Клинический разбор в общей медицине №3 2023

Infertility associated with adenomyosis. Literature review

Mekan R. Orazov1, Lyudmila M. Mikhaleva2, Marina B. Khamoshina1, Ebecha K. Barinova1, 
Marina V. Tsaregorodtseva3,4, Irina V. Besman3, Vafa Yu. Ibragimova3

1 Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
2 Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia;
3 Inozemtsev City Clinical Hospital №36, Moscow, Russia;
4 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
omekan@mail.ru

Abstract
Background. Infertility tends to become one more modern pandemic. According to some estimates, the percentage of infertile couples varies between 10–25% (48–180 million). Such couples face adverse effects on their physical and mental health, financial hardship, serious social stigma, increased risk of domestic violence, and marital instability. Adenomyosis is a common gynecological disorder of unclear etiology that affects female reproductive health. Alterations in endometrial function and susceptibility that are associated with adenomyosis negatively affect the reproductive potential. Current treatments have not achieved good results in combating infertility, that is why it is extremely important to study the causes of infertility, and the review of current research in this area seems relevant.
Aim. To explore etiology and pathogenesis of infertility associated with adenomyosis by reviewing scientific papers.
Results. The review addresses mechanisms underlying the development of infertility associated with adenomyosis and treatment options.
Key words: infertility, adenomyosis. 
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Khamoshina M.B., Barinova E.K., Tsaregorodtseva M.V., Besman I.V., Ibragimova V.Yu. Infertility associated with adenomyosis. Literature review. Clinical review for general practice. 2023; 4 (3): 34–40. DOI: 10.47407/kr2023.4.3.00228

Эпидемиология

Бесплодие определяется как отсутствие беременности после 12 мес регулярного незащищенного секса [1]. По данным World Health Organization Infertility (2022 г.), известно, что во всем мире 48 млн пар и около 186 млн человек живут с бесплодием [2]. Данные статистики показывают, что частота бесплодных супружеских пар в Европе составляет 10%, в США – 8–15%, в Канаде – 17%, в России – 8–21%. К сожалению, в ближайшее время снижения тенденции не предвидится [3]. В 25–40% клинических случаев бесплодные женщины страдают эндометриозом. Из них около 55% случаев диагностируется во время лапароскопической операции, проводимой с целью уточнения причины развития инфертильности [3]. По некоторым данным, частота наружного генитального эндометриоза и аденомиоза у женщин репродуктивного возраста составляет от 5–70% [4]. Аденомиоз является эстрогензависимым хроническим воспалительным заболеванием, характеризующимся наличием эндометриальных желез и стром в пределах миометрия, вызывающих увеличение матки в результате реактивного гиперпластического изменения окружающего миометрия [5].
В 1860 г. патологоанатомом Карлом фон Рокитанским был впервые описан аденомиоз как genitalis interna [6]. Спустя 50 лет терминология Рокитанского была поддержана. Впервые термин «аденомиоз матки» был предложен Франклом в 1925 г., и нынешнее определение аденомиоза, которое широко используется сегодня, было введено Bird и соавт. [7]. По данным некоторых источников, аденомиоз называют «неуловимым заболеванием» [8]. В одном исследовании, в Калифорнии, в котором приняли участие 80 тыс. пациенток, было выявлено, что после хирургического лечения (гистерэктомии) гистологически подтвержденный аденомиоз встречался намного чаще у латиноамериканских пациенток, чем представителей европеоидной расы [9]. В другом американском исследовании, которое проходило в Нью-Йорке, патологическое сочетание лейомиомы с аденомиозом после гистерэктомии встречалось чаще у чернокожих женщин в сравнении с латиноамериканскими [10]. В популяционном исследовании в северо-восточной Италии выявили, что частота встречаемости эндометриоза намного выше (1,14%), чем аденомиоза (0,18%) [11].
Наиболее распространенными клиническими симптомами являются меноррагия (до 50%), дисменорея (30%) и метроррагия (20%), диспареуния и бесплодие [12]. Аденомиоз может сопровождаться другими эстроген-зависимыми доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз (70%), миома матки (50%) и гиперплазия эндометрия (35%). В ретроспективном анализе 945 пациенток, перенесших гистерэктомию, была обнаружена значимая положительная корреляция между прогрессированием аденомиоза и историей предшествующего аборта, беременностей и возникновением лейомиомы. Напротив, не было никакой корреляции с курением, нормальными родами, кесаревым сечением, гиперплазией эндометрия или эндометриозом яичников [13]. С улучшением методов диагностики появляется все больше доказательств о том, что аденомиоз является одной из причин инфертильности [14]. По литературным данным, сообщается о распространенности аденомиоза у бесплодных пациенток в диапазоне от 7 до 28% [15]. L. Yan и соавт. (2014 г.) отметили, что 27% пациенток, страдающих бесплодием, имели в сопутствующих заболеваниях аденомиоз [16]. J. Puente и соавт. и S. Sharma и соавт. опубликовали данные о частоте аденомиоза у бесплодных женщин, которая составила 24,4%, особенно у тех, кто страдал от повторяющихся выкидышей и рецидивирующих неудач имплантации [17, 18].

