Клинический разбор в общей медицине №7 2023

Trophic ulcers of the lower extremities in centenarians: are there any features? 

Leonid I. Bubman1, Svetlana V. Topolyanskaya1,2, Viktor V. Karpov1, Aleksei I. Nechaev1, 
Stanislav O. Khan1, Mariya А. Korshunova2, Karine A. Lytkina1, Georgii G. Melkonyan1, 
Svetlana A. Rachina2, Leonid I. Dvoretsky2

1 War Veterans Hospital No3, Moscow, Russia;
2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
sshekshina@yahoo.com

Abstract
Aim. To compare various clinical and laboratory parameters in centenarians and old patients with trophic ulcers of the lower extremities. 
Materials and methods. 100 patients were enrolled in the cross-sectional study; 45 centenarians with trophic ulcers – in the main group, 55 patients with trophic ulcers younger than 90 years – in the control group. The age of study patients varied from 61 to 101 years, averaging 82.9±10.5 years. The majority of study patients were women (70%). 
Results. 40% of ulcers in centenarians were venous ulcers, 24.4% – arterial, 20% – mixed ulcers. Centenarians had a smaller number of ulcers (p=0.03), a shorter duration of ulcers (p=0.01), a smaller area and less infection, compared with patients younger than 90 years. Atrial fibrillation was registered in 46.7% of centenarians, while in patients younger than 90 years this arrhythmia was observed in 31.4% of cases (p=0.02). 22.2% of centenarians and 43.4% of patients under 90 years of age suffered from diabetes mellitus (p=0.001). 11.1% of centenarians and 18.9% of patients of old age suffered stroke in the past (p<0.001). There were no differences in the incidence of myocardial infarction in history (p=0.92) and chronic heart failure (p=0.97) between groups of patients. Among centenarians, 45.2% of patients had normal body weight, 31% were overweight, 23.8% were obese, while in the group of patients younger than 90 years, obesity was registered in 53.7%, and only 22.2 of patients had a normal body mass index (p=0.001). The body mass index in centenarians reached an average of 27.2±6.0 kg/m2, in elderly and senile patients it was 33.7±11.2 (p<0.0001), and the weight was 67.9±16.3 kg and 92.2±33.2 kg, respectively (p<0.0001). The mean count of leukocytes in centenarians was 6.4±2.3×109/l, in patients younger than 90 years – 7.3±2.8×109/l (p=0.07), and platelets – 233±87×109/l and 291±117×109/l, respectively (p=0.006). The mean level of C-reactive protein in centenarians was 12.4±14.7 mg/l, and in patients younger than 90 years it was 26.5±34.0 mg/l (p=0.04). An inverse correlation was observed between the level of C-reactive protein and the age of patients (r=-0.49; p<0.0001). In the group of centenarians a direct correlation was registered between ESR and C-reactive protein level (r=0.49; p=0.02). 
Conclusions. The study results indicate a number of features of various clinical and laboratory parameters in centenarians with trophic ulcers of the lower extremities, compared with similar old patients.
Key words: trophic ulcers, venous insufficiency, peripheral artery disease, old age, centenarians.
For citation: Bubman L.I., Topolyanskaya S.V., Karpov V.V. et al. Trophic ulcers of the lower extremities in centenarians: are there any features? Clinical review for general practice. 2023; 4 (7): 17–24 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00281

