Клинический разбор в общей медицине №3 2022

Pulmonary lesion associated with Hodgkin's lymphoma

Leonid I. Dvoretsky1, Nelly V. Dubrovskaya2

Abstract
The case of a patient with pulmonary Hodgkin's lymphoma is presented. The disease debuted with respiratory symptoms and radiological signs of the cavitating pulmonary infiltrate with no peripheral lymphadenopathy. The diagnosis was established based on morphological study of the damaged area after lung resection. Whole body PET/CT made it possible to clarify the extent of the tumor by identification of metabolically active peripheral (cervical and axillary) and intrathoracic lymph nodes. The role of morphological and radiological assessment methods in the diagnosis of Hodgkin's lymphoma is discussed.
Key words: Hodgkin's lymphoma, pulmonary lesion, positron emission tomography.
For citation: Dvoretsky L.I., Dubrovskaya N.V. Pulmonary lesion associated with Hodgkin's lymphoma. Clinical review for general practice. 2022; 3: 64–68. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00138

Поражение легких (ПЛ) при лимфоме Ходжкина (ЛХ) наблюдается у 15–40% больных и является результатом распространенности процесса (IV стадия заболевания с экстранодальным поражением) или возникает как первичное ПЛ при ЛХ (ЛХПЛ) [1]. В ряде случаев ЛХ может начинаться с первичной экстранодальной локализации (желудок, центральная нервная система, легкие и др.). За 80-летний период (1927–2006 гг.) описано лишь около 70 случаев ЛХПЛ [2], составляющих 3,6% среди всех случаев первичных экстранодальных лимфом [3]. Наиболее частым морфологическим вариантом ЛХПЛ является нодулярный склероз, составляющий 60–70% [4]. Критериями ЛХПЛ являются:
• морфологическая картина ЛХ;
• ограниченное ПЛ с минимальным вовлечение (или без такового) медиастинальных лимфоузлов;
• исключение поражения отдаленных лимфоузлов, по данным клинико-инструментального обследования [3–5]. 
У данной категории пациентов врач сталкивается с двумя диагностическими проблемами – определение характера ПЛ (верификация ЛХ) и установление первичного или вторичного характера ПЛ (стадия заболевания). Решение первой проблемы требует
целенаправленного диагностического поиска, а второй – обязательного использования наиболее информативных методов исследования, позволяющих выявить клинически не определяемые лимфоузлы или другие локализации ЛХ. В качестве иллюстрации указанных 
проблем диагностического поиска приводим клиническое наблюдение.
Больной С., 42 лет, считает себя больным с 16.10.2021, когда повысилась температура тела до 38 °С, появился кашель. Диагностирована острая респираторная вирусная инфекция. Назначена симптоматическая терапия, однако состояние не улучшалось, сохранялись повышенная температура и кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты. На компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлен 
легочный инфильтрат в верхней доле левого легкого (рис. 1–3), в связи с чем больной был госпитализирован в ГКБ им. И.В. Давыдовского.
По данным анамнеза, страдает артериальной гипертонией. Получает гипотензивную терапию. В октябре 2020 г. перенес новую коронавирусную инфекцию. Курит, индекс курения – 10 пачка/лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. При аускультации легких везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком слева в проекции 
верхней доли. Там же участок влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца ритмичные, 
частота сердечных сокращений – 88/мин. Артериальное давление – 140/80 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены. Симптом 
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb – 122 г/л., эритроциты – 4,41×1012/л, лейкоциты – 16,7×109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные – 10, сегментоядерные – 79, лимфоциты – 6, моноциты – 4, тромбоциты – 442×109/л. Биохимический анализ крови без отклонений от нормы. 
