Клинический разбор в общей медицине №1 2023

Abstract
The main target of the novel coronavirus infection (COVID-19), spread by the SARS-CoV-2 virus, is the respiratory system. However, as data on COVID-19 accumulates, it is becoming increasingly clear that there is a complex interaction between the virus and the immune system, ranging from mild and controlled responses to severe and dysfunctional multitissue targeted autoimmune responses. A literature search was conducted on the association of major rheumatic diseases with the new coronavirus infection COVID-19 in the electronic search engines PubMed, Scopus, eLIBRARY. The literature sources found indicate that the new coronavirus infection COVID-19 certainly has a specific effect on the musculoskeletal system in general, and in particular on individual rheumatic diseases. In a number of studies, the theoretical prerequisites for an association between major rheumatic diseases and COVID-19 have received clinical confirmation.
Keywords: rheumatic diseases, novel coronavirus infection (COVID-19), post-COVID syndrome, clinical association, rheumatoid arthritis, systemic scleroderma, systemic lupus erythematosus, arthritis, hyperuricemia, gout.
For citation: Trukhan D.I., Viktorova I.A. New coronavirus infection (COVID-19) and major rheumatic diseases. Clinical review for general practice. 2023; 4 (1): 36–43. DOI: 10.47407/kr2023.4.1.00187

Пандемия новой коронавирусной инфекции 
(COVID-19), распространяемая вирусом SARS-CoV-2, стала вызовом для всех медицинских специальностей и систем здравоохранения всех стран мира [1].
Главной мишенью SARS-CoV-2 является дыхательная система, однако по мере накопления данных о новой коронавирусной инфекции становится все более очевидным, что существует сложное взаимодействие между вирусом и иммунной системой, варьирующееся от умеренных и контролируемых реакций до обильных и дисфункциональных мультитканевых направленных аутоиммунных реакций [2].
Иммунная система играет двойную роль при COVID-19, участвуя как в противовирусном ответе, так и в остром прогрессировании заболевания, при этом нерегулируемый ответ представлен выраженным синдромом высвобождения цитокинов, активацией макрофагов и системным гипервоспалением. Предполагается, что эти иммунологические изменения могут вызывать потерю толерантности и/или вызывать хроническое воспаление. В частности, 4 известных молекулярных механизма провокации (или модуляции) аутоиммунных заболеваний – молекулярная мимикрия, феномен «активации в присутствии свидетеля», распространение эпитопов и доступность криптических эпитопов являются хорошо установленными предложенными механизмами для объяснения этой корреляции [2, 3] с вероятным вкладом определенных HLA-аллелей [4].
HLA-опосредованный иммунитет при COVID-19 имеет решающее значение [5], но далеко не до конца изучен [6–9]. Связь между HLA и COVID-19 заслуживает изучения на более крупных когортах пациентов.
Аутоиммунные заболевания наблюдаются примерно у 5–10% населения, причем уровень заболеваемости постоянно растет [3]. Тяжелое течение COVID-19 характеризуется цитокиновым штормом, который приводит к воспалению эндотелия (SARS-CoV-2-ассоциированная эндотелиальная дисфункция), тромбозу микрососудов (тромботической микроангиопатии) и полиорганной недостаточности [10]. Возможная связь между аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани и новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) может быть обусловлена экспрессией генов противовирусной защиты, гиперцитокинемией и механизмами активации лимфогистиоцитоза/макрофагов [11].
У пациентов с COVID-19 описаны различные скелетно-мышечные и аутоиммунные проявления [12]. Вместе с тем нет единой точки зрения на заболеваемость COVID-19 в ревматических когортах. В ряде исследований указывается, что она аналогична общей популяции [13–15], в других сообщениях, напротив, отмечается более высокая распространенность COVID-19 [16–19].
