавая ей характерную перстневидную форму. Первичные опухоли ПКР чаще всего обнаруживаются в железистых клетках желудка (ПКР возникает в желудке у 56% пациентов) [2] и реже в молочной железе, желчном пузыре, мочевом пузыре и поджелудочной железе [3]. ПКР обычно не образуется в легких, хотя было несколько сообщений об этом [1]. В нашей стране ПКР традиционно относят к неблагоприятной форме опухолей с плохими отдаленными результатами, но в публикациях японских авторов отдаленные результаты лечения ПКР не уступают таковым при аденокарциноме [4, 5]. 
В самой морфологической структуре опухоли есть противоречия: выраженное нарушение тканевой структуры сочетается с выраженным слизеобразованием, свидетельствующим о сохранении дифференцировки на клеточном уровне. В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей пищевода и желудка Всемирной организации здравоохранения [6] в ПКР преобладает (более 50% опухоли) компонент, представленный изолированными или расположенными мелкими 
группами опухолевыми клетками, которые содержат внутриклеточную слизь. Несмотря на то что перстневидные клетки не формируют тубулярных структур, в них часто присутствует смешанный железистый компонент, поэтому ПКР классифицируют как аденокарциному. По классификации Лаурена ПКР относится к диффузному типу рака желудка. По данным разных авторов, ПКР составляет 10–20% всех форм рака желудка [7–9]. Клинико-морфологическими особенностями ПКР являются преобладание этой формы рака у женщин и лиц молодого возраста, более высокий процент раннего рака, чем при других гистологических формах. При ПКР отсутствует полиповидный тип (В1 по Borrmann) и наблюдается высокий процент диффузного типа (В4) роста опухоли.

Этиология
Этиология ПКР до конца неясна, считается, что часть опухолей связана с генетической предрасположенностью, и эти случаи нередко вызваны мутациями в гене CDH1, который кодирует важный гликопротеин межклеточной адгезии E-кадгерин (E-cadherin) [10, 11]. Соматические мутации гена APC (Adenomatous polyposis coli) также были вовлечены в развитие ПКР желудка [12]. Роль других факторов риска развития рака желудка, таких как употребление копченых, маринованных и соленых продуктов, курение, аутоиммунный гастрит, недостаточно изучена в патогенезе ПКР [13].

Патогенез
ПКР – это недифференцированные аденокарциномы, которые теряют способность к межклеточному взаимодействию. Высокодифференцированные аденокарциномы образуют ПКР из-за потери адгезии и плотных соединений, которые обычно разделяют MUC4, белок муцина, и ErbB2, онкогенный рецептор. Когда MUC4 и ErbB2 способны взаимодействовать, они запускают цикл активации. В результате сигнальный путь ErbB2/ErbB3 активируется, межклеточные взаимодействия теряются, и образуется ПКР. Действие комплекса ErbB2/ErbB3 также усиливает рост клеток [14]. Полный механизм ПКР до сих пор неясен.

Гистология
Гистологически опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточной мембране и расплющено, при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет [15–17].
Также для ПКР характерны комплексы из двух типов клеток: перстневидные клетки – цитоплазма в виде ободка, в центре одна крупная вакуоль, ядра гиперхромные смещены к периферии, выбухают за границу клетки, иногда имеют вид полумесяца (рис. 1, 2). Второй тип клеток – мелкие темные клетки с небольшой базофильной цитоплазмой, мелкими гиперхромными ядрами.
Клинический случай Пациентка В., 72 лет, поступила в клинику БУЗ ВО ВОКБ для плановой гастроскопии.
Анамнез заболевания: пациентка считает себя больной в течение 1 года, когда появились тяжесть и боли в эпигастрии. Боли были неинтенсивные, связи с приемом пищи либо голодом не отмечала. Консультирована гастроэнтерологом амбулаторно, назначена гастроскопия, на которой был поставлен диагноз «язва антрального отдела желудка». Противоязвенная терапия с соматическим улучшением, пациентка отмечает уменьшение болей и тяжести в эпигастрии, на контрольной гастроскопии язва уменьшилась в размерах, но не зарубцевалась. В дальнейшем неоднократно проходила гастроскопии в течение года в поликлинике амбулаторно, где также выставлялся диагноз «рубцующаяся язва антрального отдела желудка». Выполнялась биопсия, заключение – регенеративные изменения цилиндрического эпителия, грануляции. Направлена на консультацию к гастроэнтерологу в БУЗ ВО ВОКБ, где назначена повторная гастроскопия в нашем отделении.

