Клинический разбор в общей медицине №6 2023

Innovative microsurgical and endoscopic techniques in treatment of disorders affecting skull base and craniovertebral junction

Aleksey N. Shkarubo, Ilya V.Chernov, Dmitriy N. Andreev

Burdenko National Medical Research Centre for Neurosurgery, Moscow, Russia
AShkarubo@nsi.ru

Abstract
Treatment of the disorders affecting skull base and craniovertebral junction (С1-С2, C1-C3) associated with craniovertebral instability is an unresolved issue of modern neurosurgery. Patients are often denied surgical care due to the disorder complexity, and treatment is limited to conservative methods (cervical collar, halo apparatus) that are palliative in nature. Patients with craniovertebral pathology have been considered to be radically inoperable until recently. Advanced methods for treatment of patients with various disorders affecting skull base and craniovertebral junction are used and developed in the Burdenko Neurosurgical Center.
Key words: neurosurgery, microsurgery, endoscopic techniques, skull base, craniovertebral junction.
For citation: Shkarubo A.N., Chernov I.V., Andreev D.N. Innovative microsurgical and endoscopic techniques in treatment of disorders affecting skull base and craniovertebral junction. Clinical review for general practice. 2023; 4 (6): 36–44 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00269

Введение

Термин «краниовертебральное сочленение» (КВС) относится к анатомической области, включающей затылочную кость с большим затылочным отверстием и С1, С2 позвонки. Эти костные структуры окружают такие важные отделы нервной системы как стволовые структуры, продолговатый мозг, цервикомедуллярный переход и верхнюю часть шейного отдела спинного мозга. Патологические процессы, затрагивающие костные структуры комплекса КВС, могут приводить к компрессии невральных элементов с вовлечением сосудов и нарушению ликвородинамики и клинически часто проявляются витальными нарушениями.
Уникальная анатомо-биомеханическая значимость сегмента, связывающего воедино шейный отдел позвоночника и основание черепа, определяет сложность классификации заболеваний и травм КВС, а также диктует необходимость выделения ее в отдельную зону изучения при разработке диагностической и лечебной тактики. Структура патологии КВС включает несколько основных нозологических форм, среди которых: опухоли, врожденные аномалии, ревматоидные артриты, травмы.
Одна из нерешенных проблем современной нейрохирургии – лечение патологических процессов основания черепа и краниовертебрального перехода (С1-С2, C1-C3 сегментов), сопровождающиеся краниовертебральной нестабильностью. Из-за сложности данной патологии больным часто отказывают в хирургической помощи, ограничиваясь консервативными методами (краниовертебральный воротник, Halo-аппарат), которые носят только паллиативный характер. Пациенты с краниовертебральной патологией до недавнего времени считались радикально неоперабельными. 
Известно несколько методов стабилизации краниовертебрального сегмента из заднего доступа: проволочная фиксация с аутоспондилодезом, стабилизация трансартикулярными винтами Magerl, окципитоспондилодез и фиксация пластинами, устанавливаемыми в боковые массы позвонков или фиксация крючковыми системами за дужки позвонков. Чаще применяют тактику поэтапного хирургического лечения: первый этап – окципитоспондилодез, второй этап – трансоральное удаление патологического процесса.
Нами разработан способ одномоментного окципито-спондилодеза и удаление патологического процесса основания черепа и верхнешейного сегмента позвоночника с использованием трансорального и/или трансназального доступов.
Основные показания для использования трансназального доступа – опухоли селлярной локализации и верхних отделов ската. Нами усовершенствован и используется метод эндоскопического трансназального удаления патологических процессов С1-С2 позвонков.
Особой сложностью при хирургическом лечении отличаются опухоли основания черепа, распространяющиеся на краниовертебральный переход. 
С 2000 г. нами оперировано 89 пациентов с различными патологическими процессами основания черепа и КВС, имеющие признаки нестабильности КВС. 
Для оценки неврологического статуса мы использовали общепринятые классификации, шкалы и критерии (в том числе шкалу Карновского). Для оценки нестабильности использовали комплекс методов лучевой диагностики – обзорную и динамическую рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ). 