Так, итальянские исследователи [16] отмечают, что пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями костно-суставно-мышечной системы имели в 1,32 раза более высокую распространенность госпитального положительного ПЦР-теста на COVID-19, чем в референтной популяции (0,76% против 0,58%). Риск наиболее выражен при спондилоартрите (отношение шансов – ОШ 1,54, 95% доверительный интервал – ДИ 1,11–2,13), гигантоклеточном артериите/ревматической полимиалгии (ОШ 2,53, 95% ДИ 1,62–3,93), системных иммунных заболеваниях, кроме системной красной волчанки (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,96–3,69), а также у тех, кто принимает биологические или целевые синтетические противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (ОШ 1,60, 95% ДИ 1,23–2,10). В другом итальянском исследовании [17] отмечено, что значительно более высокая распространенность 
COVID-19 наблюдается в большой группе пациентов с аутоиммунными системными заболеваниями по сравнению с населением Италии в целом, в основном из-за повышенной восприимчивости пациентов к инфекциям и высокой подверженности вирусу в медицинских учреждениях, в период до введения мер ограничения индивидуального передвижения. Авторы предполагают, что пациенты с «заболеваниями соединительной ткани» демонстрируют значительно более высокую распространенность COVID-19, возможно, из-за более глубокого нарушения иммунной системы, по сравнению с «группой воспалительного артрита».
В метаанализе ученых из США, в который вошли 62 наблюдательных исследования [18], суммарно включавших 319 025 пациентов с аутоиммунными заболеваниями, авторы указывают на повышенный риск развития COVID-19 у этих пациентов и связывают это с приемом глюкокортикостероидов (ГКС). Отечественные исследователи относят к факторам риска тяжелого течения COVID-19 при ревматических заболеваниях до развития новой коронавирусной инфекции: возраст старше 60 лет, наличие коморбидных состояний (ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких), применение ГКС в дозе более 12,5 мг/сут и увеличение СОЭ более 40 мм/ч.
Ревматоидный артрит (РА). Наиболее распространенным ревматическим заболеванием, при котором были зарегистрированы случаи COVID-19, является РА [12, 20–23].
Китайские ученые [24] отмечают, что РА, но не остеоартрит, был связан с повышенным риском заражения COVID-19. Иранские исследователи [25] указывают на повышение частоты госпитализации с COVID-19 пациентов с РА.
Немецкие исследователи [26] показали, что частота госпитализаций при инфекции COVID-19 была достоверно выше при РА по сравнению со спондилоартритом (болезнью Бехтерева, псориатическим артритом, энтеропатическим артритом). Ученые из США [27] показали, что в многопараметрической модели РА был связан с более высоким риском развития COVID-19 (ОШ 1,25, 95% ДИ 1,13–1,39) и более высоким риском госпитализации при COVID-19 или смерти (ОШ 1,35, 95% ДИ 1,10–1,66) по сравнению с пациентами без РА. В другом американском исследовании [28] отмечено, что риск госпитализации был выше у пациентов, принимавших ритуксимаб или ингибиторы интерлейкина-6 (ИЛ-6), по сравнению с пациентами, принимавшими ингибиторы фактора некроза опухоли.
В ретроспективном когортном исследовании [29], проведенном в США, после анализа данных электронных медицинских карт США более 315 тыс. пациентов с COVID-19 отмечено, что пациенты с РА имели более высокий риск более тяжелого или критического течения COVID-19 по сравнению с пациентами с псориатическим артритом и язвенным колитом. С поправкой на демографические данные пациенты с COVID-19 с РА (n=2306) имели повышенный риск госпитализации (ОШ 1,54, 95% ДИ 1,39–1,70) и внутрибольничной смерти (ОШ 1,61, 95% ДИ 1,30–2,00) по сравнению с когортами сравнения (n=311 563). При этом риск госпитализации был ниже у пациентов с РА и COVID-19, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли, по сравнению с другими биологическими препаратами (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,20–0,53) и группой сравнения (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,51–0,51). 
По данным когорты британского биобанка (n=473 139), также показано, что ревматоидный артрит является фактором риска смерти от COVID-19 (относительный риск 1,9, 95% ДИ 1,2–3,0) независимо от сопутствующих заболеваний и других измеренных факторов риска [30]. 
Применение ГКС при РА связано с более высоким риском неблагоприятных исходов COVID-19 [31]. В американском многоцентровом исследовании [28] тоже установлена связь неблагоприятных исходов COVID-19 с приемом ГКС, а также с мужским полом и негроидной расой.