Этиология и патогенез аденомиоза

Точная этиология аденомиоза в настоящее время неясна. До недавнего времени высокий риск аденомиоза был связан с большим количеством родов, самопроизвольными или индуцированными абортами, хирургическими травмами, курением и гиперплазией эндометрия. В настоящее время аденомиоз диагностируется с возрастающей частотой у бесплодных пациенток, что может быть связано с лучшими методами визуализации. Интересно, что аденомиоз был зарегистрирован у 60% женщин в постменопаузе на длительной терапии тамоксифеном. Поэтому следует сделать вывод, что заболевание является эстрогензависимым и может быть реактивировано в постменопаузе в случаях ранее существовавших поражений [19].

Роль инвагинации в патогенезе аденомиоза

Одна из теорий, предложенная C. Bergeron и соавт., гласит, что аденомиоз представляет собой инвазию базального эндометрия в миометрий через измененную или отсутствующую JZ (зона соединения – область, представляющая внутренний миометрий) [20]. Инвагинация и распространение в миометрий могут быть связаны с более высокой экспрессией рецепторов эстрадиола в очагах аденомиоза. Другая теория, сформулированная G. Leyendecker и соавт., касается «аутотравматизации» матки, что приводит к механизму TIAR (Tissue Injury and Repair) как основной причине аденомиоза [21]. По мнению авторов, высокое внутриматочное давление, особенно во время менструаций, может вызвать разрыв архиометрия преимущественно в роговой области матки. Механизм TIAR вызывает порочный круг гиперэстрогенной активности и экспрессии ароматазы Р450, которая также может возникать после хирургических вмешательств в полости матки. Многие макромолекулы, такие как гормоны, цитокины и антигены, могут играть роль в патогенезе аденомиоза. Гиперэстрогенная среда способствует экспрессии интерлейкина (ИЛ)-10, оказывающего влияние на поддержание иммуносупрессии, усиливая рост аденомиотических очагов. ИЛ-1 и ИЛ-6 опосредуют воспалительную реакцию COX2- и PGE2-зависимыми путями. Аномальное скопление активных форм кислорода наблюдается при аденомиозе в связи с присутствием ROS (reactive oxygen species), производных оксида азота [22].
Более того, сам миометрий может быть вовлечен в развитие заболевания, влияя на местные биохимические факторы, такие как цитокины и эстрогены, которые играют роль в метаплазии гладких мышц и/или трансдифференцировке фибробластов в миофибробласты [23].

Метаплазия мюллеровых остатков

В дополнение к широко принятой теории инвагинации аденомиоз может возникать de novo в результате метаплазии перемещенных эмбриональных плюрипотентных мюллеровых остатков. Мюллеровы протоки являются первичными эмбриологическими структурами, которые во время внутриутробной жизни развиваются, образуя женские маточные пути (матка, фаллопиевы трубы и верхняя часть влагалища) [24]. Эти протоки состоят из поверхностного эпителия и нижележащей мезенхимы урогенитального гребня, способны дифференцироваться в эндометриальные железы и строму. Предполагается, что метапластические изменения интрамиометриальных эмбриональных плюрипотентных мюллеровых остатков в стенке взрослой матки могут привести к установлению de novo эктопической эндометриальной ткани в миометрии, что приводит к образованию аденомиотических поражений. Неинфильтрирующий тип глубоких эндометриоидных узлов, отличающийся от перитонеального эндометриоза, может быть следствием дифференцировки мюллерова протока, по крайней мере в некоторых случаях, или результатом опухолевого процесса аденомиоза, исходящего из шейки матки. Кроме того, гистологические данные глубоких эндометриоидных узлов демонстрируют идентичные черты аденомиоза по отношению к гиперплазии гладкой мускулатуры и фиброзу [25]. Теория мюллеровской метаплазии дополнительно подтверждается сообщениями о случаях подтвержденного аденомиоза в рудиментарной стенке матки у пациенток с синдромом Рокитанского–Кустера–Хаузера [26].

