Клинический разбор в общей медицине №12 2023

Reconstructive surgery options for elderly women with breast cancer. Clinical case

Ehrik K. Saribekyan1, Elena A. Rasskazova1, Umar Ibn Khomid Khomidi1, Aziz D. Zikiryakhodzhaev1-3

1 Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center, Moscow, Russia;
2 Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
3 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
azziz@mail.ru

Abstract
The number of surgical interventions with a reconstructive component in elderly patients with breast cancer has been increasing over the recent years due to the development of reconstructive surgical techniques and anesthesia care improvement. Age is not an independent criterion allowing one to decide on the reconstruction feasibility, however, the algorithm of reconstructive option selection for this cohort of patients has some essential features.
Key words: augmentation, mammaplasty, breast cancer, reconstructive and plastic surgery of the breast, advanced age.
For citation: Saribekyan E.K., Rasskazova E.A., Khomidi U.Kh., Zikiryakhodzhaev A.D. Reconstructive surgery options for elderly women with breast cancer. Clinical case. Clinical review for general practice. 2023; 4 (12): 58–61 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.12.00332

Введение

Хирургическое лечение женщин пожилого возраста, в частности реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы, имеют свои особенности. И хотя возраст сам по себе по имеющимся данным не является противопоказанием к выполнению тех или иных оперативных вмешательств, хирурги с осторожностью относятся к предложению пожилым пациентам возможности реконструкции. Сами пожилые пациенты также с меньшей вероятностью обратятся с просьбой о реконструкции или согласятся на нее. По данным разных авторов, при правильной предоперационной подготовке и оценке физической подготовки пожилые пациенты переносят хирургические вмешательства не хуже молодых, включая большие и длительные реконструкции аутотканями, в том числе с применением микрохирургии, такие как DIEP и свободные лоскуты TRAM [1]. Однако существует много факторов, влияющих на выбор объема операции и ограничивающих применение у пожилых больных трудоемких операций, аналогично молодым пациенткам. Это и предполагаемые экономические издержки, и трудозатраты, требующие наличие квалифицированных хирургических бригад, включая микрохирургов, соответствующее оснащение и пр. Вместе с тем, по данным онкологов Великобритании, почти 75% случаев рака диагностируется у пожилых людей старше 65 лет. Учитывая успехи лечения и увеличение продолжительности жизни в послеоперационном периоде, применение реконструктивных операций позволит поддерживать высокое качество жизни в пожилом возрасте [2–4]. 
В заключение можно отметить, что точных рекомендаций по выполнению реконструктивных операций с учетом возраста пациентов в настоящее время нет. Нехватка литературы по этой теме и небольшое число информации о безопасности реконструктивной хирургии являются проблемой для хирургов.