Японские ученые [32] указали на снижение у пациентов с РА мышечной массы и индекса безжировой массы во время пандемии COVID-19, что усугубляет кардиоваскулярные факторы риска у пациентов с РА [33, 34]. Американские исследователи [28] у пациентов с РА и COVID-19 указывают и на повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ОШ 2,30, 95% ДИ 2,07–2,56) и сепсиса (ОШ 1,97, 95% ДИ 1,81–2,13) по сравнению с пациентами без РА.
Системная склеродермия (ССД). Вирусные заболевания потенциально вовлечены в эндотелиальную дисфункцию и в патогенез ССД. Параллели между 
COVID-19 и ССД заключаются в активации/повреждении и дисфункции эндотелиальных клеток, что создает решающий этап в патогенезе обоих заболеваний. Ангиотензиновая система также вовлечена в ранние стадии как при COVID-19, так и ССД [35].
Ввиду частого наличия интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) и широкого применения иммуносупрессивной терапии [36] пациенты с ССД могут считаться подверженными риску более тяжелого течения COVID-19 и более высокой смертности при развитии у них тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома [37]. Синергетический эффект долгосрочной иммуносупрессии и интерстициального поражения легких делает пациентов с ССД восприимчивыми к более тяжелой форме COVID-19 [38, 39].
Инфекция COVID-19 может осложнить клинический сценарий ИЗЛ при ССД, поскольку она определяет развитие тяжелой пневмонии, характеризующейся радиологическими признаками, сходными с ИЗЛ при ССД. Поразительное сходство по данным компьютерной томографии (КТ) легких между двумя заболеваниями затрудняет отличить ухудшение ССД от COVID-19 [40].
При ИЗЛ, связанном с ССД, наиболее частым пусковым механизмом является повреждение альвеолярного эпителия и клеток эндотелия сосудов; воспалительные пути активируют профибротические стимулы, которые вызывают разную степень воспаления и фиброза. Основными наблюдаемыми интерстициальными паттернами являются неспецифическая интерстициальная пневмония и острая интерстициальная пневмония, 
паттерны которых могут иметь некоторые общие черты с пневмонией, вызванной COVID-19, такие как затемнение по типу «матового стекла», ретикуляция и субплевральные линии [41–43]. КТ-признаки COVID-19 в основном включают субплевральные и преимущественно периферические помутнения по типу «матового стекла», рисунок «безумной мостовой» и/или консолидацию с воздушными бронхограммами, обычно с двусторонним и многодолевым поражением [44, 45].
Бразильские ученые [46] указывают, что следует провести сравнение с предыдущими результатами КТ, когда у пациента имеется ранее существовавшая патология (например, острая интерстициальная пневмония), чтобы не пропустить поражение легких, вызванное инфекцией SARS-CoV-2. Наличие ИЗЛ и продолжающееся иммуносупрессивное лечение могут подвергать пациентов с ССД риску развития более тяжелого заболевания и более высокой смертности при заражении SARS-CoV-2 [42]. В публикации международной группы французских и итальянских ученых описано развитие тяжелой пневмонии, ассоциированной с 
COVID-19, у трех пациентов с ССД, получавших терапию ритуксимабом [42].
В литературе имеется описание клинического случая дебюта ССД у SArS-coV-2-позитивного пациента из Швеции [47]. Пациенту был поставлен диагноз ССД на основании персистенции аутоантител и клинико-рентгенологической картины по классификации ACR/
EULAR (баллы: отечность пальцев – 2; ИЗЛ – 2; феномен Рейно – 3; антитела, связанные с ССД, – 3; всего 
10 баллов).
Системная красная волчанка (СКВ). Использование системных глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, а также поражение органов при СКВ являются потенциальными факторами восприимчивости пациентов к COVID-19 [48].
Большинство пациентов с СКВ имеют признаки высокой активности интерферона типа I, что теоретически может действовать как противовирусная линия защиты или способствовать развитию нежелательной гипервоспалительной реакции при COVID-19. Другие иммунопатогенные механизмы СКВ могут частично совпадать с механизмами, описанными при COVID-19 [48].