Введение 

Трофические язвы (ТЯ) нижних конечностей представляют собой достаточно важную проблему для здравоохранения в связи с их высокой распространенностью, выраженным негативным влиянием на качество жизни пациентов и большими экономическими затратами [1–3]. В общей популяции распространенность хронических язв составляет 0,2–2% случаев. При этом частота ТЯ возрастает с 0,3–3% у лиц старше 60 лет до 6% в популяции людей старше 80 лет [2–5]. 
В ряде исследований показано, что у лиц старше 80 лет частота язв нижних конечностей, обусловленных венозной недостаточностью, почти в три раза выше, а пролежней – в пять-семь раз выше, чем у больных в возрасте от 65 до 70 лет [6]. 
Распространенность ТЯ ожидаемо увеличивается с возрастом по мере накопления таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение и курение [2–4]. Венозная и артериальная недостаточность, гиподинамия и старческая астения, часто встречающиеся у пожилых людей, способствуют повышению частоты развития ТЯ в этой возрастной группе [2]. Максимальный риск возникновения хронических язв в пожилом и старческом возрасте обусловлен и тем, что по мере старения организма замедляется заживление различных ран [3]. 
По этиологии ТЯ обычно классифицируются на венозные язвы, язвы при артериальной недостаточности, при сахарном диабете и смешанные [3]. Наиболее распространенными хроническими язвами являются язвы нижних конечностей, обусловленные нарушением кровообращения [4, 5, 7, 8]. На долю венозных язв приходится примерно 70% случаев, язвы, обусловленные патологией артерий, составляют около 10%, большинство других вызвано либо невропатией (обычно диабетической), либо сочетанием этих заболеваний, остальные 5% язв голени возникают в результате менее распространенных причин [1, 2, 4, 6]. Нередко этиология ТЯ у пациентов пожилого и старческого возраста сочетанная и связана, в том числе, с низкой регенеративной способностью кожи и мягких тканей [5]. В ряде случаев установить этиологический фактор язв нижних конечностей не удается [2].
Хорошо известно, что ТЯ нижних конечностей значительно снижают качество жизни больных и причиняют им большие страдания [2, 3, 4]. Боль является основной жалобой у пациентов с хроническими язвами, однако эта патология влияет практически на все аспекты повседневной жизни: часто нарушается сон, появляется зуд, отеки нижних конечностей и неприятный запах, снижается настроение, ограничивается подвижность и возникает социальная изоляция [2, 4]. Даже при адекватной терапии заживление ТЯ у людей пожилого и старческого возраста может быть крайне медленным и может занимать несколько лет; все это время пациенты испытывают сильную боль, эмоциональный и физический дистресс. Было показано также, что хронические язвы наносят тяжелую эмоциональную и физическую травму не только больному, но и его близким [3].
По мнению некоторых исследователей, у людей пожилого и старческого возраста ТЯ целесообразно рассматривать как гериатрический синдром – широко распространенный, многофакторный, связанный со значительной заболеваемостью и смертностью [8]. Помимо других хронических заболеваний, часто встречающихся у пожилых людей, ТЯ являются важными факторами инвалидности, а также значительного ухудшения качества жизни [6]. В связи с вышесказанным изучение особенностей течения и факторов риска возникновения ТЯ у людей очень преклонного возраста представляется актуальным [3]. Учитывая отсутствие данных по проблеме ТЯ нижних конечностей у долгожителей, нами была предпринята попытка проведения собственного исследования, основной целью которого было выявление клинико-лабораторных особенностей у долгожителей с ТЯ по сравнению с лицами пожилого и старческого возраста. 

Материал и методы

Данная работа была выполнена на клинической базе Госпиталя для ветеранов войн №3 (г. Москва) и представляла собой одномоментное («поперечное») исследование. В исследование включали больных пожилого и старческого возраста, а также долгожителей с ТЯ нижних конечностей любого генеза. 
Для оценки состояния больных использовали стандартные методы обследования пациентов с ТЯ нижних конечностей, ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, при необходимости – КТ-ангиографию. Оценивали также стандартные лабораторные показатели анализов крови (общий и биохимический), мочи и рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Кроме того, проводили комплексную гериатрическую оценку, включающую опросник «Возраст не помеха», шкалу базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартел) и шкалу оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни (IADL).
Полученные данные анализировали с использованием программного обеспечения SPSS (версия 22.0). Для предоставления полученных данных использовали методы описательной статистики (среднее значение и стандартное отклонение – для количественных переменных; число и долю – для качественных переменных). При сравнении групп использовали непараметрические методы (критерий Манна–Уитни, критерий χ2); проводили корреляционный анализ с помощью критерия Спирмена. 