Опухоли основания черепа и краниовертебрального сочленения

Разработан минимально инвазивный метод хирургии опухолей различной гистологической структуры КВС. Основными вопросами хирургической тактики при опухолях КВС являлись: выбор оптимального доступа, определение возможной нестабильности после операции. 
До последнего времени основные трудности были 
обусловлены выбором метода адекватного хирургического доступа и способа эффективной фиксации. Нами предложены эффективные пути решения этих проблем. На рис. 1 показана разработанная нами новая хирургическая технология – трансоральное удаление вентральных интрадуральных опухолей с последующей стабилизацией С0-С1 сегмента при помощи аутотрансплантата. 
В мире наибольшим опытом в трансоральной хирургии в настоящее время обладют Alan Crockard и David Choi [1–3]. В 2013 г. авторы представили опыт хирургического лечения 479 больных с различной патологией краниовертебрального перехода (артриты – 45%, опухоли – 20% и др.). Однако авторами не представлено информации о характере опухолей (интра-, экстрадуральные), их гистологической природе и распространенности. David Choi и соавт. (2010 г.) также представил опыт лечения 97 пациентов с хордомами краниовертебрального перехода и верхнешейных отделов позвоночника с использованием различных вариантов трансоральных доступов (стандартный, с рассечением твердого и мягкого неба, с максиллотомией, с рассечением нижней челюсти и др.). В работе также не представлено информации о количестве опухолей, имеющих интрадуральное распространение. Наш опыт трансорального удаления различных патологических процессов КВС составляет более 350 операций. 
В 1991 г. Alan Crockard (Лондон) и Chandra Sen (Питсбург) представили хирургический опыт лечения 3 пациентов с вентрально расположенными менингиомами с использованием трансорального доступа [3].
Публикаций, освещающих проблемы трансорального удаления вентральных менингиом, помимо работы Alan Crockard от 1991 г. и нашей работы [4] от 2019 г., более не представлено.
Ниже мы представляем наш опыт трансорального удаления вентральных менингиом нижних отделов ската и КВС.
Нами разработан и внедрен в практику способ передней стабилизации С0-С1 сегмента с использованием аутотрансплантата (расщепленное переднее полукольцо С1) при трансоральном удалении вентральных менингиом КВС (рис. 2).

Метод трансорального микрохирургического удаления с эндоскопической ассистенцией патологического процесса основания черепа и С1-С2 позвонков и окципитоспондилодеза
Нами широко используется метод трансорального микрохирургического удаления с эндоскопической ассистенцией патологического процесса основания черепа и С1-С2 позвонков и окципитоспондилодеза. Особенно это важно у пациентов с выраженной тугоподвижностью нижнечелюстного сустава, что позволяет радикально удалить опухоль без рассечения нижней челюсти (рис. 3, 4).
Метод одномоментного трансназального и трансорального удаления опухоли основания черепа и С1-С2 позвонков с предварительной краниоцервикальной фиксацией
С целью уменьшения травматичности и повышения радикальности операции и лучшего визуального контроля при удалении обширных новообразований основания черепа и верхних шейных позвонков, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, нами был разработан новый способ сочетанного трансназального и трансорального удаления опухоли. Сначала выполняют трансназальный доступ и удаляют верхнюю часть опухоли, до уровня верхней границы твердого неба. Затем трансоральным доступом удаляют нижнюю, оставшуюся часть опухоли (рис. 5, 6).

Эндоскопическое трансназальное удаление патологического процесса С0-С1-С2 сегментов

