Клинический разбор в общей медицине №4 2023

Sclerodermiform basal cell carcinoma in an elderly woman

Larisa I. Glebova, Ekaterina V. Zadionchenko

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
z777кat@inbox.ru

Abstract
The most commonly detected non-melacytic skin tumor in humans is "basal cell carcinoma". There are many clinical varieties of this tumor, some of which are quite rare. The attention of specialists is brought to the attention of a clinical observation of an elderly woman who was observed on an outpatient basis by a dermatologist with a rare form of basal cell carcinoma of the skin of the back. Of particular interest is a long history of the disease for about 15 years, the presence of a scar-like large lesion on the back of more than 11 cm in diameter, the absence of lymphadenopathy and weight loss, with a histologically confirmed sclerodema-like basalioma of the skin.
Key words: skin tumor, basalioma, basal cell skin cancer, sclerodermoform carcinoma, punch biopsy, photodynamic therapy.
For citation: Glebova L.I., Zadionchenko E.V. Sclerodermiform basal cell carcinoma in an elderly woman. Clinical review for general practice. 2023; 4 (4): 94–97. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00242

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) или базалиома – самая частая злокачественная немеланомная опухоль кожи из базальных кератиноцитов или эпидермиса волосяных фолликулов. Эта опухоль характеризуется местным инфильтрирующим ростом и редким метастазированием. БКРК может иметь разнообразное морфологическое строение, но всегда содержит островки базалоидных клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой [1, 2].
Не существует единой этиологии для опухолей кожи. Самым важным фактором риска БКРК является ультрафиолетовое облучение, в связи с чем чаще всего поражается кожа людей с фенотипом 1 и 2 [3].
Факторами риска являются врожденный или приобретенный иммунодефицит (трансплантация органов, длительный прием иммуносупрессоров). В некоторых случаях опухоль развивается из предопухолевых новообразований (актинический кератоз) [4].
Существует также ряд наследственных синдромов при которых возникает базалиома: это синдромы Горлина–Гольца, Базекса, Ромба и синдром одностороннего базально-клеточного невуса [5].
Синдром Горлина–Гольца – это аутосомно-доминантное заболевание, при котором выявляются множественные БКРК и характерный внешний вид больных: расширенный корень носа, складчатость ладони, кистозные изменения челюстей, пороки развития костей [6].
Синдром Базекса наследуется по доминантному пути. Характеризуется множественными опухолями, а также атрофодермией, гипертрихозом и фолликулярной атрофией [2].
Синдром Ромбо имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Клиническую картину составляют множественные БКРК, гипертрихоз, атрофодермия, трихоэпителиомы [7].
При синдроме одностороннего базально-клеточного невуса у пациента отмечается врожденное новообразование кожи с комедонами и эпидермальными кистами [8].
На БКРК приходиться до 80% всех случаев немеланомных опухолей кожи. Это самая распространенная опухоль у людей. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и намного выше у людей со светлым фототипом кожи (самая высокая заболеваемость в Австралии, самая низкая в Африке) [3, 4].

Клинический случай

Больная Г., 75 лет, наблюдалась нами на амбулаторном дерматологическом приеме.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 16 лет (с 2006 г.), когда впервые появилось небольшое пятно розового цвета на коже левой части спины ближе к лопаточной области. Субъективные ощущения в области пятна отсутствовали, и пациентка к врачам не обращалась в течение многих лет. Только после того, как дочь пациентки заметила, что очаг на спине стал медленно увеличиваться в размерах, изменился его цвет, появилась некоторая плотность в основании, последовало обращение к врачам-дерматологам и онкологам.
При осмотре на коже спины в верхней трети ниже лопатки слева имеется очаг поражения размером 12×12 см измененной кожи ввиде твердой инфильтрированной бляшки с желтовато-коричневой поверхностью восковидного вида и неровными границами. По периферии очага видны выраженные телеангиоэктазии и «перламутровые» папулы как в центре, так и по краю. В верхней части очага кожа кажется немного вдавленной наподобие грубого рубца (рис. 1, 2). При пальпации – опухоль спаяна с подлежащими тканями, имеет нечеткие края. Из субъективных ощущений выявляется периодический незначительный зуд в очаге.
Были представлены результаты клинико-диагностического обследования.