Результаты

В исследование были включены 100 больных; 45 долгожителей с ТЯ – в основную группу, 55 пациентов с ТЯ моложе 90 лет – в группу сравнения. Возраст включенных в исследование больных варьировал от 61 до 101 го-да, достигая в среднем 82,9±10,5 года. Большинство участников исследования составили женщины (70%). Сравнительная характеристика долгожителей и больных с ТЯ нижних конечностей моложе 90 лет представлена в табл. 1. 
Как видно из табл. 1, почти у половины долгожителей зарегистрирована фибрилляция предсердий, тогда как у больных моложе 90 лет данная аритмия наблюдалась в трети случаев. Вместе с тем сахарным диабетом намного чаще страдали больные моложе 90 лет. Острое нарушение мозгового кровообращения в прошлом перенесли 11,1% долгожителей и 18,9% пациентов пожилого и старческого возраста, однако различий по частоте встречаемости инфаркта миокарда в анамнезе и хронической сердечной недостаточности между возрастными группами больных установлено не было.
Среди долгожителей 45,2% пациентов имели нормальную массу тела, 31% – избыточную массу тела, 23,8% – ожирение, тогда как в группе пациентов моложе 90 лет ожирение зарегистрировано у 53,7%, а нормальный ИМТ имели лишь 22,2% больных, р=0,001 (рис. 1). ИМТ у долгожителей достигал в среднем 27,2±6,0 кг/м2, у пациентов пожилого и старческого возраста – 33,7±11,2 (р<0,0001), а масса тела – 67,9±16,3 кг и 92,2±33,2 кг соответственно (р<0,0001). Зарегистрирована обратная корреляция между возрастом больных и ИМТ (r=-0,37; р<0,0001).
У всех включенных в исследование больных имелись признаки старческой астении. В группе долгожителей среднее значение опросника «Возраст не помеха» составляло 4,9±1,0 балла, у пациентов моложе 90 лет – 4,9±1,2 балла (р=0,9). Показатели шкалы инструментальной активности в повседневной жизни (IADL) у долгожителей достигали в среднем 3,9±2,1 балла, у больных моложе 90 лет – 5,0±1,5 балла (р=0,01). Среднее значение шкалы базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартел) у долгожителей составило 71,7±19,7 балла, у больных моложе 90 лет – 75,0±14,4 балла (р=0,4). 
Основные классы принимаемых лекарственных средств в двух возрастных группах больных представлены в табл. 2.
Основные характеристики язв нижних конечностей у долгожителей и пациентов моложе 90 лет отражены в табл. 3.
Как видно из представленных выше данных, у долгожителей наблюдалось меньшее число язв, меньшая длительность их существования, меньшая площадь и меньшая инфицированность. Размеры язв у долгожителей и больных моложе 90 лет представлены на рис. 2.









Основные гематологические показатели и индексы у долгожителей и больных с ТЯ нижних конечностей моложе 90 лет представлены в табл. 4. 
Средние показатели индекса системного иммунного воспаления у долгожителей составили 729, у больных моложе 90 лет – 940 (р=0,7). Концентрация С-реактивного белка (СРБ) у долгожителей достигала в среднем 12,4±14,7 мг/л, тогда как у пациентов моложе 90 лет – 26,5±34,0 мг/л (р=0,04). В группе долгожителей повышение уровня СРБ наблюдалось в 59,2% случаев, у пациентов моложе 90 лет – в 75% (р=0,006). Наблюдалась обратная корреляция между уровнем СРБ и возрастом больных (r=-0,49; р<0,0001). Наряду с этим установлена обратная корреляция между возрастом больных и числом тромбоцитов (r=-0,31; р=0,001).
У долгожителей средняя концентрация глюкозы в крови составила 5,9±2,2 ммоль/л, у больных моложе 90 лет – 6,6±2,3 ммоль/л (р=0,03). Вместе с тем концентрация мочевины в крови была выше у долгожителей – 9,4±4,8 ммоль/л и 8,1±4,5 ммоль/л соответственно (р=0,07). Других значимых различий лабораторных параметров между возрастными группами больных обнаружено не было. Средний уровень общего холестерина у долгожителей составил 4,3±1,1 ммоль/л, у больных моложе 90 лет – 4,3±1,2 ммоль/л, а триглицеридов – 1,1±0,6 и 1,1±0,4 ммоль/л (р=0,8 и р=0,8 соответственно).
Результаты корреляционного анализа между различными гематологическими показателями у долгожителей и больных моложе 90 лет представлены в табл. 5. 
У всех долгожителей с ТЯ применялась местная терапия с наложением различных повязок с лекарственными препаратами (левомеколем, браунодином, циндолом и другими средствами). В 26,7% случаях проводились внутривенные введения пентоксифиллина, в 24,4% – депротеинизированного гемодеривата крови телят, в 11,1% – никотиновой кислоты. У 3 (6,7%) больных применялась комбинация гесперидина и диосмина. Физиотерапевтические процедуры, а именно магнитотерапию и лазеротерапию, проводили у 10 пациентов. Антибактериальные препараты назначали лишь одной больной после выполнения некрэктомии. Это был единственный случай некрэктомии в группе долгожителей. У 3 пациентов были проведены вмешательства на артериях нижних конечностей – баллонная ангиопластика и стентирование. Одному больному произведена ампутация. Других случаев оперативных вмешательств в группе долгожителей не было. 
Напротив, 11 из 55 больных моложе 90 лет (20%) проводились те или иные оперативные вмешательства. 
В 7 случаях выполнялись операции на артериях нижних конечностей, в 2 – на венах, в 3 – некрэктомия, в 3 – аутодермопластика. Антибактериальная терапия по поводу инфекции кожи и мягких тканей применялась у 8 пациентов.
Основные исходы ТЯ в группе долгожителей представлены в табл. 6.

