Клинический разбор в общей медицине №6 2022

Clinical case of endoscopic diagnosis of autoimmune atrophic gastritis

Ivan V. Smirnov

Vologda Regional Clinical Hospital, Vologda, Russia
ivansmirnov1985@mail.ru

Abstract
Autoimmune atrophic gastritis (AIG) is a chronic progressive inflammatory disease that results in damage to the gastric parietal cells and replacement of these cells by atrophic and metaplastic mucosa. In the course of the disease autoantibodies gradually destroy parietal cells, causing hypochlorhydria followed by achlorhydria; vitamin B12 absorption is also impaired. The resulting cobalamin deficiency is manifested by megaloblastic anemia and neurological disorders, the combination referred to as pernicious anemia. AIG is also associated with the increased risk of gastric adenocarcinoma and gastric neuroendocrine tumors, that is why patients diagnosed with AIG should be followed-up. Since metaplastic changes in the mucous membrane are the major histological feature found in patients with autoimmune atrophic gastritis, English sources recommend to use the term “autoimmune metaplastic atrophic gastritis”. It is believed that to date AIG has been found in all populations and ethnic groups, however, there is no reliable data on the prevalence due to complexity of the diagnosis. Endoscopic diagnosis is one of the key tests for the diagnosis of AIG. The paper provides the clinical case of the endoscopic diagnosis of AIG and discusses typical endoscopic features of the disease.
Key words: autoimmune gastritis, pernicious anemia, neuroendocrine tumors, endoscopy.
For citation: Smirnov I.V. Clinical case of endoscopic diagnosis of autoimmune atrophic gastritis. Clinical review for general practice. 2022; 6:
30–35. DOI: 10.47407/kr2022.3.6.00173

Этиология

Аутоиммунный гастрит (АИГ) – это хроническое воспалительное заболевание желудка, в конечном итоге проявляющееся атрофией слизистой оболочки. Очень важно отметить, что хронический атрофический гастрит не является синонимом АИГ, поскольку атрофия слизистой оболочки является конечным результатом хронического воспалительного заболевания, не зависящего от Helicobacter pylori. В отличие от гастрита, вызванного H. pylori, стрессом или лекарственными препаратами, воспаление и постоянная атрофия при АИГ ограничены телом и дном желудка. Это связано с тем, что аутоиммунная реакция при АИГ нацелена на париетальные клетки. Париетальные клетки – это эпителиальные клетки, расположенные в железах тела и дна желудка, но не в антральном отделе, и продуцирующие соляную кислоту и внутренний фактор Касла. Продукцией кислоты в желудке в первую очередь управляет желудочная Н+/К+-АТФаза, протонный насос, который несет аутоантиген, который распознается CD4+ Т-клетками [1, 2]. Хроническое воспаление приводит к атрофии слизистой оболочки с уменьшением и окончательной полной потерей париетальных клеток во время прогрессирования заболевания. Это приводит к повышению рН желудка и потере внутреннего фактора Касла, который вырабатывается париетальными клетками. Внутренний фактор необходим для усвоения витамина В12, а дефицит витамина В12 (пернициозная анемия) является следствием АИГ. Еще в 1909 г. Фабер определил «ахилию желудочную» (achylia gastrica) как основную причину дефицита железа [2]. Впоследствии это долгое время игнорировалось, вплоть до конца прошлого тысячелетия, когда несколько авторов обратились к вопросу дефицита железа и АИГ в своих исследованиях [3].

Патогенез

Понимание патогенеза АИГ несколько затруднено по нескольким причинам: 1) распространенность АИГ относительно невелика; 2) во многих случаях имеет место сопутствующий гастрит, вызванный H. pylori; и 3) на ранних стадиях заболевания проявления отсутствуют или минимальны. Тем не менее мы знаем, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды играют определенную роль в развитии АИГ. Используя мышиные модели, удалось обнаружить гены предрасположенности к АИГ (Gasa1, 2, 3 и 4) на хромосомах 4 и 6 и в области H2. Интересно, что три из этих генов расположены в том же локусе, что и гены восприимчивости к сахарному диабету (СД) у мышей, не страдающих ожирением, что может объяснить сильную связь между АИГ и СД 1 типа (СД 1) [4, 5].

