Клинический разбор в общей медицине №2 2023

Abstract
The article describes the clinical case of primary amyloidosis (AL type) with predominant heart and kidney damage complicated by the development of multiple organ dysfunction syndrome in a 56-year-old woman.
Keywords: clinical case, systemic AL-amyloidosis, restrictive cardiomyopathy, heart failure.
For citation: Cherkasova N.A., Komarova I.S., Mukhina N.V., Dyatlov N.V. Clinical case of primary generalized amyloidiosis. Clinical review for general practice. 2023; 4 (2): 27–30. DOI: 10.47407/kr2023.4.2.00200

AL-амилоидоз («первичный») – наиболее распространенная и тяжелая форма заболевания. Тяжесть ее определяется степенью поражения различных органов и тканей [1]. Прогноз больных значительно ухудшается при вовлечении в патологический процесс сердца [1, 2] в связи с нарушениями сердечного ритма или прогрессированием диастолической сердечной недостаточности [1, 3–6]. Поражение сердца развивается у подавляющего большинства больных AL-амилоидозом [4]. Разнообразие клинических проявлений затрудняет диагностику первичного амилоидоза [1, 7].

Клиническое наблюдение
Пациентка Ш., 56 лет, была госпитализирована в ГКБ им. С.С. Юдина 26.09.2017 с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке и в покое, слабость, отеки нижних конечностей, увеличение живота. С августа 2016 г. после стрессовой ситуации впервые отметила появление и нарастание одышки, отеков ног и увеличение живота. В декабре 2016 г. при эхокардиографическом исследовании выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция 2-го типа, дилатация правых камер сердца, умеренная легочная гипертензия, трикуспидальная регургитация 
III стадии. Регулярного медикаментозного лечения пациентка не получала. В мае 2017 г. пациентка была направлена в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для определения показаний для возможной хирургической коррекции порока трикуспидального клапана. В результате проведенного обследования был поставлен диагноз: гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия, регургитация III стадии на трикуспидальном клапане, недостаточность кровообращения III стадии. На фоне проводимого лечения недостаточность кровообращения в значительной степени регрессировала. Однако вскоре состояние ухудшилось, в связи с чем больная госпитализирована в ГКБ им. С.С. Юдина.
При поступлении состояние тяжелое. Отеки лица, голеней, стоп, передней грудной стенки, поясничной области. Частота дыхательных движений – 18/мин. Дыхание при аускультации справа не проводится ниже угла лопатки, слева ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 80/мин. Тоны сердца значительно приглушены, ритм сердца правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счет свободной жидкости. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Диурез 600 мл/сут (25 мл/ч).
Общий анализ крови: гемоглобин – 116 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л; лейкоциты – 11,8×109/л, тромбоциты – 200×109/л; МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 25,9 пг, МСV – 81,0 фл; МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – 319,0 г/л; гематокрит – 38,6%; RDW – 17,4% (анизоцитоз); палочкоядерные – 10%; сегментоядерные – 88%; лимфоциты – 1%; моноциты – 1%; СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л, альбумин – 19 г/л, мочевина – 30,1 ммоль/л, креатинин – 169,1 мкмоль/л, мочевая кислота – 750 мкмоль/л, билирубин общий – 77,1 мкмоль/л, билирубин прямой – 60,2 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза – 99 МЕ/л, аланинаминотрансфераза – 54 МЕ/л, лактатдегидрогеназа – 299 МЕ/л, креатинфосфокиназа – 162 МЕ/л, креатинфосфокиназа-МВ – 31 МЕ/л, щелочная фосфатаза – 790 МЕ/л, гамма-глутамилтрансфераза – 2338 МЕ/л.
Общий анализ мочи: количество – 130 мл, цвет – желтый, прозрачность неполная, рН – 5,5, плотность – 1030; белок – 1,000 г/л, глюкоза – 28 ммоль, кетоновые тела не обнаружены.
Иммунохимическое исследование белков сыворотки и мочи: моноклональная секреция Аκ (1,5 г/л), концентрация СЛЦ-κ – 253 мг/л сыворотки (метод Free-lite). В моче выявлена следовая секреция белка Бен-Джонса.
Рентгенография органов грудной клетки: рентгенологическая картина субтотального гидроторакса справа.
Электрокардиография: синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца влево, снижение вольтажа в стандартных, усиленных и грудных отведениях.
Эхокардиография с допплеровским анализом: аорта уплотнена, диаметр аорты на уровне корня – 31 мм, восходящей аорты – 31 мм. Аортальный клапан – трехстворчатый, створки уплотнены, с включениями кальция, раскрытие не ограничено. Митральный клапан – створки уплотнены, движение в противофазе, раскрытие не нарушено. Трикуспидальный клапан – створки уплотнены, утолщены, укорочены, нет полного смыкания створок в систолу. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 17,5 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 15,6 мм. Размер левого предсердия 44 (39×61) мм, объем левого предсердия
63 мл; размер правого предсердия 49×57 мм, площадь правого предсердия 25 см2. Конечный диастолический размер – 42 мм, конечный диастолический объем – 
73 мл, фракция выброса – 66%. Зон нарушения локальной сократимости в покое не выявлено. Правый желудочек – 46 мм. Межпредсердная перегородка пролабирует в полость левого предсердия. Нижняя полая вена спадается на вдохе менее 30%. Среднее давление в легочной артерии – 30 мм рт. ст.
Допплерография: клапан легочной артерии – регургитация 1–2 ст., митральный клапан – регургитация 2–3 ст., трикуспидальный клапан – регургитация 4 ст., аортальный клапан – регургитация 1 ст. (рис. 1).
Выполнена пункционная биопсия почки под ультразвуковым контролем. Гистологическое исследование биоптата почки (рис. 2): в клубочках и внегломерулярных сосудах отложение амилоида, окрашиваемого конго красным. Загружено до 50% сосудистых петель гломерул. При типировании обнаружен AL-амилоид.
Было начато симптоматическое лечение сердечной недостаточности фрагмином, бисопрололом, фозиноприлом, фуросемидом, гипотиазидом, верошпироном, лазиксом внутривенно. На фоне лечения состояние пациентки не улучшалось. Нарастали отеки, одышка, диурез продолжал оставаться отрицательным, появилась и стала прогрессировать гипотония. Пациентке начаты внутривенное введение альбумина, актрапида, инфузионная терапия. Сохранялась олигоанурия, начала нарастать полиорганная недостаточность, гипотония 80/50 мм рт. ст. на фоне инфузии дофамина. Начато внутривенное введение норадреналина, дексазона. Состояние больной оставалось крайне тяжелым, нарастали явления сердечной и дыхательной недостаточности. Через сутки наступила смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание – первичный амилоидоз (AL-тип) с поражением почек (нефротический синдром), сердца (рестриктивная кардиопатия) и наличием моноклонного протеина. Осложнения: нарушения ритма сердца – неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Недостаточность кровообращения IIБ (застойные легкие, правосторонний гидроторакс, застойная печень, периферические отеки, асцит, анасарка). IV функциональный класс по NYHA. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – первичный амилоидоз (AL-тип) с поражением сердца, почек, надпочечников, селезенки, печени, поджелудочной железы, костного мозга с секрецией моноклонального протеина. Осложнения: синдром полиорганной недостаточности – сердечной (отек легких, двусторонний гидроторакс по 1000 мл; масса сердца – 500 г, толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, дилатация полостей сердца, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: «мускатная» печень, цианотическая индурация селезенки, смешанные тромбы ушка правого предсердия), печеночной (желтуха с преобладанием внутрипеченочного холестаза, гипопротеинемия), почечной (гиперазотемия, протеинурия). Вторичный сахарный диабет. Общее ожирение 1-й степени, жировой гепатоз.
При гистологическом исследовании миокарда (рис. 3) подтвержден диагноз амилоидоза.