Обсуждение

В нашей группе долгожителей у 40% больных имели место язвы, обусловленные венозной недостаточностью, у четверти – артериальной, еще у 20% – сочетание венозных и артериальных язв. По данным S.V. Agale ТЯ, связанные с хронической венозной недостаточностью, составляют около 70% всех случаев, с поражением артериального русла – 10% и смешанные артериально-венозные язвы – 15% [4]. По мнению других авторов, язвы, обусловленные патологией вен, встречаются в 50–85% всех случаев ТЯ нижних конечностей [1, 5, 9, 10]. Частота венозных язв увеличивается с возрастом в результате варикозного расширения вен, тромбоза глубоких вен и тромбофлебита в анамнезе, ожирения и гиподинамии. Артериальные язвы составляют вторую по величине группу ТЯ нижних конечностей; наиболее распространенными причинами этой патологии являются атеросклероз и сахарный диабет. Факторы риска артериальных язв включают курение, артериальную гипертензию, дислипидемию и ожирение [12]. 
Провести сравнительный анализ полученных нами данных с результатами других научных работ не представилось возможным, поскольку в доступной медицинской литературе нам не удалось найти исследований, целью которых был бы анализ ТЯ нижних конечностей у долгожителей.
По нашим данным у 1/3 долгожителей ТЯ существовали более года, а у некоторых – несколько лет. Хорошо известно, что процессы старения вызывают ряд важных изменений, влияющих на защитную функцию кожи. Эти изменения прямо или косвенно повышают уязвимость кожных покровов и подлежащих мягких тканей и ухудшают их способность к заживлению, поэтому частота хронических язв существенно увеличивается по мере старения больных. Сухость и атрофия кожи, часто сопровождающиеся зудом и последующим расчесыванием, могут привести к возникновению ран. Ухудшение васкуляризации и иннервации повышает вероятность образования язв и нарушения заживления существующих ран. Все эти факторы приводят к развитию длительно незаживающих ТЯ нижних конечностей у пациентов преклонного возраста [5].
В нашей группе долгожителей в 60% случаев язвы локализовались в нижней трети голеней, что обусловлено превалированием венозных или смешанных язв. Хорошо известно, что чаще всего венозные язвы возникают в области нижней трети голени, а артериальные язвы – на пальцах и стопах [1, 12]. У долгожителей в 75% случаев язвы были небольшими (до 3 см в диаметре), лишь в четверти случаев их размеры превышали 3 см, тогда как у больных моложе 90 лет диаметр язв более 3 см встречался почти в половине (44%) случаев.
Полученные нами результаты свидетельствуют и о других различиях между долгожителями и больными более молодого возраста, страдающими ТЯ нижних конечностей. В группе долгожителей мужчины составляли 25%, тогда как в более молодом возрасте – 35%. В крупном шведском регистре ТЯ 71% женщин были старше 80 лет, у мужчин этот показатель составил только 54%. В этом исследовании в 42% случаев выявлялись венозные язвы, в 10% – артериальные, причем у женщин чаще встречались венозные или венозно-артериальные язвы, а у мужчин – артериальные или другие типы язв [2]. В нашем исследовании более 60% всех язв у женщин-долгожителей были венозными или венозно-артериальными, а у мужчин более 60% язв были артериальными или венозно-артериальными, а 18% – венозными. В отличие от наших данных в исследовании N.E. Zorge и соавт. по изучению ТЯ у пациентов со старческой астенией венозные язвы выявлялись лишь в 35% случаев. В этой работе, аналогично нашим данным, среднее число язв на одного больного находилось в диапазоне от 1 до 2, в зависимости от изучаемой группы, а средняя продолжительность существования язв – от 2 до 9 мес [13].
По нашим данным наблюдались различия между долгожителями и более молодыми больными и по ряду других клинических параметров. Так, почти у 1/2 включенных в исследование долгожителей зарегистрирована фибрилляция предсердий, тогда как у больных моложе 90 лет данная аритмия наблюдалась лишь в 1/3 случаев. Хорошо известно, что частота фибрилляции предсердий заметно увеличивается с возрастом в связи с прогрессированием кардиосклероза и ремоделирования камер сердца. Распространенность данной аритмии в популяции лиц старше 90 лет в 5 раз выше, чем у людей в возрасте 60–70 лет [14]. Вместе с тем сахарный диабет у долгожителей наблюдался в 2 раза реже, чем у больных более молодого возраста, а средний по группе уровень глюкозы был достоверно меньше. В другом нашем исследовании было показано, что у долгожителей с наличием сахарного диабета уровень глюкозы существенно меньше, так же как и показатели ИМТ и концентрация атерогенных липидов, по сравнению с больными моложе 70 лет [15]. В настоящем исследовании почти 1/2 долгожителей имели нормальную массу тела, тогда как в группе пациентов моложе 90 лет ожирение зарегистрировано у 53,7%, а нормальный ИМТ – лишь у 22,2% больных. Можно предположить, что до возраста долгожителей доживают чаще люди с нормальной или слегка повышенной массой тела, тогда как лица с очень высоким ИМТ умирают раньше, прежде всего от сердечно-сосудистой патологии.