Роль эндометриальных стволовых клеток/клеток-предшественников

Еще к одной гипотезе развития аденомиоза относится перенос стволовых/прогениторных клеток эндометрия в стенку матки во время менструации и их дифференцировка в клетки эндометриальной железы и стромальные клетки. Эндометриальные эпителиальные клетки-предшественники и мезенхимальные стволовые клетки (eMSCs) были идентифицированы в эндометрии и могут дифференцироваться в эндометриальные эпителиальные и стромальные фибробластоподобные клетки [27]. Исследования образцов гистерэктомии показали, что небольшие популяции как эпителиальных, так и стромальных стволовых клеток с клоногенной активностью были идентифицированы в колониеобразующих единицах эпителиальных и стромальных клеток эндометрия [28]. Предполагается, что эти стволовые клетки могут располагаться в базальном отделе эндометрия в клеточных нишах и способствовать циклическому восстановлению функционального состояния эндометрия после менструации [29]. Исследование на здоровом эндометрии показало, что наличие стволовых клеток в базальной части эндометрия является критическим фактором для регенерации после менструации, и эти клетки могут выходить за ее пределы. Взрослые стволовые клетки-предшественники могут откладываться в матке после ретроградной менструации и дифференцироваться в эндометриальные железы и строму, что приводит к развитию de novo интрамиометриальных эндометриальных имплантатов [30]. Женщины с эндометриозом выделяют больше базальных клеток, чем женщины без этого заболевания, во время менструации, тем самым предоставляя возможность ткани, обогащенной эндометриальными стволовыми клетками, мигрировать в эктопические участки [31]. Тот же самый процесс дисрегуляции стволовых клеток может быть вовлечен в развитие аденомиоза.
Что касается образования аденомиотических очагов, альтернативная гипотеза включает стволоподобные «бледные клетки» в базальном эндометрии, которые активно мигрируют и, возможно, проходят через поврежденные участки в миометрий [32]. В настоящее время неясно, выделяются ли фрагменты эндометрия из базального отдела во время менструации у женщин с аденомиозом, подобным эндометриозу, сообщалось о повышенных показателях базального отторжения по сравнению со здоровыми женщинами [32]. Таким образом, потенциальная роль ретроградной менструации в имплантации эндометриальных стволовых клеток в стенку матки все еще неясна и требует дальнейшего изучения.

Роль микроРНК в аденомиозе

Растущее количество данных показывает, что ремоделирование ретроградных тканей эндометрия в эктопические эндометриоидные поражения включает множественные эпигенетические изменения, такие как метилирование ДНК, модификация гистонов и экспрессия микроРНК [33]. Несмотря на многочисленные публикации об участии микроРНК в эндометриозе, наше понимание роли микроРНК в аденомиозе остается неясным. МикроРНК относятся к группе одноцепочечных некодирующих РНК со средним размером 22 нуклеотида. Они играют важную регулирующую роль в экспрессии генов посредством сопряжения с матричной РНК для модуляции сплайсинга, деградации и трансляции РНК [34]. Полногеномный анализ профиля экспрессии микроРНК показал, что нарушенная регуляция микроРНК играет критическую роль во время развития эндометриоза посредством модулирования прогрессии клеточного цикла, апоптоза, пути стероидогенеза, передачи сигналов гормонов, воспаления и реакции на гипоксию [33, 34].

