Клинический разбор в общей медицине №4 2022

Issues of medical rehabilitation of patients in vegetative state

Leonid B. Likhterman

Abstract
Organizational and scientific aspects of severe chronic disorders of consciousness were analyzed. Three groups of patients in a persistent vegetative state were distinguished based on the prognosis.
Key words: vegetative state, severe traumatic brain injury, magnetic resonance imaging, neurogenesis.
For citation: Likhterman L.B. Issues of medical rehabilitation of patients in vegetative state. Clinical review for general practice. 2022; 4: 37–40. DOI: 10.47407/kr2022.3.4.00149

Успехи медицины в лечении болезней и травм очевидны. Они обусловлены новыми знаниями, современными технологиями и эффективными препаратами.
Однако прогресс и наши достижения породили проблемы, которых ранее не было. Одна из них – посттравматический вегетативный статус.

«Ни сына, ни могилы»
Конечно, то, что было описано и изучено во 2-й половине ХХ в. под названием «вегетативный статус», сопровождало, не имея еще своего имени, человечество с момента появления Homo sapiens. Не могло не сопровождать, поскольку такой вид тяжелой черепно-мозговой травмы, например, как падение с высоты (кататравма), существовал всегда. Однако пострадавшие быстро погибали, и, стало быть, проблем не возникало.
Высокоскоростные средства передвижения, прежде всего автомобили, обусловили резкое учащение черепно-мозговой травмы с механизмами повреждения ускорения-замедления и ротационным.
При этом в отличие от ударно-противоударной травмы, при которой преобладают очаговые формы повреждений мозга, при травмах ускорения-замедления и ротационных преобладают диффузные аксональные церебральные повреждения [1]. Они-то в тяжелом варианте и проявляют себя клинически вегетативным статусом, отражающим разобщение коры мозга и подкорково-стволовых образований за счет разрыва аксонов в нервных трактах [2–5].
Психика отсутствует, человек не осознает ни себя, ни окружающий мир, произвольных движений конечностей и глаз нет. Между тем работает ствол мозга, функционируют сердце, кишечник, другие внутренние органы – вегетативное состояние, при котором личность превращается в «овощ», образное, хотя и несправедливое сравнение. Увидев в таком виде своего сына – солдата, мать воскликнула: «Ни сына, ни могилы».
Трагедия больных в хроническом вегетативном статусе усугубляется трагедией их семей и близких, а также трагедией невнимания и неготовности общества и нашего здравоохранения к оказанию им необходимой помощи, лечения, реабилитации.

Статистика
Как много больных находится в длительном бессознательном состоянии? Их число в нашей стране неизвестно, как и неизвестно, сколько таких пациентов в мире. Учет строится лишь на сведениях отдельных исследовательских центров. Данные значительно колеблются: в США насчитывается 40–168 случаев вегетативного статуса на 1 млн взрослого населения и 16–40 – на 1 млн детского; в Северной Ирландии 23 – на 1 млн; в Австрии 19 – на 1 млн; в Израиле 4–5 – на 1 млн; в Дании 1,3 – на 1 млн взрослого населения. А сколько это в абсолютных цифрах? В США имеется 35 тыс. пациентов в хроническом вегетативном состоянии и еще 280 тыс. – 
в состоянии минимального сознания. В других странах существенно меньше. В одной из своих статей профессор Михаил Пирадов сообщил, что в реанимационных отделениях крупных клиник России до 25–30% коек может быть занято такими больными. А сколько их находится дома? По своей встречаемости вегетативный статус сравним с инфекционным эндокардитом (16–
23 случая на 1 млн населения), болезнью Аддисона  (10 случаев на 1 млн), миастенией (60–120 – на 1 млн). Конечно, вегетативный статус по частоте – это не инфаркт миокарда и не инсульт. Но уместно вспомнить распространенность в России главных его «доноров» – черепно-мозговую травму и инсульт. Поэтому число пациентов с длительными бессознательными состояниями будет расти.

Нам это надо?!
Назрела необходимость обратить внимание на категорию тяжелейших больных. Ведь это тысячи людей. И не только сами пациенты, но и их близкие, которые вынуждены бросать работу, менять свою жизнь для того, что бы ухаживать за ними. Может быть, подобные больные никому не нужны? На одном медицинском интернет-форуме врачи жаловались: «В нашем отделении одну больную тянем почти семь месяцев. 
А смысл? Натуральный овощ. Занято место тех многих больных, которым мы могли бы оказать эффективную помощь».
Но чтобы ни говорили, решать проблему необходимо. Во-первых, мы не все знаем об этом состоянии. Функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда позволяет выявлять у пациентов в вегетативном состоянии активизацию тех же зон головного мозга, отвечающих за движения, что и у здоровых людей при выполнении устных заданий – представить себя идущим по собственному дому и играющим в теннис. Во-вторых, достаточно сложно составить прогноз о развитии заболевания в острую фазу для каждого конкретного больного. Известны случаи восстановления сознания у пациентов, много лет находившихся в вегетативном состоянии. В-третьих, где наша гуманность? Конечно, можно занять позицию, что такие больные отнимают койки и средства у более перспективных пациентов. Но есть ли у нас право лишать пострадавших в вегетативном состоянии медицинской помощи?

