Клинический разбор в общей медицине №12 2023

Issues of breast cancer diagnosis

Elena V. Litvyakova1, A.S. Belyakova1, Maksim S. Denisov1, Mariya N. Lun'kova1, I.A. Zharikova1, S.A. Ivanov1,2, A.D. Kaprin3,4, Marina V. Kiseleva1

1 Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiological Center, Obninsk, Russia;
2 National Medical Research Radiological Center, Obninsk, Russia;
3 Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
4 Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center, Moscow, Russia
el.lit95@mail.ru

Abstract
Today, most of patients with malignant neoplasms are patients with breast cancer, BC (18.3% of all malignant neoplasms). The increase in the diagnosis rate of stage I–II BC is observed since 2011: this indicator was 65% in 2011 and 72.5% in 2021. Screening that is currently related to secondary prevention of BC makes it possible to detect the disease in the preclinical phase, thereby increasing the possibility of recovery. 
Key words: breast cancer, screening, prevention, mammography
For citation: Litvyakova E.V., Belyakova A.S., Denisov M.S., Lun'kova M.N., Zharikova I.A., Ivanov S.A. Kaprin A.D., Kiseleva M.V. Issues of breast cancer diagnosis. Clinical analysis in general medicine. Clinical review for general practice. 2023; 4 (12): 6–9 (In Russ.). 
DOI: 10.47407/kr2023.4.12.00323

Злокачественные новообразования являются одной из самых частых причин заболеваемости и инвалидизации населения, что определяет необходимость создания скрининговых программ для раннего выявления данных заболеваний. На сегодняшний день основной объем пациентов со злокачественными новообразованиями приходится на пациентов, больных раком молочной железы – РМЖ (18,3% от всех злокачественных новообразований). С 2011 г. отмечается увеличение диагностики РМЖ на I–II стадиях, данный показатель в 2011 г. составил 65%, а в 2021 г. – 72,5%. Стоит учесть, что в сравнении с 2011 г. зарегистрировано снижение летальности в течение года с момента верификации диагноза. Так в 2011 г. данный показатель составил 8,7% (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году), а в 2021 г. – 
4,8% [1].
РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 95–100% больных. Ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных [2].
Скрининг на сегодняшний день относится ко вторичной профилактике РМЖ и позволяет выявить болезнь в доклинической стадии, тем самым увеличивая возможность излечения от заболевания. Принцип скрининговой программы основывается на применении инструментально-диагностических методик, которые позволят обнаружить значительно ранние формы заболевания в отличие от самообследования и рутинного клинического обследования. 
Скрининг
Скрининг должен быть применим у достаточно большой группы населения и соответствовать следующим критериям:
• высокая чувствительность применяемого метода или теста, благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных заболеваний в обследуемой группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений;
• высокая специфичность метода, позволяющего исключить большинство здоровых лиц, у которых нет злокачественного заболевания, и свести к минимуму число ложноположительных заключений;
• минимальный вред для здоровья обследуемого;
• простота эксплуатации и содержания оборудования [3]. 
На сегодняшний день в Российской Федерации существуют клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов (РООМ) по скринингу РМЖ, который регламентирован приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказом Минздрава России от 06.12.2012 №1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». Согласно указанным нормативным документам, возраст целевого населения для скрининга РМЖ – старше 39 лет, метод обследования – маммография, периодичность – один раз в 2 года. 
В настоящее время маммография является основной методикой скрининга. Данная методика была всесторонне изучена и оценена в рандомизированных исследованиях, из которых были исключены женщины уже с установленным диагнозом. Общепринятая чувствительность маммографии составляет 77–95%, специфичность – 94–97% [4].
По данным Всемирной организации здравоохранения, для качественного проведения маммографического скрининга необходимо [2, 5–7]: 
1. Наличие современного диагностического оборудования: маммографов, в том числе цифровых, комплексов для стереотаксической биопсии непальпируемых образований, ультразвуковых аппаратов с высоким разрешением.
2. Активное привлечение и участие в скрининге женского населения (не менее 70% подлежащих обследованию).
3. Направление на скрининг женщин, не предъявляющих жалоб на наличие образований в молочной железе.
4. Строгий учет показателей заболеваемости и смертности, осуществляемый за счет канцер-регистра.
Стоит четко разделять понятия скрининга и ранней диагностики. Диагностику проводят с момента, когда пациент начинает предъявлять те или иные жалобы. Вопреки существованию маммографического скрининга не стоит забывать о самой доступной и простой методике самообследования молочных желез (BSE – Breast Self-Examination), но, несмотря на доступность методики, регулярные ежемесячные самообследования проводят только 8% женщин [2, 8]. 