Артриты. Коронавирусы обычно вызывают артралгию и миалгию, а не истинный воспалительный артрит [49–51]. Китайские ученые отмечают, что артралгия встречается у 15% пациентов с COVID-19, а миалгия — у 44% пациентов, при этом скелетно-мышечные симптомы не связаны с тяжестью течения COVID-19 [50]. Немецкие исследователи [52] отмечают, что артромиалгии наблюдаются до 50,4% случаев у пациентов с 
COVID-19. В отечественном обзоре [53] отмечается, что в дебюте болезни, по данным серии исследований, миалгии встречаются у 50,0–84,0%, артралгии – у 13,3–90,0% пациентов. 
Поражение суставов при COVID-19 может происходить на разных стадиях заболевания, и представлено неспецифическими артралгиями или острым артритом. Клинические и лабораторные проявления артрита, наблюдаемые после инфицирования SARS-CoV-2, как правило, аналогичны постинфекционному артриту, вызванному другими патогенами. Эти проявления обычно поддаются лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, но иногда требуется применение ГКС [54]. 
Отечественными исследователями [55] описаны клинические случаи впервые диагностированного псориатического артрита у трех пациентов с псориазом после перенесенного заболевания COVID-19 наряду с увеличением площади псориатических высыпаний.
Датские исследователи после проведенного популяционного когортного исследования, основанного на общенациональных реестрах здоровья Дании, отмечают, что после госпитализации с COVID-19 у пациентов с РА/спондилоартритом/псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника был повышен риск последующих госпитализаций по сравнению с другими пациентами, госпитализированными с COVID-19 [56].
Подагра. SARS-CoV-2 может усиливать катаболические процессы в организме и приводить к гиперурикемии. Мочевая кислота (МК) потенциально вызывает повреждение почек путем изменения почечной ауторегуляции, ингибирования пролиферации эндотелиальных клеток, клеточного апоптоза, активации провоспалительного каскада и отложения кристаллов. Гиперурикемия у пациентов с COVID-19 может способствовать острому повреждению почек и неблагоприятным исходам [57].
В исследовании ученых из США и Таиланда [57] (n=834, средний возраст 66 лет) было продемонстрировано, что у пациентов с COVID-19 повышение уровня МК связано с острым повреждением почек (ОШ 2,8, 95% ДИ 1,9–4,1), серьезными нежелательными явлениями со стороны почек (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,7–3,5), госпитальной летальностью (ОШ 1,7, 95% ДИ 1,3–2,3), кроме того, гиперурикемия была связана с более высокими уровнями прокальцитонина и тропонина I.
Китайские исследователи на основании проведенного многофакторного анализа данных 1854 пациентов с COVID-19 предполагают, что связь между МК в сыворотке при поступлении и комбинированным исходом у пациентов с COVID-19 является U-образной [58]. Так, у пациентов с уровнем МК≥423 мкмоль/л была отмечена связь с повышенным риском комбинированного неблагоприятного исхода (ОШ 2,60, 95% ДИ 1,07–6,29) и потребностью в искусственной вентиляции легких (ИВЛ): ОШ 3,01, 95% ДИ 1,06–8,51. При уровне МК в сыворотке ≤278 мкмоль/л отмечена связь с повышенным риском комбинированного неблагоприятного исхода (ОШ 2,07, 95% ДИ 1,18–3,65), госпитализацией в отделение интенсивной терапии (ОШ 2,18, 95% ДИ 1,17–4,05) и необходимостью проведения ИВЛ (ОШ 2,13, 95% ДИ 1,06–4,28).
В ретроспективном исследовании индийских ученых [59] показано, что уровень МК можно использовать в качестве прогностического показателя у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии. В другом ретроспективном исследовании у 1149 китайских пациентов [60] авторы отметили значительные различия в показателях гиперурикемии (ОШ 3,17, 95% ДИ 2,13–4,70; р<0,001) и гипоальбуминемии (ОШ 5,68, 95% ДИ 3,97–8,32; р<0,001) между умершими и выздоровевшими больными. Процент гиперурикемии у умерших и выздоровевших пациентов составил 23,6 и 8,9% соответственно. Уровень МК в сыворотке был положительно связан с ферритином, фактором некроза опухоли α и ИЛ-6, при этом уровни этих провоспалительных цитокинов у пациентов с COVID-19 показали тенденцию к снижению после терапии, снижающей уровень МК.