Связь аденомиоза с бесплодием

В настоящее время аденомиоз диагностируется все чаще у бесплодных пациенток. По литературным данным, была доказана взаимосвязь между аденомиозом, первичным бесплодием и сосуществующим эндометриозом [35]. Последние исследования показывают, что аденомиоз негативно влияет на экстракорпоральное оплодотворение, беременность и уровень рождаемости, а также повышает риск выкидыша. Кроме того, аденомиоз повышает риск акушерских осложнений, таких как преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек [36]. Фертильность у пациенток с аденомиозом может быть нарушена различными механизмами: аномальные маточно-трубные гаметы, перенос эмбрионов, а также нарушение функции эндометрия и восприимчивости [12]. Увеличенная матка, анатомическое искажение и аденомиоз могут изменить форму полости матки. Это может оказать негативное влияние на миграцию сперматозоидов, перенос эмбрионов и потенциал имплантации. Исследователи предположили связь между самопроизвольным абортом и функцией JZ (соединительная зона). Среднее значение JZ более 7 мм коррелировало с более высокой недостаточностью имплантации [37].
Гиперактивность миометрия наблюдается и при аденомиозе. Изменения в миоцитах обнаруживаются и на клеточном уровне – нарушается циркуляция кальция, что подразумевает нерегулярные мышечные сокращения, дисфункциональную гиперперистальтику матки с повышенным внутриутробным давлением и развитие гиперпластической ткани миометрия. Утолщение соединительной зоны является видимым признаком инвазии эндометрия в миометрий. Неадекватная сократимость миометрия отрицательно влияет на продвижение сперматозоидов к перитонеальному отверстию труб [12]. По данным статистики, искривление полости матки встречается у 78% пациенток с диффузным аденомиозом и в 54% случаев очагового аденомиоза и может свидетельствовать о нарушении маточно-трубного транспорта [38]. Восприимчивость эндометрия определяется как физиологические, молекулярные и гистологические явления, происходящие в течение ограниченного времени менструального цикла, что делает матку исключительно восприимчивой к прикреплению и имплантации бластоцисты (так называемое имплантационное окно). Доказательства снижения восприимчивости эндометрия и нарушения децидуализации при аденомиозе были обнаружены на молекулярном уровне. Описана аномальная функция имплантационных молекул, таких как HOXA10, LIF, MMP, ИЛ-6, 
ИЛ-10, цитохром P450 и RCAS1 [32]. Снижение уровня экспрессии генов HOXA10 в эндометрии в секреторную фазу снижает вероятность имплантации у женщин с аденомиозом. Аналогичным образом, сообщалось о дерегуляции ингибирующих лейкемию факторов (LIF) в промывочной жидкости матки во время имплантационного окна при аденомиозе [39]. X. Zeng и соавт. выявили, что снижение регуляции рецептора NR4A и FOXO1A в очаге аденомиоза приводит к неправильной децидуализации [40]. Могут ли эти изменения быть восстановлены прогестинами, назначаемыми во время имплантационного окна, остается неизвестным из-за отсутствия убедительных доказательств [41].
Некоторые молекулы клеточной адгезии, такие как интегрины, также широко изучаются при аденомиозе. Интегрины представляют собой трансмембранные рецепторы, которые активируют сигнальные пути и опосредуют клеточные сигналы, такие как регуляция клеточного цикла, отвечающие за восприимчивость эндометрия. Аномальная экспрессия как интегрина β3, так и матричной РНК остеопонтина, ответственного за взаимодействие трофобласта с эндометрием, обнаруживается у пациентов с аденомиозом, и предполагается, что эта аномальная экспрессия может быть ответственна за неудачу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), несмотря на хорошее качество эмбриона [42]. Интегрины β3 вместе с остеопонтином участвуют в клеточно-клеточных взаимодействиях, и их правильное функционирование неизбежно связано с восприимчивостью матки. Так, в исследовании у пациенток с аденомиозом уровни β3 и остеопонтина были статистически ниже по сравнению с группой контроля [43]. Хорошо известно, что хроническое воспаление оказывает негативное влияние на фертильность [34–38]. Наблюдается повышенная экспрессия ИЛ-1β и кортикотропин-рилизинг-гормона в эутопическом эндометрии [44]. Кроме того, представленные данные показали различия как в клеточном, так и в гуморальном иммунитете в эндометрии с аденомиозом [45]. В некоторых исследованиях была выявлена связь между более высокой экспрессией про- и антиоксидантных цитокинов, таких как Cu, Zn-SOD и Mn-SOD, и усилением воспалительной реакции в эндометрии [46]. Другие авторы подтвердили эти результаты, изучив концентрацию оксида азота в эндометрии, активацию макрофагов, ИЛ-6 и нейротрофины [46]. Оксид азота участвует в модуляции сократимости матки во время беременности и расслаблении гладкой мускулатуры сосудов. Аномально высокий уровень свободных радикалов, таких как оксид азота, оказывает негативное влияние на транспорт спермы, имплантацию и децидуализацию [47].

