Клинический разбор в общей медицине №3 2022

– Владимир Владимирович, ноотропы – всем хорошо известная группа препаратов, которые используют уже давно. Но медицина постоянно развивается. Изменилось ли сегодня место этих препаратов в неврологии?

– Можно сказать, что место ноотропов определилось и устоялось. История разработки этого класса фармацевтических препаратов действительно давняя и начинается еще в 60-х годах прошлого века. Как часто бывает, изначальные ожидания от принципиально нового класса лекарственных средств были избыточны. Механизм действия ноотропов, а именно оптимизация внутриклеточного молекулярного метаболизма, абсолютно универсален, поэтому поначалу ноотропные препараты назначали «от всех болезней» в неврологии; больше того, их использовали здоровые люди в качестве своеобразных «стимуляторов» умственной работоспособности.

– В каких случаях следует назначать ноотропные препараты, а в каких они не нужны?

– Ноотропные препараты целесообразны у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями сосудистой этиологии. В эту категорию входят когнитивные расстройства после инсульта и вследствие хронической ишемии головного мозга. Другая, очень перспективная, с моей точки зрения, группа пациентов – это лица с когнитивными и астеническими расстройствами после коронавируса. Сейчас таких пациентов исключительно много. Ряд ноотропов, в частности, фонтурацетам, обладает сильным ноотропным и антиастеническим эффектом, не вызывая в то же время гиперстимуляции, т.е. без увеличения риска нарастания тревоги, психомоторного возбуждения и расстройства ночного сна. Однако крупных исследований эффективности ноотропов при постковидном синдроме пока нет в силу относительной новизны этой проблемы. При цереброваскулярной патологии ноотропы изучены достаточно широко.

В то же время нет смысла использовать ноотропы у пациентов с болезнью Альцгеймера, равно как и при любой другой деменции. Клинические исследования при данных нозологиях, к сожалению, закончились неудачей.

– Сегодня доступно большое число ноотропов, в том числе как оригинальных, так и дженериков, но как выбрать именно тот препарат, который подойдет нашему пациенту?

– На этот вопрос никто не даст однозначного ответа. Собственно, именно поэтому препаратов так много: нет того одного-единственного, который бы помогал всем без исключения. Греки называли такое гипотетическое лекарство панацеей: так вот, панацею на склад еще не завезли. Это, конечно, шутка. А если серьезно, то при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение оригинальным лекарствам (хотя бывают и неплохие дженерики). И, как правило, препараты более поздних поколений имеют преимущества перед ранними поколениями по той простой причине, что это усовершенствованные предшественники. Но, конечно, индивидуальных особенностей пациента никто отменить не может, поэтому элементы эмпирического метода «проб и ошибок» всегда присутствуют при выборе индивидуального лечения. Искусство врача заключается в том числе в том, чтобы «ошибок» было как можно меньше; и это именно искусство, которое не всегда можно выразить в четких логических алгоритмах.

– Фармацевтическая компания «Валента Фарм» объявила о возобновлении производства препарата Фенотропил^®, летом 2022 г. препарат уже начал появляться в аптеках. Как Вы можете оценить эту новость?

– Это замечательная новость. Фенотропил^® – это оригинальный фонтурацетам, ноотроп последнего поколения, который в свое время произвел очень сильное и хорошее впечатление на неврологов нашей страны. Я действительно очень рад возвращению данного препарата. Фенотропил^® – это усовершенствованный пирацетам. Химическая модификация молекулы привела к существенному изменению свойств препарата, а именно к многократному увеличению его положительного влияния на память, внимание и другие когнитивные функции и к формированию мощного антиастенического эффекта.

– В каких случаях обоснованно назначение препарата Фенотропил^®?

– В первую очередь, Фенотропил^® показан при наличии не достигающих выраженности деменции сосудистых когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга и/или последствиями инсульта. По моему опыту, Фенотропил^® также неплохо работает у пациентов с когнитивными и астеническими расстройствами после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

– Мы живем в «век доказательной медицины», когда любое исследование, любая терапия, любое медицинское вмешательство должны показать свою безопасность в клинических исследованиях. Что можно сказать в этом ключе про Фенотропил^®?

– В свое время под руководством профессора А.И. Федина было выполнено двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование клинической эффективности Фенотропила у пациентов с хронической ишемией головного мозга и умеренными когнитивными нарушениями. Эта работа была выполнена на очень высоком методическом уровне: помимо клинических и нейропсихологических шкал, рассматривалась также динамика электрофизиологических показателей по данным количественного анализа электроэнцефалографии. Кроме того, использовался такой высокотехнологический метод исследования, как магнитно-резонансная спектроскопия. Анализировался эффект двух режимов дозирования Фенотропила: по 100 мг/сут и 200 мг/сут. Было показано, что Фенотропил^® в любой дозировке достоверно улучшает когнитивные функции пациентов с хронической ишемией мозга и в основе этого улучшения лежит реальное увеличение церебрального метаболизма, что продемонстрировано МР-спектроскопией. При этом величина улучшения внимания была достоверно больше при использовании 200 мг/сут, другие показатели не зависели от дозы.

– Насколько широка доказательная база по эффективности препарата?

– Помимо исследования профессора А.И. Федина Фенотропил^® также изучался в нескольких исследованиях, в том числе в условиях реальной клинической практики у большого числа пациентов. Было показано, что препарат обладает не только ноотропным, но и антиастеническим эффектом, благоприятно влияет на эмоциональное состояние пациентов. При этом число нежелательных явлений, связанных с лечением, на фоне использования Фенотропила невелико.

– Поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом назначения препарата Фенотропил^®?

– Я часто назначаю Фенотропил^® пациентам с легкими и умеренными сосудистыми когнитивными нарушениями или астеническими расстройствами или их сочетанием обычно в виде монотерапии, иногда в комбинации с вазотропными препаратами. Подавляющее большинство пациентов очень хорошо отвечают на такое лечение. Вот совсем недавно у меня на приеме был пациент пожилого возраста, который тем не менее активно работает, он по профессии инженер и много ездит по стране в связи со своей работой. У пациента на фоне гипертонии и дислипидемии и после перенесенного коронавируса начальные проявления хронической ишемии мозга, он жалуется на легкое ощущение «затуманенности в голове», которое мешает сосредоточиться, и повышенную утомляемость. Очень хорошо ответил на Фенотропил^®: уже после месяца приема препарата, по его собственным словам, «голова прояснилась», т.е. умственная работоспособность в значительной мере восстановилась.

– Владимир Владимирович, спасибо.