Метод эндоскопического трансназального удаления патологического процесса основания черепа и С1-С2 позвонков позволяет уменьшить инвазивность операции, по сравнению с традиционным трансоральным доступом, и начать раннюю реабилитацию, что важно у тяжелых и ослабленных пациентов. 
Пионером использования эндоскопического трансназального доступа в хирургии патологических процессов С2 позвонка является американский нейрохирург 
А. Kassam, который в 2005 г. впервые в мире провел подобную операцию [5]. В России впервые аналогичная операция была произведена нейрохирургом А.Н. Шкарубо в 2010 г. (когда в мире было описано около 10 подобных операций) [6].
При эндоскопическом трансназальном доступе хирургическое поле ограничено костными структурами этой области (носовая и небная кости), которые образуют две линии: назопалатинную линию, которую впервые предложил использовать А. Kassam (линия, соединяющая ринион с задним краем твердого неба) и назокливальную линию, которую мы предлагаем использовать (линия, соединяющая ринион и нижний отдел ската, – линия A.Н. Шкарубо), определяющие треугольную форму хирургического коридора. Этот хирургический коридор обеспечивает доступ ко всему вентральному отделу краниовертебрального перехода в срединной плоскости [7]. При трепанации задних отделов твердого неба возможно каудальное расширение этого доступа, а также возможно расширение зоны доступности вверх при трепанации нижних отделов ската (рис. 7, 8). При этом, рассматривая доступ к С1-С2 позвонкам, хирургическое поле латерально ограничено Евстахиевыми трубами, медиальными крыловидными отростками и клиноидными и супраклиноидными отделами внутренних сонных артерий.
Ниже приводим наш опыт хирургического лечения пациентов с патологией области С1-С2 позвонков (рис. 9, 10).
Поскольку трансназальная эндоскопическая хирургия краниовертебрального перехода является относительно новым направлением, вопрос о возможных интраоперационных сложностях и послеоперационных осложнениях остается достаточно актуальным.
Основное интраоперационное осложнение – кровотечение. В этой связи одной из потенциальных проблем, связанных с эндоназальными доступами, является возможность достижения гемостаза. Использование современных гемостатиков и инструментов, предназначенных для эндоскопической эндоназальной хирургии, включая алмазные боры и биполярную коагуляцию, а также теплое орошение, позволяет обеспечивать гемостаз [8].
Не менее важной проблемой является интраоперационная ликворея. В случае удаления экстрадуральной патологии интраоперационная ликворея развивается, вероятно, из-за ограничения двумерного зрения, которое свойственно эндоскопическим технологиям, в отличие от трехмерного изображения, обеспечиваемого микроскопическими технологиями при трансоральных доступах [9]. По современным данным, частота интра- и послеоперационной ликвореи в трансназальной эндоскопической хирургии патологии области краниовертебрального перехода составляет примерно 12%, которая, благодаря использованию современных антибиотиков, лишь в 1–2% приводит к менингиту [9, 10].
В эндоскопической трансназальной хирургии реконструкция костно-дурального дефекта в области краниовертебрального перехода и ската является сложной задачей не только из-за размера дефектов, но и из-за выраженного тока спинномозговой жидкости, отсутствия опорных структур и влияния гравитации [11]. Основными методами пластики костно-дурального дефекта этой области являются сочетание методов свободной трансплантации (жира и фасции) и лоскутов на питающей ножке. В основном используется техника «тройной F» (fat, fascia, flap) [8, 12]. 
Другими осложнениями, которые можно ожидать в послеоперационном периоде, являются транзиторная велофарингеальная недостаточность, которая проявляется затруднением глотания и речи (наблюдается у 6% пациентов), послеоперационное носовое кровотечение (до 2%) и затруднение дыхания, обусловливающего необходимость наложения трахеостомы (до 2%) [9, 10, 13].
Безусловно, трансназальная эндоскопическая хирургия патологических процессов области краниовертебрального перехода не лишена и недостатков, таких как увеличение времени операции и более длительной кривой обучения [14–17]. Однако использование предложенной технологии позволяет расширить возможности хирургии данной сложной области и обеспечить хорошие результаты хирургического лечения наравне с трансоральной микрохирургической техникой.

Результаты хирургического лечения
Результаты хирургического лечения оценивались на основании контрольных КТ, СКТ и/или МРТ (табл. 2). При сопоставлении данных до и после хирургического лечения отмечается значительное улучшение состояния больных, регресс клинической симптоматики. Это сопровождалось социальной и трудовой реабилитацией у большей части пациентов. Большинство представленных пациентов, до использования разработанных нами способов хирургического лечения, были радикально неоперабельны.

Заключение

Применение инновационных хирургических методов обеспечило возможность создания и внедрения комплекса минимально-инвазивных (эндоскопических и микрохирургических) операций в области основания черепа и КВС, что кардинально изменило хирургические возможности и принципиально улучшило результаты лечение этой сложной группы больных. Разработана и внедрена новая хирургическая тактика, уменьшено количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшены результаты хирургического лечения, ускорено проведение послеоперационной реабилитации.
Пациенты с различными патологическими процессами основания черепа и КВС, основой лечения которых ранее являлись исключительно паллиативные виды помощи, а большая часть пациентов оставалась тяжелыми инвалидами, теперь стали радикально излечимы и полностью социально адаптированными, а большая часть – работоспособными. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Шкарубо Алексей Николаевич – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр., врач-нейрохирург 8-го нейроонкологического отд-ния, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: AShkarubo@nsi.ru; ORCID: 0000-0003-3445-3115 
Aleksey N. Shkarubo – Dr. Sci. (Med.), Prof., Burdenko National Medical Research Centre for Neurosurgery. E-mail: AShkarubo@nsi.ru; ORCID: 0000-0003-3445-3115

Чернов Илья Валерьевич – канд. мед. наук, науч. сотр., врач-нейрохирург 8-го нейроонкологического отд-ния, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: ichernov@nsi.ru; ORCID: 0000-0002-9789-3452 
Ilya V.Chernov – Cand. Sci. (Med.), Burdenko National Medical Research Centre for Neurosurgery. E-mail: ichernov@nsi.ru; ORCID: 0000-0002-9789-3452

Андреев Дмитрий Николаевич – канд. мед. наук, науч. сотр., врач-нейрохирург 8-го нейроонкологического отд-ния, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: dandreev@nsi.ru;ORCID: 0000-0001-5473-4905 
Ilya V.Chernov – Cand. Sci. (Med.), Burdenko National Medical Research Centre for Neurosurgery. E-mail: ichernov@nsi.ru; ORCID: 0000-0002-9789-3452

Поступила в редакцию: 21.09.2023
Поступила после рецензирования: 26.09.2023
Принята к публикации: 28.09.2023

Received: 21.09.2023
Revised: 26.09.2023
Accepted: 28.09.2023