Пациенты с подагрой являются недооцененной группой с высоким риском заражения COVID-19 [61]. Так, в обзоре австралийских и новозеландских ученых [62] продемонстрировано сходство между патофизиологией приступов подагры и нерегулируемой воспалительной реакцией при тяжелом течении COVID-19 и отмечается, что пациенты с подагрой подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов после заражения 
COVID-19 из-за сопутствующих кардиометаболических состояний. При этом определенную роль может играть влияние хронической гиперурикемии на иммунный статус и гипервоспаление при COVID-19. Применение при обострениях подагры ГКС может быть связано с неблагоприятными исходами после заражения COVID-19 и снижением иммуногенности вакцины против COVID-19. 
В литературном обзоре [63], проведенном международной исследовательской группой, отмечается, что у пациентов с подагрой, госпитализированных по поводу COVID-19, наблюдалась высокая частота респираторной поддержки (ИВЛ) и летальных исходов. Международная группа ученых [64] изучала связь между подагрой и COVID-19 с использованием когорты британского биобанка (n=459 837). Авторами установлено, что подагра была связана с диагнозом COVID-19 (ОШ 1,20, 95% ДИ 1,11–1,29), летальным исходом, связанным с COVID-19 (ОШ 1,29, 95% ДИ 1,06–1,56). При этом женщины с подагрой имели повышенный риск смерти от COVID-19 (ОШ 1,98, 95% ДИ 1,34–2,94), тогда как мужчины с подагрой – не имели (ОШ 1,16, 95% ДИ 0,93–1,45).
В двух когортных исследованиях [65] с использованием другой британской базы данных  –  The Health Improvement network (n=1 390 953, из них 54 576 человек с подагрой) было показано, что пациенты с подагрой, особенно женщины, имеют более высокий риск как заражения SARS-CoV-2, так и тяжелых последствий, даже после проведенной вакцинации.
Применяемый для лечения COVID-19 фавипиравир (аналог пуриновой нуклеиновой кислоты и противовирусный агент) может вызывать не только гиперурикемию, но и острый подагрический артрит [66, 67]. Это побочное действие фавипиравира может иметь клиническое значение у пациентов с подагрой в анамнезе, гиперурикемией, нарушениями функции почек и при одновременном применении других препаратов, влияющих на повышение уровня МК в крови [68, 69].
Применение колхицина может смягчить клиническую картину и течение заболевания COVID-19 у пациентов с подагрическим артритом [70–72]. Предполагается, что колхицин ингибирует вызванное SARS-CoV-2 острое повреждение легких благодаря своему противовоспалительному и противовирусному действию [73].
Вакцинация пациентов с ревматическими заболеваниями. Аутоиммунные системные заболевания могут быть причиной ослабленной иммуногенности по отношению к вакцинам против COVID-19 [74]. 
Единственное крупное многоцентровое международное исследование опыта вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями (n=2860) показало, что побочные реакции, о которых сообщают пациенты, по характеру и распространенности аналогичны таковым в общей популяции [75].
Итальянские исследователи отмечают нерешительность пациентов с ССД в отношении вакцины против COVID-19 [76]. Вместе с тем первое крупное исследование (SPIN Cohort study), в котором подробно описывается опыт применения вакцин против COVID-19 при  ССД, свидетельствует, что вакцинация была безопасной в этой группе, без серьезных побочных эффектов, с профилем побочных эффектов, аналогичным наблюдаемому в других группах населения [77].
Японские ученые в ретроспективном когортном исследовании [78] показали, что в условиях пандемии COVID-19 у амбулаторных больных с аутоиммунными заболеваниями (n=1316) уменьшилось количество инфекционных осложнений, в частности общее число инфекций, пневмонии, гриппа, невирусных дерматологических инфекций, что связывают с осознанным отношением к ношению масок, обработкой рук антисептиками в период пандемии.