С-реактивный протеин – 126 мг/л. КТ органов грудной полости 28.10.2021. В верхней доле левого легкого, преимущественно в S3-сегменте определяется участок консолидации, плотно прилежащий к плевре и перикарду, размерами 75×75×56 мм без симптома «воздушной бронхограммы» (со слепо заканчивающимся субсегментарным В3 бронхом), с нечеткими тяжистыми контурами, гетерогенный за счет наличия полости размерами 12×15×16 мм. Данный участок окружен гетерогенным, среднеинтенсивным облаковидным уплотнением. Отмечается инфильтрация перикардиальной клетчатки в данной зоне. Также визуализируются множественные аналогичные участки в S1/2, S6 левого легкого, максимальным размером 19 мм в диаметре с полостью 6 мм в S1/2, расположенные преимущественно периваскулярно. Трахея и остальные крупные бронхи не деформированы, прослеживаются до субсегментарного уровня. Средостение не смещено. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы максимальным размером 17×24 мм. Минимальный выпот в левой плевральной полости. Заключение. КТ-картина центрального образования с распадом, с 
параканкрозной пневмонией и вторичным очаговым поражением паренхимы левого легкого. Дифференцировать с деструктивной левосторонней пневмонией (менее вероятно). Внутригрудная лимфоаденопатия. Инфильтрация перикардиальной клетчатки – вероятно инвазия. КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (рис. 4).
В S4 левого легкого определяется участок перибронхиальной консолидации, прилежащий к костальной плевре, общими размерами 65×83×68 мм, в структуре которого визуализируется сухая деструктивная полость размерами 10×24×15 мм, просветы В4-5 сужены, прослеживаются. В окружающей паренхиме верхней доли и апикальных отделах S6 левого легкого многочисленные очаговые уплотнения по типу консолидации округлой формы размерами от 6 до 20 мм. Некоторые из них с признаками распада, наличием полостей деструкции с жидкостным содержимым. Аналогичный жидкостный участок определяется также в S5 слева. В полости перикарда жидкость шириной слоя до 10 мм. Заключение: КТ-картина изменений в S4 левого легкого требует дифференциальной диагностики между деструктивной пневмонией с очагами отсева и опухолевым процессом с распадом. Малый гидроперикард. Регионарная лимфоаденопатия средостения. Больному назначена антибактериальная терапия (рифампицин, сульцеф) без существенного клинического эффекта и динамики рентгенологической картины.  В связи с неясным окончательным диагнозом больной был переведен в туберкулезную больницу. По данным обследования (микробиологическое исследование БАЛЖ, диаскин-тест, ПЦР-диагностика), туберкулез легких был исключен. 06.12.2021 выполнена с диагностической целью видеоторакоскопическая резекция S4 левого легкого.  Морфологическое исследование удаленного участка легкого: классический вариант лимфомы Ходжкина, нодулярный склероз (рис 5, 6).Иммуногистохимия (централизованное патолого-анатомическое исследование по профилю «Онкология»). В крупных (многоядерных)  опухолевых клетках выявлена положительная экспрессия СD30, РАХ5, MUMI, отрицательная экспрессия Pan CK (AEI/AE3), CD45, CD20, ALK, EMA, CD43, CD10, CD4, CD8. Заключение: морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствуют классической лимфоме Ходжкина. С целью определения распространенности процесса (стадия ЛХ) выполнена позитронная эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), по данным которой выявлены гиперметаболические активные шейные и аксилярные лимфатические узлы слева, медиастинальные и левые предперикардиальные лимфоузлы, билатеральные гиперметаболически активные очаги в легких с кавитацией билатерально. Для проведения лечения больной был госпитализирован 02.02.2022 (через 3 мес после первого обращения к врачу!) в специализированное учреждение.