Влияние различных методов лечения аденомиоза на фертильность

Как и в случае с эндометриозом, стратегия управления аденомиозом зависит прежде всего от представленных симптомов. Фармакологическое лечение аденомиоза аналогично фармакологическому лечению эндометриоза, но данные о его влиянии на фертильность остаются неубедительными. Гистерэктомия является наиболее эффективным способом достижения контроля симптомов и обеспечивает высокий уровень удовлетворенности. Однако по понятным причинам это неприемлемо для женщин, не осуществивших репродуктивные функции. Тактика ведения пациенток на данный момент не до конца сформирована. Более того, некоторые из доступных нехирургических методов лечения серьезно влияют на фертильность. Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются при боли, связанной с эндометриозом. Однако нет клинических исследований эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов при аденомиозе [48].
Оральные контрацептивы используются при лечении аденомиоза для уменьшения менструального кровотечения путем децидуализации и последующей атрофии эндометрия. Медикаментозная терапия оральными контрацептивами обеспечивает удовлетворительный долгосрочный контроль боли у 2/3 женщин с симптоматическим эндометриозом или аденомиозом. Однако нет опубликованной информации о влиянии терапии оральными контрацептивами на последующее улучшение фертильности [13]. Диеногест является высокоселективным прогестином IV поколения, производным 19-норстероидов. Диеногест обладает прямым ингибирующим действием на рост эндометриоза и на цитокины (ИЛ-8) [49]. Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) являются наиболее изученными из всех фармакологических вариантов лечения аденомиоза и последующего бесплодия. Действие аналогов ГнРГ протекает в две фазы: во-первых, возникает так называемый эффект вспышки. В первую очередь, стимуляция и высвобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона первоначально увеличивают биосинтез и секрецию эстрогенов. Во-вторых, стойкое связывание с рецептором ГнРГ вызывает понижение регуляции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, что приводит к подавлению биосинтеза и секреции эстрогенов яичников.
Нужно отметить, что использование аналогов ГнРГ для лечения аденомиоза значительно сократилось за последние годы в связи с большим количеством побочных эффектов (остеопороз, приливы, вагинальная атрофия и депрессивное настроение). Учитывая наличие рецепторов ГнРГ в участках аденомиоза аналоги ГнРГ оказывают прямое антипролиферативное действие в миометрии, что уменьшает воспалительную реакцию и ангиогенез, а также индуцирует апоптоз в тканях. Это может оказать благоприятное влияние на имплантацию [19]. По результатам исследований у бесплодных пациенток с аденомиозом после лечения ГнРГ зарегистрирован высокий показатель клинической беременности в сравнении с альтернативной терапией [32]. 
Х. Hou и соавт. пришли к выводу, что аденомиоз оказывает негативное влияние на результаты ЭКО и что сверхдлинный протокол агонистами ГнРГ обеспечивает лучший репродуктивный результат у этих пациенток [50, 51]. В отличие от большинства исследований по этому вопросу, систематический обзор и метаанализ, выполненный М. Cozzolino и соавт., дали различные результаты [52]. Авторы проанализировали исходы беременности у пациенток с нелеченым аденомиозом и хирургическим или медикаментозным лечением аденомиоза. После операции авторы наблюдали повышенную частоту естественного зачатия у женщин с аденомиозом. Напротив, лечение ГнРГ не привело к лучшим результатам ЭКО [52].
В последние годы растет интерес к внутриматочной системе с левоноргестрелом для лечения женщин с аденомиозом. Однако такая тактика ведения возможна только у женщин, планирующих длительную контрацепцию или завершивших репродуктивную функцию [12]. Н. Maia и соавт. доказали положительный эффект внутриматочной системы у женщин с обильным менструальным кровотечением на фоне аденомиоза [53]. Аденомиомэктомия – органосохраняющая операция, выполняемая на фоне тяжелого течения аденомиоза при нереализованной репродуктивной функции. 
По статистическим данным, после аденомиомэктомии клиническая беременность наступала в 30%, а также уменьшились симптомы дисменореи и гиперменореи [54]. Лапараскопический доступ при очаговом аденомиозе увеличивает шансы на естественное зачатие [55]. K. Nirgianakis и соавт. обнаружили, что аденомиоз был связан со снижением клинической частоты беременности и высоким риском выкидыша после вспомогательных репродуктивных технологий [56]. Эндоваскулярная хирургия, используемая при лечении аденомиоза, показала высокую эффективность. Однако стоит помнить, что эмболизация питающих артерий имеет ряд осложнений: преждевременная недостаточность яичника, снижение восприимчивости эндометрия. Такой метод лечения рекомендуется пациенткам, которые выполнили свои репродуктивные функции [57].