Гистология

Несмотря на сложный патогенез, гистологические изменения при АИГ хорошо изучены. Первоначальные изменения включают инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками. Неравномерное разрушение париетальных клеток с сохраненными островками относительно нормальной слизистой оболочки приводит к появлению «островков». Это явление, также известное как псевдополипоз желудка, похоже на поражения толстой кишки у пациентов с язвенным колитом [6, 7].
Гипохлоргидрия и ахлоргидрия (уменьшение/потеря секреции соляной кислоты) развивается в результате сочетания двух факторов: потери кислотопродуцирующей слизистой оболочки и нарушения созревания париетальных клеток [8]. Отсутствие отрицательной обратной связи от париетальных клеток индуцирует гиперплазию G-клеток и повышенную секрецию желудка в антральном отделе, что, в свою очередь, приводит к псевдогипертрофии париетальных клеток, напоминающей воздействие ингибиторов протонной помпы [9].
Другим важным эффектом повышенной желудочной секреции является ее прямая стимуляция и пролиферация энтерохромаффиноподобных клеток (ECL), которая может быть гиперпластической, диспластической и неопластической [10]. Прогрессирование гиперплазии клеток ECL может привести к образованию нейроэндокринных опухолей G1 (NET G1).
Помимо упомянутых патологических изменений, на поздних стадиях AИГ (рис. 1) развиваются воспалительные и гиперпластические полипы, кишечная метаплазия [11].

Диагностика

Золотым стандартом диагностики АИГ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с раздельными биопсиями антрального отдела и тела желудка с типичной гистологической картиной [12]. Эндоскопическая картина при АИГ может не отличаться от здоровой слизистой на ранних стадиях заболевания; однако при распространении атрофии слизистой оболочки могут быть видны псевдополипы, которые имитируют относительно нормальную слизистую оболочку, в то время как окружающая слизистая атрофична [13]. Если присутствует обширная атрофия, складки сглажены, видны подслизистые сосуды и могут присутствовать псевдополипы или полипы (гиперпластические или аденоматозные) [14, 15]. Гистологическая картина меняется в течение заболевания. На ранних стадиях обнаруживается лимфоцитарная и плазмоцитарно-клеточная инфильтрация слизистой оболочки, в основном мультифокальная с акцентом в более глубокой, железистой части. Собственные железы могут быть разрушены фрагментарно, а париетальные клетки демонстрируют псевдогипертрофические изменения. Кроме того, гиперплазия ECL клеток является ранней находкой при АИГ [16]. После прогрессирования заболевания обнаруживается диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки с выраженной атрофией собственных желез. Конечная стадия заболевания определяется отчетливым уменьшением или полной потерей собственных желез; кроме того, могут быть обнаружены псевдополипы и/или гиперпластические полипы, а также кишечная метаплазия. Напротив, воспалительные изменения снижаются по сравнению с более ранними стадиями заболевания [15].
Наиболее чувствительным сывороточным биомаркером для АИГ являются антитела к париетальным клеткам (АПК) [17]. Антитела к внутреннему фактору Касла (АВФ) оказались более специфичными, чем АПК; однако чувствительность низкая [18], но повышается по мере прогрессирования заболевания [19], поэтому с целью улучшения качества серологической диагностики была предложена комбинация АПК и АВФ [18]. Кроме того, эти специфические аутоантитела могут предшествовать клиническим проявлениям АИГ. 