Клиническое (физикальное) обследование молочных желез

Самым распространенным и легкодоступным является клиническое (физикальное) обследование молочных желез (CBE – Clinical Breast Examination), проводимое врачом независимо от наличия или отсутствия у пациента результатов инструментальных методов. Несмотря на то, что мнения клиницистов расходятся в отношении уровня доказательств, подтверждающих эффективность физикального обследования молочных желез, данная методика широко практикуется во всем мире и продолжает рекомендоваться многими ведущими организациями здравоохранения [9]. В зависимости от возраста и менструального статуса женщины врач назначает билатеральную маммографию или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез.

Маммография

Маммография – это рентгенография молочных желез, выполняемая в двух проекциях без применения контрастных веществ, наиболее информативна в возрасте от 40 лет. Маммографию проводят в первую фазу менструального цикла (на 5–12-й день менструального цикла), женщинам, находящимся в менопаузе, исследование проводится в любое время. Преимуществом данной методики является распознавание маленьких опухолей (от 2 до 5 мм), а также непальпируемых образований. Использование системы оценки изображений по классификации BIRADS позволяет стандартизировать анализ полученных данных и обеспечить врачу-клиницисту правильную дальнейшую тактику введения больных. Недостатки методики: дозовая нагрузка, низкая информативность метода у молодых женщин при повышенной плотности молочной железы, нежелательность использования при беременности или лактации [9–11].

УЗИ молочных желез

УЗИ молочных желез наиболее информативно у женщин до 35-летнего возраста. Данный метод необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла (на 5–12-й день), женщинам, находящимся в менопаузе, исследование проводится в любое время. Используется линейный датчик от 7,5 до 10 МГц. Достоинства метода: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет использовать УЗИ многократно без ограничений; высокая разрешающая способность, что очень важно при повышенной плотности молочных желез у молодых женщин; возможность визуализации рентгенонегативных новообразований, расположенных вблизи грудной стенки; дифференциальная диагностика солидных и полостных новообразований; визуализация регионарных лимфатических узлов; многократное динамическое исследование в процессе лечения. К недостаткам УЗИ молочных желез можно отнести: отсутствие визуализации органа целиком; малая информативность при жировой инволюции тканей молочной железы; субъективность интерпретации полученного изображения. В настоящее время широко используется доплеросонография. Это исследование позволяет получать цветовое изображение кровотока, что облегчает дифференциальную диагностику различных патологических изменений молочных желез. Общепринятая чувствительность УЗИ молочных желез составляет 83%, специфичность – 34% [9, 10, 12, 13].
Представленные методы являются неотъемлемой частью ранней диагностики РМЖ, только после выполнения представленных методов возможно проведение различных видов биопсий для морфологической верификации диагноза, методов диагностики, уточняющих распространенность процесса и т.д.