Полезный чужой опыт
Как же организована помощь пациентам с длительными бессознательными состояниями в развитых странах. Существуют специальные программы реабилитации таких больных в США, Великобритании, Израиле, Германии, Дании, Франции, Австралии, Испании и некоторых других государствах. Мне довелось познакомиться с ними в Лондоне и Брюсселе.
Реабилитационная клиника для больных с поражением нервной системы в Лондоне имеет специальное отделение для лечения пациентов в вегетативном состоянии. Здесь они проходят обследование и лечение в течение нескольких месяцев с последующим применением разработанной программы реабилитации в домашних условиях. Специалисты нейрореабилитологи, логопеды, психологи и психотерапевты, диетологи, врачи лечебной физкультуры, физиотерапевты, массажисты, кинезотерапевты, инженеры – это единая команда, все усилия которой направлены на восстановление утраченных функций, на реинтеграцию больного с выраженным повреждением нервной системы в семью и общество. Весь день расписан по минутам. Один специалист сменяет другого. Программа психостимуляции направлена на все возможные у человека сенсорные системы. Вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые раздражители, от простого к сложному, от одиночных стимулов к полимодальным с привлечением достижений современной техники – вот тот путь, по которому проходит больной.
Изготовление индивидуального кресла, в котором пациенту будет удобно заниматься, устранение тризма, патологического напряжения мышц, минимальное время нахождения в положении лежа и занятия, занятия, занятия. И все это по индивидуальной программе, направленной на поиск путей коммуникации с больным, на улучшение его состояния и качества жизни.
И надо сказать, что такая система хорошо работает. Около 1/2 больных, поступивших в вегетативном состоянии, через 4 мес (максимальный срок пребывания в центре) выписываются с улучшением своего психического состояния. В Бельгии построен специальный центр для реабилитации больных, перенесших инсульт и тяжелую черепно-мозговую травму. Его основной контингент – пациенты в хроническом вегетативном статусе и в состоянии минимального сознания. Планировка и оборудование центра чрезвычайно удобны для ухода и лечебных занятий. Просторные палаты, функциональные кровати с подходом с любой стороны, автоматические устройства для подъема и опускания больных в ванну, бассейн. Ежедневное мытье. Весь день пациенты находятся в движении на колясках. Вертикализация, как и водные процедуры, необходимый элемент нейрореабилитации. Постоянно включаются другие рецепторы – слуховые и световые раздражители – музыка, динамичные цветовые гаммы и т.п. В хорошо оборудованных залах проводится направленная аппаратная и мануальная лечебная физкультура. В специальных комнатах умело используют элементарные, но эффективные игры, едва больной становится способным участвовать в них.
Пребывания пациентов в Центре длительны и оплачиваются государством.
При такой организации нейрореабилитации достигаются существенные клинические результаты по максимально возможному восстановлению и реинтеграции в общество пациентов с грубыми хроническими нарушениями сознания.
Что делать?
Решение проблемы ухода и лечения больных в вегетативном статусе требует государственной поддержки. Подобные пациенты и их родные часто оказываются один на один со своей трагедией. Многолетние страдания этих людей кажутся несущественными на фоне решения главных задач здравоохранения.
Вспоминается один из характерных случаев. В Воронежской областной больнице произвели гинекологическую операцию 40-летней женщине. Хирургическое вмешательство осложнилось массивной кровопотерей и наркозными накладками. В итоге – вследствие гипоксии мозга – развился вегетативный статус. Подержали месяц в стационаре и, несмотря на протесты семьи, принудительно выписали домой – доставили на скорой в деревню к матери. Муж – бросил, дочь – отказалась, только старушка-мать пожалела доченьку. Освоила кормление через зонд, уход за трахеостомой, за катетерами, за глазами, за полостью рта. Дочка как была без сознания, так и осталась, но вот уже 5 лет все жизненно важные функции налажены, нет пролежней, гнилостных процессов, не истощена, цвет лица хороший. Можно восхищаться матерью, которая денно и нощно, забросив все, самоотверженно ухаживает за дочерью. В условиях деревенской избы неграмотная крестьянка получила результат, сравнимый с таковым в лучших клиниках. И цена его – скудные пенсии, а не миллионные расходы. Неужели мы пойдем по такому пути: спасение утопающих – дело самих утопающих или, точнее, их родных?
Конечно, в России накапливается собственный опыт лечения больных с длительными бессознательными состояниями. В Национальном центре нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, в нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова и в некоторых других учреждениях глубоко изучается хронический вегетативный статус, разрабатываются системы предупреждения и лечения его осложнений, методики нейрореабилитации.
В Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Екатеринбурге в общие реабилитационные центры на коммерческой основе принимают таких больных. Но этого, во-первых, мало, во-вторых, материально либо вообще (в большинстве случаев) недоступно, либо разорительно. Кончились деньги – все, забирайте больного. Это естественное правило коммерции особо тяжко бьет по пациентам в вегетативном статусе, реабилитация которых требует многих месяцев и лет. Отметим также, что вокруг родных больных в вегетативном статусе носится рой нейромошенников, спекулирующих и наживающихся на безысходном горе, обещая за большие деньги «излечение».
То, что мы предлагаем – не маниловщина. Во-первых, необходимо создание регистра таких больных. Где бы они не находились – в больнице, реабилитационном центре, дома. Во-вторых, должна быть создана при Минздраве России рабочая группа, которая бы, обладая экспертно-методическими функциями, могла объединить врачей, научных работников, управленцев, родственников больных, координировать усилия в этом направлении. В-третьих, необходима организация центров по лечению больных с длительными бессознательными состояниями.
Есть у нас уже первая «ласточка» в этом направлении. В Подмосковье под Солнечногорском создано специальное отделение Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитации, где предусмотрены все необходимые условия для изучения и восстановления больных с грубыми хроническими нарушениями сознания, даже веранда для выезда прямо в кровати из палаты на «солнышко».
Необходимо создание нейрореабилитационных центров для больных с длительными бессознательными состояниями, хотя бы по одному в каждом федеральном округе России.
Минимальная стоимость лечения больного в вегетативном состоянии в США – 120–140 тыс. долларов в год, часто она намного выше. И у нас это будет дорогое мероприятие. Но заниматься судьбами этих путешественников между мирами необходимо.