В нашей группе долгожителей средний уровень СРБ был вдвое ниже, чем у пациентов моложе 90 лет и наблюдалась обратная корреляция между уровнем СРБ и возрастом больных. Многими исследователями было показано, что диагностика различных инфекций у пожилых людей является более сложной задачей, поскольку признаки инфекционного процесса, характерные для молодых людей, у пожилых проявляются реже [16]. Так, в исследовании Y. Kucukardali и соавт. у 34% пожилых больных с бактериальной инфекцией не наблюдалось лейкоцитоза, а у 21% – повышенного уровня СРБ [17]. По нашим данным, число лейкоцитов у долгожителей было также меньше, чем у больных более молодого возраста. 
В группе долгожителей роста микроорганизмов не обнаружено в 1/3 случаев, а в 25,2% выявлен Staphylococcus aureus (в большинстве случаев отмечен слабый рост) наряду с единичными случаями инфицирования другими микроорганизмами. Следует отметить, что среди долгожителей с инфицированными язвами только в одном случае наблюдалось повышение числа лейкоцитов, а уровень СРБ был в норме в ряде случаев активной локальной инфекции, вызванной такими микроорганизмами, как Escherichia coli, Acinetobacter baumannii и S. aureus. Вместе с тем СРБ был повышен у 50% больных, у которых при микробиологическом исследовании не было никаких микроорганизмов, а также у пациентов с ростом условно патогенных микроорганизмов. С другой стороны, в группе больных моложе 90 лет лишь в 14,8% случаев не было роста микроорганизмов, в 1/3 случаев обнаружен рост S. aureus, в 11,1% – Pseudomonas aeruginosa, в 9,3% – Proteus mirabilis, в 5,5% – A. baumannii. Антибактериальная терапия инфекции кожи и мягких тканей у больных моложе 90 лет применялась в 8 раз чаще, чем у долгожителей.
В нашем исследовании различий по функциональной активности в повседневной жизни между долгожителями и больными моложе 90 лет выявлено не было. Можно предположить, что ограничение функциональных способностей возникает не только у долгожителей (что в большей степени связано с возраст-ассоциированной старческой астенией), но и у более молодых больных, что, вероятно, обусловлено наличием ТЯ, приводящих к существенному ограничению двигательной активности. В исследовании N.E. Zorge и соавт. у пациентов с ТЯ и со старческой астенией зарегистрировано большее число язв, более обширная площадь поражения и большая длительность существования язвы [13]. Однако в нашей работе никаких значимых взаимосвязей между выраженностью старческой астении, значениями индекса Бартел и шкалы IADL, с одной стороны, и числом и длительностью язв – с другой, не обнаружено. Мы полагаем, что отсутствие взаимосвязей между функциональными способностями больных и состоянием ТЯ может быть связано с тем, что в нашем исследовании принимали участие больные очень преклонного возраста с наличием множественной полиморбидной патологии и исходно, до возникновения язв, выраженной старческой астенией. 
На основании полученных результатов и данных литературы нам представляется, что у долгожителей ТЯ можно рассматривать как один из вариантов гериатрического синдрома. У этих больных еще до возникновения язвы имеет место старческая астения, обусловленная как возрастом, так и полиморбидной патологией. Вероятно, что в этой группе больных большое значение могут иметь ассоциированные с возрастом трофические изменения и низкая скорость заживления различных ран, но и сопутствующие заболевания также могут вносить свой вклад в увеличение риска возникновения ТЯ. Вторая группа – больные пожилого возраста, до возникновения язв не имеющие старческую астению. 
В этой группе пациентов более выражен вклад таких классических факторов риска, как ожирение, сахарный диабет и венозная недостаточность. Следует отметить также относительно низкую частоту инфицирования ТЯ у долгожителей и менее выраженные локальные признаки инфекции, по сравнению с пациентами моложе 90 лет. В связи с этим нам представляется целесообразным назначение системной антибактериальной терапии долгожителям с ТЯ только в случаях активной локальной инфекции наряду с повышением лабораторных маркеров воспалительной активности и желательно после получения результатов микробиологического исследования. Вместе с тем, по нашему мнению, у долгожителей с ТЯ наиболее оправдана консервативная терапия язв с использованием локальных средств.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о ряде особенностей различных клинических и лабораторных параметров у долгожителей с ТЯ нижних конечностей, по сравнению с аналогичными пациентами пожилого и старческого возраста. По нашим данным, у долгожителей отмечается меньшее число язв, меньшая их площадь и меньшая продолжительность существования. Эти особенности целесообразно учитывать при определении тактики ведения ТЯ в данной возрастной группе. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Бубман Леонид Игоревич – зав. 7-м хирургическим отделением, ГБУЗ ГВВ №3. E-mail: bubmanleo@gmail.com; 
ORCID: 0000-0002-4195-3188
Leonid I. Bubman – Chief of surgery, War Veterans Hospital No3. E-mail: bubmanleo@gmail.com; 
ORCID: 0000-0002-4195-3188