Магнитно-резонансная томография молочных желез

Магнитно-резонансная томография (МРТ) вошла в практику обследования по поводу РМЖ относительно недавно и регламентируется в Клинических рекомендациях Российской Федерации по лечению РМЖ при наличии определенных показаний: 
• возраст до 30 лет;
• наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2;
• высокая рентгенологическая плотность молочных желез;
• наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования;
• наличие долькового рака in situ.
Преимущество данного метода заключается в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. С целью повышения информативности метода МРТ применяется контрастное усиление, при котором чувствительность в диагностике РМЖ составляет 94%, специфичность – 96,7% [14–16].
Стоит отметить, что в сложных случаях диагностики РМЖ возможно определение опухолевых маркеров, специфичных для данного заболевания (СА 15-3, РЭА, СА 19-9, СА 72-4, гормоны: пролактин, эстрадиол). Данные маркеры используются при динамическом наблюдении, «маркерный вираж» может быть предиктором манифестации и рецидива РМЖ [17]. Стоит отметить, что при подозрении на РМЖ у мужчин, несмотря на редкость заболеваемости (0,5–2,0% всех опухолей молочной железы), применяются те же методы диагностики, что и у женщин [1]. 
Учитывая статистические данные о росте выявляемости РМЖ на более ранних стадиях, можно судить об эффективности скрининговых программ. Однако необходимо большее освещение среди женского населения о важности самообследования молочных желез и организации обучения о применении данной методики среди всех возрастных групп населения независимо от пола, так как данному заболеванию подвержены и мужчины. Существуют различные методы ранней диагностики РМЖ, у каждого имеются свои достоинства и недостатки, но совокупность методов помогает поставить диагноз на более ранних стадиях и начать своевременное лечение. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Литвякова Елена Викторовна – врач отд-ния новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: el.lit95@mail.ru. ORCID: 0000-0001-9146-2603
Elena V. Litvyakova – doctor, Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiological Center. E-mail: el.lit95@mail.ru. ORCID: 0000-0001-9146-2603

Денисов Максим Сергеевич – науч. сотр. отд-ния новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: maksim-denisov@mail.ru. ORCID: 0000-0003-3125-7362
Maksim S. Denisov – Res. Officer, Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiological Center. E-mail: maksim-denisov@mail.ru. ORCID: 0000-0003-3125-7362

Лунькова Мария Николаевна – врач отд-ния новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: m.evtyukhina2010@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-9205-0317
Mariya N. Lun'kova – doctor, Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiological Center. E-mail: m.evtyukhina2010@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-9205-0317

Иванов Сергей Анатольевич – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, дир. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии», проф. каф. онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: oncourolog@gmail.com; ORCID: 0000-0001-7689-6032
Sergey A. Ivanov – Corr. Memb. RAS, D. Sci. (Med.), Professor, Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Center of Radiology, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: oncourolog@gmail.com; ORCID: 0000-0001-7689-6032

Каприн Андрей Дмитриевич – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., ген. дир. ФГБУ «НМИЦ радиологии», дир. МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии», зав. каф. онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0000-0001-8784-8415
Andrey D. Kaprin – Acad. RAS, D. Sci. (Med.), Professor, National Medical Research Center of Radiology, Herzen Moscow Research Oncology Institute – branch of the National Medical Research Center of Radiology, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. ORCID: 0000-0001-8784-8415

Белякова Анастасия Сергеевна – врач отд-ния ультразвуковой диагностики и малоинвазивных технологий МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: nastmed10@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-4369-0246

Жарикова Ирина Анатольевна – канд. мед. наук, врач отд-ния новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: zharia70@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9187-9863
Irina A. Zharikova – Cand. Sci. (Med.), Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Center of Radiology. E-mail: zharia70@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9187-9863

Киселева Марина Викторовна – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: kismarvic@mail.ru. ORCID: 0000-0001-8464-1726; РИНЦ: 342933 
Marina V. Kiseleva – D. Sci. (Med.), Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiological Center. E-mail: kismarvic@mail.ru. ORCID: 0000-0001-8464-1726; РИНЦ: 342933

Поступила в редакцию: 12:07.2023
Поступила после рецензирования: 31.07.2023
Принята к публикации: 03.08.2023

Received: 12:07.2023
Revised: 31.07.2023
Accepted: 03.08.2023