Перспектива прорыва
Сегодня не устранен разрыв между серьезными успехами в изучении вегетативного статуса и сравнительно незначительным продвижением в восстановлении психики и двигательной сферы пациентов [6].
На мой взгляд, главная причина в том, что именно саногенез этой чрезвычайно сложной патологии изучен недостаточно. Опыт показывает, что, когда удается раскрыть саногенные механизмы болезни, то тогда коренным образом меняются лечебные мероприятия и их результаты [7].
Бесспорно, важны все слагаемые системного подхода к решению восстановительной задачи, но сердцевина – знание именно саногенеза патологии.
Мы располагаем возможностями точно знать динамику пластических процессов в мозге после диффузного аксонального повреждения [9]. Если ранее о повреждении и восстановлении двигательных функций рассуждали по клиническим данным, то теперь, благодаря изощренным методикам МРТ, четко видим, в каком состоянии находится тот или иной участок мозга, тот или иной тракт, и можем объективно судить об его восстановлении либо гибели. Любые нейроанатомические ситуации ныне доступны контролю [10]. Методы воздействия на репаративные процессы в мозге разнообразны и непрерывно развиваются. Все более ранней становится нейрореабилитация. Внедрено в практику немало препаратов, доказательно улучшающих метаболизм и рост аксонов и дендритов, а стало быть, и межнейрональные связи.
Разрабатывается технология прицельной доставки необходимых «строительных» субстратов в поврежденные участки мозга. Идут исследования с использованием для реституции стволовых клеток. Развивается электронное протезирование функций. Но, конечно, главная наша надежда на активацию и управление нейрогенезом в мозге. Тогда собственный нейрогенез пациента в полной мере будет использован для восстановления сознания и всех сфер психической деятельности при вегетативном статусе и близких к нему состояниях.
Сегодняшний уровень наших знаний и наших возможностей обосновывает целесообразность прогностического разделения пациентов в посттравматическом хроническом вегетативном статусе на 3 группы:
I. Пациенты, у которых выход из вегетативного состояния задерживают иные последствия черепно-мозговой травмы, например, такие как посттравматическая нормотензивная гидроцефалия. Устранение препятствующей причины всегда необходимо, и порой наблюдаются разительные перемены.
II. Пациенты, находящиеся в вегетативном состоянии с реальными шансами не только выйти из него, но и достичь, по меньшей мере, уровня самообслуживания.
III. Пациенты, находящиеся в вегетативном состоянии, без значительных шансов, несмотря на интенсивную комплексную терапию, подняться выше минимального состояния сознания.
Важно разработать надежные дифференцированные прогностические критерии по достижению максимально возможного уровня восстановления.
Применительно к вегетативному статусу и близких к нему хронических нарушений сознания, мы созрели для выработки концептуальных подходов к системным решениям этой глобальной проблемы.
Вегетативный статус – современный вызов человечеству, вызов медицинский, гуманитарный, экономический, научный, технологический и, если хотите, философский.
Чтобы справиться с этой сложнейшей задачей, необходимо объединить усилия ученых, здравоохранения и общества развитых и развивающихся стран.




Лихтерман Леонид Болеславович – д-р мед. наук, проф., невролог, гл. науч. сотр. 9-го нейрохирургического отделения, 
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: ova@nsi.ru; ORCID: 0000-0002-9948-9816
Leonid B. Likhterman – D. Sci. (Med.), Prof., Burdenko National Medical Research Center for Neurosurgery. E-mail: ova@nsi.ru; 
ORCID: 0000-0002-9948-9816

Статья поступила в редакцию / The article received: 12.05.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 19.05.2022


Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.