Обсуждение
У наблюдаемой нами больной дебютом заболевания явилась сердечная недостаточность, преимущественно по большому кругу кровообращения, которая в течение четырех месяцев прогрессировала до III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). При эхокардиографическом исследовании были выявлены признаки рестриктивной кардиомиопатии с расширением правых отделов сердца, регургитация III степени на трикуспидальном клапане с утолщением, уплотнением и укорочением его створок при сохранной систолической функции левого желудочка (фракция выброса – 66%), что характерно для первичного амилоидоза [1, 4].
Особенностью описанного нами случая является преимущественно амилоидное поражение трикуспидального клапана. Это обстоятельство усиливало недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения и способствовало резистентности к медикаментозной терапии. Диагностический поиск в основном был направлен на выявление причины тяжелой сердечной недостаточности. Дифференциальный диагноз проводился между дилатационной и рестриктивной кардиомиопатией, первичной легочной гипертензией. Симптоматическое лечение приводило лишь к кратковременному улучшению состояния. И лишь при последней госпитализации было проведено более полное клинико-лабораторное обследование. Повышение в сыворотке крови целого ряда маркеров (NT-proBNP – 520 пг/мл, тропонин I – 1,5; 1,7; 1,4 мг/л в динамике), хроническая болезнь почек 3а стадии (скорость клубочковой фильтрации – 42 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI), сочетание стойкой суточной протеинурии от 5 до 12,4 г/л, гипопротеинемии от 46 до 51 г/л с гипертрофической кардиомиопатией и прогрессирующей диастолической дисфункцией левого желудочка свидетельствовали о системном поражении и послужили основанием для гипотезы о системном амилоидозе. При гистологическом исследовании почечного биоптата в клубочках и в негломерулярных сосудах выявлено отложение амилоида. При типировании обнаружен 
AL-амилоид. Описанный нами клинический случай демонстрирует сложности выявления первичного амилоидоза в клинической практике.

Медицинские данные публикуются с письменного согласия пациентки. 
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Черкасова Наталия Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: cherkasova31@gmail.com; ORCID: 0000-0001-8483-4982; 
SPIN-код: 8788-3155; SCOPUS ID: 66019888073
Natalia A. Cherkasova – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: cherkasova31@gmail.com; ORCID: 0000-0001-8483-4982; SPIN-код: 8788-3155; SCOPUS ID: 66019888073

Комарова Ирина Севастьяновна – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: plaksuchka@rambler.ru; ORCID: 0000-0001-6425-0621; 
SPIN-код: 9304-6713; SCOPUS ID: 44661507200
Irina S. Komarova – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: plaksuchka@rambler.ru; ORCID: 0000-0001-6425-0621; SPIN-код: 9304-6713; SCOPUS ID: 44661507200

Мухина Надежда Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: nadin-andreeva@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-1785-7276; 
SPIN-код: 8572-1091; SCOPUS ID: 446661009000
Nadezhda V. Mukhina – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: nadin-andreeva@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-1785-7276; SPIN-код: 8572-1091; SCOPUS ID: 446661009000

Дятлов Никита Вячеславович – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: nick_dv@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8934-2706; 
SPIN-код: 2313-0677; SCOPUS ID: 57197770879
Nikita V. Dyatlov – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: nick_dv@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8934-2706; SPIN-код: 2313-0677; SCOPUS ID: 57197770879

Поступила в редакцию / Received: 09.02.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 20.02.2023
Принята к публикации / Accepted: 02.03.2023