Клинический случай. Описание

Наш клинический опыт показал, что у большинства женщин пожилого возраста имеется желание сохранить молочную железу. Однако их требования отличаются от требований молодых женщин. Женщинам старшего возраста часто достаточно самого факта наличия молочной железы. Они менее требовательны к эстетическому результату в отличие от максимализма молодых. Предпочитают варианты одномоментных реконструкций, с минимальными объемами, без необходимости последующих корректирующих операций.
Мы приводим клинический пример. В МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась пациентка С.Н.А. 73 лет. В возрасте 43 лет, т.е. 30 лет назад, была выполнена аугментация молочных желез. В апреле месяце 2023 г. пациентка для коррекции избыточной массы тела обратилась в Институт питания, где в процессе обследовании выявили опухоль в правой молочной железе. 
При обследовании в МНИОИ им. П.А. Герцена установлен диагноз: рак правой молочной железы IIА ст. рТ2N0М0G2, люминальный тип В неr2-негативный. Гистологически – муцинозный рак. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск 3. Нарушение ритма сердца: редкая наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия. Нарушение проводимости сердца: синусовая аритмия 2-й степени. Ожирение 2-й степени, индекс массы тела 37.
По данным магнитно-резонансной томографии молочных желез: в нижненаружном квадранте по передней поверхности фиброзной капсулы визуализируется образование неправильной формы с неровными краями, гетерогенной плотности, размерами не менее 28×19 мм, гетерогенно накапливающее контрастный препарат с участками контрастирования по III (с эффектом вымывания контрастного препарата) типу кривой интенсивности сигнала и времени (рис. 1).
По данным маммографии: по передней поверхности имплантата в нижненаружном квадранте определяется тень образования неправильной формы с нечеткими контурами размерами не менее 28×22×17 мм; рядом расположено образование аналогичной структуры до 10 мм в диаметре. Множественные кальцинаты доброкачественной природы (рис. 2).
При осмотре и пальпации: состояние после аугментации молочных желез. Имеется птоз 2–3-й степени. Справа, в нижненаружном квадранте, пальпируется опухоль диаметром около 2,5 см, подвижная, плотная. Кожные симптомы отрицательные (рис. 3).
Учитывая прогностически благоприятный молекулярно-генетический тип опухоли и гистологическую форму, первым этапом решено выполнить хирургическое вмешательство. Выполнена кожесохранная мастэктомия с редукцией кожи и удалением сосково-ареолярного комплекса в связи с близким расположением опухоли с реконструкцией эндопротезом фирмы Mentor объемом 585 см3. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование №1 07360/23
Макро-плотный опухолевый узел размерами 2,1×2×2 см, с ослизненной поверхностью среза, серо-желтого цвета. Вокруг узла определяются расширенные протоки молочной железы, заполненные плотноватым бело-желтым содержимым диаметром от 0,1 до 1 см. Также на расстоянии 0,2 см медиальнее – тонкостенная, гладкостенная капсула импланта. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широкими белесыми прослойками.
Микроскопическое описание: в ткани молочной железы соответственно описанной макроскопически опухоли определяется инфильтративный рост комбинированного рака, представленный частью инвазивным муцинозным раком типа В, частью солидной папиллярной карциномой in situ на отдельных участках с инвазивным компонентом. В «сторожевом» лимфатическом узле метастазов нет, определяются скопления силикона с выраженной воспалительной реакцией со скоплением гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. 
Консилиум с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовал проведение гормональной терапии ингибиторами ароматазы до 5 лет. 
По снимку видно (рис. 4), что не достигнуто полной симметричности молочных желез. До операции с пациенткой проведена беседа. Отмечено, что симметризацию можно было достичь путем редукции кожного чехла слева и выполнения реконструкции соска справа с последующей татуировкой. Однако пациентка заметила, что для нее очень важен сам факт наличия молочной железы и она не готова к дополнительным вмешательствам и наркозу с целью симметризации.

Информация о финансировании. Финансирование не проводилось.
Information about funding. The study had no financial support.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Сарибекян Эрик Карлович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID: 0000-0003-0827-7998
Ehrik K. Saribekyan – Dr. Sci. (Med.), Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center. ORCID: 0000-0003-0827-7998

Рассказова Елена Александровна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID: 0000-0003-0307-8252
Elena A. Rasskazova – Cand. Sci. (Med.), Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center. ORCID: 0000-0003-0307-8252

Хомиди Умар Ибн Хомид – аспирант отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Khomidi Umar Ibn Khomid – Graduate Student, Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center.

Зикиряходжаев Азиз Дильшодович – д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН им. им. Патриса Лумумбы», рук. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»; кафедра онкологии и радиотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». E-mail: azziz@mail.ru ORCID: 0000-0001-7141-2502
Aziz D. Zikiryakhodzhaev – Herzen Moscow Research Oncological Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center, Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). ORCID: 0000-0001-7141-2502

Поступила в редакцию: 12.07.2023
Поступила после рецензирования: 19.07.2023
Принята к публикации: 03.08.2023

Received: 12.07.2023
Revised: 19.07.2023
Accepted: 03.08.2023