Результаты ЭГДС
Область гортаноглотки без особенностей, при осмотре голосовых связок очагов гиперемии нет, связки смыкаются, фонируют. Грушевидные синусы свободные. Устье пищевода без патологии. Пищевод свободно проходим, стенки пищевода эластичные, слизистая оболочка во всех отделах белесовато-розовая, эластичная, сосудистый рисунок выражен. Z-образная линия на уровне пищеводно-желудочного перехода  (39 см от резцов). Кардия смыкается плотно. Пищеводно-желудочный переход на уровне смыкания ножек диафрагмы. В просвете желудка умеренное количество пенистого прозрачного секрета. Складки тела желудка эластичные, расправляются воздухом, перистальтика ровная, прослеживается в теле и антральном отделе. Слизистая оболочка тела желудка розовая, с атрофией в верхней-нижней (верхней, средней и нижней) трети тела по малой кривизне. Слизистая оболочка антрального отдела желудка розовая, с атрофией. В области субкардии, при инверсионном осмотре, мелкое подслизистое образование диаметром около 0,6 см, округлой формы, слизистая оболочка над ним не изменена.  В области антрального отдела желудка, по большой кривизне, ближе к передней стенке образование, тип  0-IIc+IIa, размер 2×1,5 см, неправильной формы, с конвергенцией складок слизистой при полном расправлении желудка (non-extension sign); рис. 3. Участки депрессии образования белого цвета, приподнятые участки ярко-красного цвета. При осмотре в режиме NBI + Dual Focus участки депрессии с четкой демаркационной линией, бессосудистыми зонами в центре, аморфным поверхностным рисунком, извитыми патологическими сосудами в зоне демаркации (рис. 4, 5). Плоскоприподнятые участки красного цвета, с расширенными, гиперемированными ямками, регулярным сосудистым рисунком (рис. 6). Пилорус овальной формы, свободно пропускает эндоскоп. Луковица двенадцатиперстной кишки объемная, слизистая оболочка ее розовая, бархатистая, не изменена. Слизистая оболочка постбульбарной части розовая, бархатистая, без особенностей. Область большого дуоденального сосочка при осмотре аппаратом с торцевой оптикой не видна. Желчь в кишке присутствует.
Заключение: эпителиальная неоплазия антрального отдела желудка, тип 0-IIс+IIа, подозрительная на недифференцированную (низкодифференцированную) опухоль желудка. Мелкое подслизистое образование субкардии. Атрофия слизистой оболочки желудка, тип О-1 (EGA 2). Биопсия 4 кус. с области участков с аморфным поверхностным рисунком и бессосудистыми зонами.
Гистологическое заключение: ПКР.

Заключение
ПКР – редкая форма высокозлокачественной аденокарциномы [1], которая продуцирует муцин. Это эпителиальная злокачественная опухоль, характеризующаяся гистологическим появлением клеток, напоминающих перстни. ПКР возникает в желудке у 56% пациентов [2]. Несмотря на то что заболеваемость и смертность от рака желудка снизились во многих странах 
за последние 50 лет, наблюдается увеличение числа случаев рака желудка типа ПРК [18]. ПКР растет, как правило, в подслизистом слое, что делает диагностику с использованием стандартных методов визуализации, таких как компьютерная и позитронно-эмиссионная томография, менее эффективной. Современная высококачественная эндоскопия с использованием технологии узкоспектрального осмотра с увеличением (NBI + Dual Focus) позволяет диагностировать ПКР, особенно в сложных случаях.

Смирнов Иван Владимирович – врач-эндоскопист высшей квалификационной категории эндоскопического отд-ния 
БУЗ ВО ВОКБ. E-mail: ivansmirnov1985@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7413-7585
Ivan V. Smirnov – endoscopist, Vologda Regional Clinical Hospital. E-mail: ivansmirnov1985@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7413-7585

Статья поступила в редакцию / The article received: 13.01.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 03.02.2022

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.