Постковидный синдром и ревматические болезни. В руководстве британского Национального института здравоохранения (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) даны два определения  «постострого» (или «длительного») COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4 и 12-й неделями после начала острых симптомов; 
2) пост-COVID-19-синдром для людей, симптомы которых сохраняются более 12 нед после появления острых симптомов [79]. Международная классификация болезней 10-го пересмотра дополнена кодом U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное.
В обзоре британских исследователей [80], которые провели литературный поиск статей о последствиях COVID-19 с января 2020 г. по 30 апреля 2021 г. и обнаружили ряд сообщений о воспалительном артрите после заражения SARS-CoV-2, авторы также указывают на возможность развития СКВ и почечной недостаточности, частым проявлением является васкулит. У ряда пациентов также сообщалось о рабдомиолизе и миозите.
В качестве краткосрочных и долгосрочных проявлений постковидного синдрома возможно развитие изменений со стороны иммунной системы (синдром Гийена–Барре, ревматоидный артрит, мультисистемные воспалительные синдромы у детей, такие как болезнь Кавасаки) и костно-мышечной системой (иммуноопосредованные кожные заболевания, псориаз, волчанка) [81].
После перенесенного COVID-19 боли в суставах становятся одним из ведущих проявлений постковидного синдрома: в среднем они определяются в 15% случаев. Аутоиммунные реакции, связанные с SARS-CoV-2, могут вызывать возникновение острого постинфекционного артрита, который характеризуется преимущественно олигоартрикулярным поражением суставов нижних конечностей, доброкачественным течением, хорошим ответом на противовоспалительную терапию [53]. 
Египетские ученые [82] отметили, что распространенность артрита после COVID-19 составила 37%. Наиболее часто поражались голеностопный, коленный и лучезапястный суставы. Пожилой возраст (p=0,010), курение (p=0,001) и артралгия (p=0,049) были связаны с артритом после COVID-19. Уровни ИЛ-6 до лечения (исходный уровень ИЛ-6; 46,41±3,67 против 24,03±2,46; p=0,001), а также С-реактивного белка (СРБ) через 6 мес после COVID-19 (СРБ; 98,49±67,55 против 54,32±65,73; p=0,002) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ; 109,08±174,91 против 58,35±37,87; p=0,029) были достоверно выше у пациентов с артритом по сравнению с больными без него. С другой стороны, комплемент C3 (p=0,558) и C4 (p=0,192), антиядерные антитела (p=0,709) и антициклические цитруллинированные пептиды (анти-CCP; p=0,855) не показали существенных различий. Авторы предполагают, что полученные результаты свидетельствуют о том, что основной механизм артрита после COVID-19 в первую очередь обусловлен гипервоспалительным процессом, связанным с инфекцией COVID-19, а не является результатом аутоиммунной реакции.
Отечественные авторы [83] отмечают, что постковидный суставной синдром характеризуется формированием артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, у 3,6% больных, развитием недифференцированного артрита у 29% пациентов с его трансформацией в определенные нозологические формы (чаще в ранний РА) почти у половины данной когорты и обострением суставного синдрома у 83,4% пациентов с развернутой стадией РА. 
У пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани отмечено существенное возрастание иммунологической активности за счет антинуклеарного фактора [83]. Выявление у пациентов с постковидным синдромом «волчаночных» аутоантител [84–86] позволяет обсуждать роль аутоиммунных механизмов в патогенезе этого осложнения инфекции SARS-CoV-2.
Приведенные данные следует рассматривать как первые обобщения и гипотезы, которые свидетельствуют о наличии патогенетической и клинической ассоциации между основными ревматическими заболеваниями и новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и предопределяют дальнейшее изучение взаимосвязи основных ревматических болезней и инфекции, вызываемой SARS-CoV-2.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.




Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, 
ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Dmitry I. Trukhan – D. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1597-1876

Викторова Инна Анатольевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, 
ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: vic-inna@mail.ru; ORCID 0000-0001-8728-2722
Inna A. Viktorova – D. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: vic-inna@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8728-2722

Поступила в редакцию / Received: 25.10.2022
Поступила после рецензирования / Revised: 10.12.2022
Принята к публикации / Accepted: 12.01.2023