Аутоиммунный гастрит и рак желудка

Пациенты с АИГ, как и другие пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, имеют более высокий риск развития рака в хронически воспаленной ткани. Корреа уже в 1988 г. описал возможный путь развития рака желудка (каскад Корреа): хроническое воспаление приводит к атрофии слизистой, за которой в дальнейшем следует кишечная метаплазия. Это рассматривается как предвестник развития рака желудка [20]. Неизвестные генетические, метаболические или экологические триггеры приводят к развитию аденокарциномы, которая также известна при раке толстой кишки [21]. В метаанализе, проведенном в 2012 г., было показано, что ежегодная заболеваемость аденокарциномой желудка составляет 0,27% на человека в год при общем относительном риске 6,8 (95% доверительный интервал 2,6–18,1) [22]. Кроме того, хроническая ахлоргидрия увеличивает выработку гастрина G-клетками в антральном отделе, что затем стимулирует энтерохромафинные клетки, приводя к их гиперплазии. Гиперплазия может в дальнейшем развиться в нейроэндокринные опухоли желудка G1 [23, 24]. 

Эндоскопические признаки аутоиммунного атрофического гастрита

Основными и самым частым эндоскопическим признаком АИГ является наличие выраженной тяжелой атрофии слизистой в фундальных отделах желудка (тело и свод), при его отсутствии в пилорическом отделе (антральном отделе), так называемая «обратная» атрофия (в отличие от атрофического гастрита, вызванного инфекцией H. pylori, где атрофия начинается с антрального отдела и с развитием заболевания распространяется на тело и свод желудка).
«Обратная» атрофия характеризуется бледной фундальной слизистой оболочкой с отчетливо видимыми субэпителиальными сосудами по всем стенкам желудка (передней, задней стенкам, малой и большой кривизне). Складки желудка сглажены, зачастую отсутствуют. Атрофическая граница не прослеживается. На начальных этапах заболевания имеются очаговые атрофические изменения в теле желудка.
Атрофические изменения в антральном отделе желудка могут либо отсутствовать вовсе, либо захватывать большую или меньшую часть. При полном отсутствии атрофии слизистая может быть нормальной или катарально измененной. Самая частая находка в антральном отделе – это циркулярные складки и катаральные изменения в виде «пятнистой» гиперемии.
В теле желудка оставшаяся фундальная слизистая оболочка представляет вид плоских островков, псевдополипов, зачастую катарально измененных. 
Одним из признаков АИГ является наличие вязкой, трудно смываемой слизи, но данный признак характерен также для атрофического гастрита, вызванного инфекцией H. pylori.
Важным эндоскопическим признаком АИГ могут являться наличие в теле желудка рассеянных миниатюрных белых протрузий (Scattered Minute Whitе Protrusions – SMWP). Этот признак напоминает так называемые белые глобулы (White Global Appearance), представляющие собой внутрижелезистый некротический дебрис, расположенный внутри расширенных неопластических желез и являющийся одним из эндоскопических признаков раннего рака желудка.
Часто при АИГ в желудке встречаются нейроэндокринные опухоли типа G1 (NET G1), которые гистологически состоят из энтерохромаффиноподобных клеток (ECL) и возникают на фоне ахлоргидрии, вызванной утратой фундальных желез, что приводит к гипергастринемии и к гиперплазии ECL-клеток. Большинство нейроэндокринных опухолей G1 – мелкие, множественные опухоли, расположенные в теле и дне желудка.
Учитывая эти признаки, на конкретном клиническом примере рассмотрим случай эндоскопической диагностики АИГ.