Обсуждение
Особенностью данного случая является дебют заболевания с клинико-рентгенологической картиной ПЛ, что определяло круг диагностического поиска (деструктивная пневмония, опухолевый процесс, туберкулез). С учетом отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, а также результатов исследования для исключения туберкулеза  легких (отсутствие микобактерий в БАЛЖ, отрицательные результаты посева, диаскин-теста, ПЦР-теста) проведена резекция S4-сегмента левого легкого с диагностической целью. По данным морфологического исследования, диагностирована ЛХ (морфологический вариант – нодулярный склероз), подтвержденная результатами иммуногистохимического исследования: положительная экспрессия СD30, РАХ5, MUMI и 
отрицательная экспрессия Pan CK (AEI/AE3), CD45, CD20, ALK, EMA, CD43, CD10, CD4, CD48.  Трудности дифференциальной диагностики характера ПЛ у данного пациента обусловлены отсутствием типичных (патогномоничных) лучевых признаков ПЛ у больных ЛХ. При ЛХПЛ обычно поражаются верхние отделы легких, в то время как при вторичном ПЛ  (IV стадия заболевания) чаще наблюдается милиарный характер поражения без предпочтения зональной локализации. Часто выявляются солитарные массы, альвеолярная консолидация или множественные узлы. Наличие у данного больного полостных образований расширяет круг диагностического поиска [5] и требует исключения деструктивной пневмонии, туберкулеза. Дальнейший диагностический поиск заключался в определении стадии заболевания. Согласно классификации ЛХ (Анн-Арбор), 
различают 4 стадии заболевания: I стадия (локальная – поражение лимфатических узлов одной зоны); II стадия (регионарная – поражение лимфатических узлов двух смежных зон по одну сторону диафрагмы); III стадия (генерализованная – поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы); IV стадия (диффузная – поражение внутренних органов – легкие, печень, костный мозг и др.). В зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики (лихорадка, потливость, кожный зуд и др.) каждая стадия подразделяется на фазы: «А» – отсутствие симптомов и 
«В» – наличие симптомов. Случаи с первичной экстранодальной локализацией обозначаются как «Е» с указанием распространенности (стадии заболевания). Согласно Анн-Арборской классификации случаи ЛХ с ПЛ обозначаются как стадия IЕ (изолированное ПЛ, в том числе двустороннее), стадия II 1Е (ПЛ и бронхопульмональных лимфоузлов), стадия II 2Е (ПЛ и медиастинальных лимфатических узлов), стадия II 2EW (ПЛ и грудной стенки или диафрагмы), стадия III (ПЛ и лимфатических узлов ниже диафрагмы), стадия IV (диффузная) [6].
У данного больного наличие ПЛ и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов при отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов позволяло предварительно диагностировать II стадию 2E (ПЛ и медиастинальные лимфатические узлы). Однако при ПЭТ/КТ были выявлены метаболически активные шейные и подмышечные лимфатические узлы, что соответствовало стадии II 2EW. Поэтому ПЛ у пациента с ЛХ не соответствовало критериям ЛХПЛ [2, 4, 7] и было квалифицировано как «вторичное» (IV стадия – диффузная с поражением внутренних органов). В итоге заключительный клинический диагноз был сформулирован следующим образом: С81.1 Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз с поражением обоих легких (преимущественно левого с распадом), левых шейных, подмышечных и внутригрудных лимфоузлов. Стадия IV-ЕВ. Стадия IV II клиническая группа.  Таким образом, приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о диагностическом значении инвазивных методов исследования, в частности резекции патологических участков легкого для морфологического исследования. Поскольку диагноз ЛХ базируется на результатах морфологического исследования, такой подход считается оптимальным у больных неясными легочными инфильтратами с подозрением на лимфопролиферативные заболевания [8, 9], что подтверждает данное наблюдение. Другим аспектом диагностического поиска у больных ЛХ является уточнение стадии заболевания, что определяет терапевтическую тактику и прогноз. С этой целью всем пациентам с установленным диагнозом ЛХ рекомендуется при наличии возможности выполнять позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами фтордезоксиглюкозой [10]. ПЭТ/КТ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения. Проведение ПЭТ/КТ у обсуждаемого пациента с ПЛ позволило уточнить стадию ЛХ, что свидетельствует о необходимости использования данного метода исследования с целью выявления метаболически активных периферических лимфатических узлов, нормальные размеры которых не позволяют их выявить при клиническом обследовании больных. 
Во избежание затягивания диагностического поиска, как это имело место у нашего пациента, вышеуказанные методы (резекция участков легкого для морфологического исследования и ПЭТ/КТ для уточнения стадии заболевания) должны использоваться как можно раньше с целью своевременной диагностики и назначения лечения.

Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
(Сеченовский Университет). e-mail: dvoretski@mail.ru; orcId: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – d. Sci. (med.), Full Prof., Sechenov First moscow State medical university (Sechenov university).
e-mail: dvoretski@mail.ru; orcId: 0000-0003-3186-0102
Дубровская Нелли Валерьевна – канд. мед. наук, врач-пульмонолог, ООО «Медилюкс» сеть клиник medSwiss
Nelly V. Dubrovskaya – Сand. Sci. (med.), medilux, medSwiss clinic network

Статья поступила в редакцию / The article received: 15.06.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 18.08.2022

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.