Клинический анализ крови: эритроциты – 4,6×1012/л; гемоглобин – 142 г/л; лейкоциты – 12×109/л; палочко-ядерные нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 2%; моноциты – 2%; тромбоциты – 310×109/л, СОЭ – 13 мм/ч.
Клинический анализ мочи: плотность – 1020; pH – 6; плоский эпителий – 0–1 в поле зрения; лейкоциты – 1–2 в поле зрения; глюкоза – отрицательно; кровь – отрицательно; билирубин – отрицательно.
Биохимический анализ крови: холестерин общий – 5,12 мк/моль/л; билирубин общий – 8,43 мкммоль/л; аспартатаминотрансфераза – 26,43 Ед/л; креатинин – 78,80 мкмоль/л; мочевая кислота – 423,59 мкмоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: пневмосклероз, аортосклероз.
Электрокардиография: синусовая брадикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, умеренные изменения миокарда.
Обследование больной (гистологическое исследование очага на коже, дерматоскопия и консультация онколога) проводилось в Центре неинвазивной диагностики кожи (Москва, ул. Селезневская, 20). Проведено ультразвуковое и дерматоскопическое исследование кожи: в зоне длительно существующего очага: в области левой лопатки имеются телеангиоэктазии, ветвящиеся капилляры, белесые участки атрофии, которые чередуются с сетчатой гиперпигментацией, что соответствует критериям дерматоскопических изменений при базалиоме [7] (рис. 3).
Консультация онколога. Проведена диагностическая биопсия (неглубокая). Заключение: изменения соответствуют неопухолевому дерматозу. Онколог направил больную на инцизионную (панч-биопсию) на всю толщину кожи, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративно-склерозирующей) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи. Инцизионная панч-биопсия была безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованием специального инструмента – иглы для панч-биопсии. Материал был направлен для проведения прижизненного патологоанатомического исследования [9].
Результаты гистологического исследования: в небольшом фрагменте кожи в эпидермисе обнаруживается очаговая гиперпигментация базального слоя. Определяется нарушение слоев эпидермиса с перинуклеарной вакуолилизацией эпидермоцитов, слоистым поверхностным гиперкератозом. В дерме дезорганизация соединительной ткани, очаговая лимфоцитарная инфильтрация. Коллагеновые пучки склерозированы, гиалинизированы и вдаются в просвет сосуда. Сально-волосяные фолликулы отсутствуют. На некоторых участках биопсийного материала имеется ороговение клеток, имеющих вид роговых кист. Ороговение неполное, клетки не содержит шипов [10].
Заключение: описанные изменения могут иметь место при склеродермоподобной базалиоме.
Базалиомы инфильтративно-склерозирующего строения отличаются пролиферативной активностью и распределением по всем клеточным комплексам [11].
На основании анамнеза (давность заболевания более 13 лет), клинической картины, данных глубокой панч-биопсии был представлен диагноз: склеродермоподобная форма базально-клеточного рака кожи.
По данным ряда ученых, склеродермоподобная базалиома – весьма редкая форма (3%) заболевания [12]. Как правило, течение базалиомы хроническое, опухоль растет медленно, редко метастазирует. Но ряд ученых указывает на агрессивное течение склеродермоподобной формы БКРК [13], однако в нашем случае, несмотря на длительность заболевания с 2006 г., метастазирования не произошло.
Лечение базалиомы проводят радикальными и консервативными методами в зависимости от характера опухоли, ее клинико-морфологических характеристик, локализации очага, размера опухоли и глубины инвазии, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Нашей пациентке был предложен хирургический метод лечения в условиях стационара. От этого вида лечения больная и ее родственники отказались, так как из сопутствующих заболеваний у нее были ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, сахарный диабет 2-го типа и возраст 75 лет, а очаг был значительного размера 12×12 см.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению (или отказе пациента от хирургического лечения) возможно проведение лучевой терапии, низкоинтенсивного стимулирующего лазерного излучения и высокоэнергетического – повреждающего излучения [14]. В настоящее время в лечении БКРК широкое применение получила фотодинамическая терапия (ФДТ). Нашей пациентке был предложен комбинированный терапевтический подход в виде фотодинамической терапии и местного применения 5% крема имихимод, 1 раз в сутки ежедневно курсом на 6 нед.
Для ФДТ планируется использовать источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300–350 Дж/см2 в объеме 2 курса ФДТ с интервалом в один месяц. После лечения рекомендованы осмотры кожи или лимфоузлов каждые 6 мес в течение первых трех лет.
Профилактика БКРК заключается в соблюдении мер первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика – это активное выявление опухоли в группе риска по базалиоме с рекомендациями по ограничению инсоляции и обязательным лечением предраковых дерматозов. Вторичная профилактика – это лечение первичной опухоли, предотвращение рецидивов.
После лечения больных БКРК необходимо их наблюдение с осмотрами 1 раз в четыре месяца, а далее – 1 раз в год. Целесообразно и общее онкологическое обследование из-за высокой частоты сочетанной онкологической патологии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0001-6497-7062
Larisa I. Glebova – Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0001-6497-7062

Задионченко Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, ассистент каф. кожных и венерических болезней, ФГБОУ ВО 
«МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: z777кat@inbox.ru; ORCID: 0000-0001-9295-5178
Ekaterina V. Zadionchenko – Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. 
E-mail: z777кat@inbox.ru ORCID: 0000-0001-9295-5178

Поступила в редакцию / Received: 27.03.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 07.04.2023
Принята к публикации / Accepted: 20.04.2023