Тополянская Светлана Викторовна – д-р мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ 
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), врач-терапевт, ГБУЗ ГВВ №3. E-mail: sshekshina@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-4131-8432
Svetlana V. Topolyanskaya – Dr. Sci. (Med.), War Veterans Hospital No3; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: sshekshina@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-4131-8432

Карпов Виктор Викторович – врач-хирург 7-го хирургического отделения, ГБУЗ ГВВ №3 
Viktor V. Karpov – Surgeon, War Veterans Hospital No3

Нечаев Алексей Игоревич – врач-хирург 7-го хирургического отделения, ГВВ №3
Aleksei I. Nechaev – Surgeon, War Veterans Hospital No3

Хан Станислав Олегович – врач-хирург 7-го хирургического отделения, ГВВ №3
Stanislav O. Khan – Surgeon, War Veterans Hospital No3

Коршунова Мария Алексеевна – студентка, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). 
E-mail: korshunova_m_a@student.sechenov.ru
Mariya А. Korshunova – Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: korshunova_m_a@student.sechenov.ru

Лыткина Каринэ Арнольдовна – канд. мед. наук, зам. глав. врача по терапии, ГБУЗ ГВВ №3. E-mail: lytkina.k@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-9647-7492
Karine A. Lytkina – Cand. Sci. (Med.), War Veterans Hospital No3. E-mail: lytkina.k@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-9647-7492

Мелконян Георгий Геннадьевич – д-р мед. наук, проф., глав. врач, ГБУЗ ГВВ №3. E-mail: gvv3@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-4021-5044
Georgii G. Melkonyan – Dr. Sci. (Med.), Prof., Chief doctor, War Veterans Hospital No3. E-mail: gvv3@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-4021-5044

Рачина Светлана Александровна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). 
E-mail: svetlana.ratchina@antibiotic.ru; ORCID: 0000-0002-3329-7846
Svetlana A. Rachina – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 
E-mail: svetlana.ratchina@antibiotic.ru; 
ORCID: 0000-0002-3329-7846

Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Поступила в редакцию: 02.10.2023
Поступила после рецензирования: 09.10.2023
Принята к публикации: 12.10.2023

Received: 02.10.2023
Revised: 09.10.2023
Accepted: 12.10.2023