Клинический случай

Пациентка В., 77 лет, поступила в клинику БУЗ ВО ВОКБ для плановой гастроскопии.
Анамнез заболевания: пациентка считает себя больной в течение нескольких лет, когда появилась тяжесть и боли в эпигастрии, анемия (Hb – 87 g/l). Консультирована гастроэнтерологом амбулаторно, назначена гастроскопия. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа. 
Результаты ЭГДС. Область гортаноглотки без особенностей, при осмотре голосовых связок очагов гиперемии нет, связки смыкаются, фонируют. Грушевидные синусы свободные. Устье пищевода без патологии. Пищевод свободно проходим, стенки пищевода эластичные, слизистая оболочка во всех отделах белесовато-розовая, эластичная, сосудистый рисунок выражен. Z-образная линия на уровне пищеводно-желудочного перехода (40 см от резцов). Кардия смыкается неплотно. Пищеводно-желудочный переход на уровне смыкания ножек диафрагмы. В просвете желудка умеренное количество желчи. Складки тела желудка сглажены (рис. 1), исчезают при полной инсуффляции, перистальтика ровная, прослеживается в теле и антральном отделах. Слизистая оболочка тела желудка розовая, с выраженной атрофией во всех отделах (см рис. 1), по всем стенкам, очагами фовеолярной гиперплазии слизистой, с регулярным поверхностным рисунком, множественными белыми глобулами (SMWP) (рис. 3, 4), собирательные венулы не визуализируются (RAC -). В области с/3 тела желудка, по передней стенке, мелкий гиперпластический полип, диаметром 0,3 см, с расширенными полнокровными ямками (см. рис. 4). Рядом с ним расположено неэпителиальное образование, диаметром около 0,6 см, высотой 0,2 см, с расширенными полнокровными сосудами на верхушке, желтоватого цвета (NET G1) (рис. 4, 5). Слизистая оболочка антрального отдела желудка розовая, отечная, с очагами кишечной метаплазии слизистой, белесоватого цвета, регулярным поверхностным рисунком. Пилорус овальной формы, свободно пропускает эндоскоп. Луковица двенадцатиперстной кишки объемная, слизистая ее розовая, бархатистая, не изменена. Слизистая постбульбарной части розовая, бархатистая, без особенностей. Область большого дуоденального сосочка при осмотре аппаратом с торцевой оптикой не видна. Желчь в кишке присутствует.
Заключение. Недостаточность кардии (Hill III). Эндоскопические признаки аутоиммунного атрофического гастрита (обратная атрофия О-4 Kimura-Takemoto, SMWP). Нейроэндокринная опухоль тела желудка G1. Фовеолярная гиперплазия слизистой области дна и в/3 тела желудка. Очаговая гиперплазия слизистой тела желудка. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Гистология: морфологическая картина соответствует неактивному пангастриту с преимущественным поражением фундального отдела желудка, очаговой деструкцией концевых отделов желез и ацинарноклеточной метаплазией, атрофией желез IV стадии, гиперплазией покровно-ямочного эпителия. Вышеописанные изменения наиболее характерны для аутоиммунного метапластического атрофического гастрита.
Пациентке рекомендовано: для подтверждения диагноза АИГ – антитела к париетальным клеткам, внутреннему фактору Касла. Лечение и наблюдение у гастроэнтеролога, с контролем уровня гемоглобина. ЭГДС – 1 раз в год.

Заключение

На данный момент число пациентов с выявленным и установленным диагнозом АИГ неуклонно растет, что связано с развитием эндоскопии высокого разрешения и пониманием эндоскопической картины изменений слизистой желудка, характерных для данной патологии. Поскольку самой терапии АИГ не существует, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении на протяжении всей жизни на предмет развития железодефицитной пернициозной анемии и дефицита витамина В12. Кроме того, не следует забывать о более высоком риске развития неоплазий желудка у данных пациентов, причем как аденокарцином, так и нейроэндокринных опухолей G1, что требует внимания со стороны эндоскопистов и тщательного осмотра слизистой желудка у пациентов с АИГ. До сих пор конкретные рекомендации по частоте эндоскопического наблюдения пациентов с АИГ отсутствуют, но, учитывая высокие риски развития неоплазий у данных пациентов, следует наблюдать их раз в год, как и пациентов с так называемой тяжелой атрофией и кишечной метаплазией слизистой желудка и, соответственно, высоким риском рака желудка (MAPS II).

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе / Information about the author

Смирнов Иван Владимирович – врач-эндоскопист высшей квалификационной категории эндоскопического отделения, 
БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница. E-mail: ivansmirnov1985@mail.ru;
ORCID: 0000-0001-7413-7585
Ivan V. Smirnov – Endoscopist, Vologda Regional Clinical Hospital. E-mail: ivansmirnov1985@mail.ru;
ORCID: 0000-0001-7413-7585

Статья поступила в редакцию / The article received: 06.12.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.12.2022