Заключение

Одной из главных функций женского организма является репродуктивная. Аденомиоз является распространенным гинекологическим заболеванием с неясной этиологией, которое влияет на репродуктивное здоровье женщины. Изменения функций эндометрия и восприимчивости на фоне аденомиоза имеют отрицательный репродуктивный потенциал. Современные методы лечения не достигли высоких показателей в преодолении бесплодия. Сложно ответить на вопрос – является ли аденомиоз причиной бесплодия или нет. Однако совершенно точно можно сказать, что бесплодие – это мультифакториальное заболевание, которое требует дальнейшего изучения и решения данной проблемы для достижения главного результата – преодоления бесплодия.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Оразов Мекан Рахимбердыевич – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536
Mekan R. Orazov – D. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: omekan@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1767-5536

Михалева Людмила Михайловна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X
Lyudmila M. Mikhaleva – Corr. Memb. RAS, D. Sci. (Med.), Professor, Director of Avtsyn Research Institute of Human Morphology 
of Petrovsky National Research Centre of Surgery. E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X

Хамошина Марина Борисовна – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: khamoshina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1940-4534
Marina B. Khamoshina – Corr. Memb. RAS, D. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. 
E-mail: khamoshina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1940-4534

Баринова Эбеча Кебедовна – аспирантка каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН. 
E-mail: barinovaek@inbox.ru; ORCID: 0000-0001-8282-6508
Ebecha K. Barinova – Postgraduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: barinovaek@inbox.ru; ORCID: 0000-0001-8282-6508

Царегородцева Марина Владимировна – д-р мед. наук, зав. обособленным подразделением женской консультацией №3 ГБУЗ «ГКБ №36 им. Ф.И. Иноземцева», доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: Ts_mv@inbox.ru
Marina V. Tsaregorodtseva – D. Sci. (Med.), Head of the separate subdivision Maternity Clinic №3 of Inozemtsev City Clinical Hospital №36, Associate Professor, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: Ts_mv@inbox.ru

Бесман Ирина Владимировна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, репродуктолог обособленного подразделения женской консультации №3 ГБУЗ «ГКБ №36 им. Ф.И. Иноземцева». E-mail: ibesman@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6903-4987
Irina V. Besman – Cand. Sci. (Med.), obstetrician-gynecologist, infertility specialist, separate subdivision Maternity Clinic №3 of Inozemtsev City Clinical Hospital №36. E-mail: ibesman@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6903-4987

Ибрагимова Вафа Юсифовна – врач акушер-гинеколог, репродуктолог обособленного подразделения женской консультации №3 ГБУЗ «ГКБ №36 им. Ф.И. Иноземцева». E-mail: vafastar@bk.ru
Vafa Yu. Ibragimova – obstetrician-gynecologist, infertility specialist, separate subdivision Maternity Clinic №3 of Inozemtsev City Clinical Hospital №36. E-mail: vafastar@bk.ru

Поступила в редакцию / Received: 12.02.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 05.03.2023
Принята к публикации / Accepted: 30.03.2023