Клинический разбор в общей медицине №9 2023

The course and outcomes of the gestational period and childbirth  in women with pregravid overweight. Clinical analysis

Tatyana Yu. Pestrikova*1, Tatyana P. Knyazeva1, Elena A. Yurasova1, Tatyana O. Vladimirtseva2
1 Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia;
2 Maternity Hospital №4, Khabarovsk, Russia
typ50@rambler.ru 

Abstract
Aim. To study the results of the course and outcomes of the gestational period and childbirth in women with pregravid overweight, depending on the weight gain during pregnancy. 
Materials and methods. Using the continuous sampling method, we con-ducted a retrospective study of the results of pregnancy and childbirth in 291 women with initially pregravid excess body weight. The influence of the overall weight gain during the gestation period was assessed in 23 parameters reflecting the complications of pregnancy and childbirth. Results. The determination of the relative risk showed no positive relationship between the indicators characterizing the complications of the gestational period (gestational arterial hypertension, gestational diabetes mellitus) and childbirth in women with the recommended weight gain during pregnancy, with similar data in the group of women with reduced and increased body weight gain.
Conclusion. Further studies are needed to study in more detail the observed relationships and predict risk factors for the occurrence of meta-bolically associated complications of the gestational period and childbirth in women with excessive pregravid body weight.
Key words: pregnancy, preconception overweight, weight gain, complications of pregnancy and childbirth, fetal weight.
For citation: Pestrikova T.Yu., Knyazeva T.P., Yurasova E.A., Vladimirtseva T.O. The course and outcomes of the gestational period and childbirth in women with pregravid overweight. Clinical review for general practice. 2023; 4 (9): 94–106 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.9.00315

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожирение является одним из самых социально значимых хронических заболеваний, уже принявших масштабы эпидемии, и, конечно же, оказывает негативное влияние на течение гестационного периода. Ряд исследователей отмечают, что 23,9% всех осложнений беременности и более 40% случаев гестационного сахарного диабета (ГСД) и преэклампсии обусловлены избыточной массой тела и ожирением женщины [1, 2].
Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5–26,9% и постоянно увеличивается, в связи с чем актуальность этой проблемы возрастает [3, 4].
Возникающая во время беременности избыточная прибавка массы тела (ПМТ) женщин также повышает риск развития метаболически ассоциированных осложнений, таких как гестационная артериальная гипертензия (АГ), преэклампсия, ГСД, макросомия, оперативное родоразрешение [5–8].
По мнению ряда исследователей, исходный избыток массы тела у женщин в сочетании с изменениями в ПМТ в период гестации является дополнительным объективным фактором, который приводит к нарушению адаптационных возможностей во время беременности [6–8].
Цель – изучить результаты течения и исходы гестационного периода и родов у женщин с прегравидарным избытком массы тела в зависимости от ПМТ во время беременности.

Материалы и методы

Методом сплошной выборки нами было проведено ретроспективное исследование результатов исходов беременности и родов у 291 женщины с исходно прегравидарным избытком массы тела. Индекс массы тела у беременных группы обследования был 25,0–29,9 кг/м2. В зависимости от рекомендуемой ПМТ (7–11 кг) [8] беременные были распределены нами на три группы: основная группа (ОГ), 1-я группа сравнения (ГС-1) и 2-я группа сравнения (ГС-2). В ОГ (102 человека) были включены беременные женщины, общая ПМТ у которых за всю беременность соответствовала рекомендуемым параметрам (7–11 кг). В ГС-1 (153 человека) вошли беременные женщины, общая ПМТ у которых была ниже референсных значений (7 кг). В ГС-2 (36 человек) были включены женщины, у которых ПМТ за беременность превышала референсные значения (11,0 кг).
В зависимости от ПМТ в каждой группе был проведен анализ течения беременности и родов по 23 параметрам.
Для оценки степени влияния ПМТ на течение гестационного периода и родов определяли относительный риск (ОР) – отношение частоты наблюдаемого исхода у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска.
Проведен разбор шести клинических случаев течения беременности и родов у женщин с прегравидарным избытком массы тела в зависимости от ПМТ в гестационном периоде.
Производился расчет относительных показателей (Р) и их ошибок (m). Различия количественных показателей в сравниваемых группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Расчет производился с использованием пакета прикладных программ MS Office 2017 и Statistica 10.0. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Проведенный анализ показал, что удельный вес женщин ОГ от общего количества наблюдений составил 35,05%, ГС-1 – 52,58%, ГС-2 – 12,37% (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что статистически значимо больше было женщин в ГС-1 (р<0,01), у которых показатели ПМТ зафиксированы ниже референсных значений.
Характеристика возрастных данных женщин групп обследования показала, что в ГС-2 преобладали пациентки позднего репродуктивного периода (р<0,001).
Анализ течения беременности у женщин групп обследования представлен в табл. 1. Как следует из данных табл. 1, угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), патология ЛОР-органов реже встречались в ГС-1, чем в ОГ (p<0,001; p<0,001; p<0,001) и ГС-2 (p<0,001; p<0,001; p<0,05) соответственно, тогда как рвота беременных (p<0,001; p<0,001) преобладала у пациенток ГС-1 по сравнению с ОГ и ГС-2. Гестационная АГ (р<0,05; p<0,05), ГСД (p<0,001; p<0,01) преобладали у пациенток ГС-1 и ГС-2 по сравнению с ОГ. Наличие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), гипоксия плода, задержки роста плода (ЗРП), тазовые предлежания статистически значимо преобладали в ГС-2 (р<0,01; р<0,001; р<0,001; p<0,001) по сравнению с ОГ и ГС-1.
Статистически значимой разницы в развитии железодефицитной анемии, преэклампсии, артериальной гипотонии, частоте многоплодной беременности, случаев вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от ПМТ не было получено (см. табл. 1).
Исходы беременности и родов у женщин с прегравидарным избытком массы тела представлены в табл. 2.

Как следует из данных табл. 2, роды в срок преобладали у женщин ГС-1 (p<0,001), соответственно, частота преждевременных родов в сроке гестации 34–36 нед в этой группе была ниже (p<0,001), чем в ОГ и ГС-2. Мы не получили статистически значимой разницы по осложнениям родового акта. Родовой период был завершен кесаревым сечением (КС) у каждой третьей женщины в ОГ и ГС-1 и у каждой второй – в ГС-2, что свидетельствует о высоком уровне оперативного родоразрешения в этих группах. Основными показаниями к КС в группах наблюдения были: клинически узкий таз, дистресс плода, рубец на матке, аномалии родовой деятельности. Рождение младенцев с массой тела более 4000,0 г было зафиксировано в ОГ с частотой 20,59±4,00%; в ГС-1 – 11,76±2,60%; в ГС-2 – 25,00±7,22%. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток ГС-1 частота рождения младенцев массой более 4000,0 г встречалась реже в 1,75 раза, чем в ОГ, и в 2,0 раза, чем в ГС-2.
Определение ОР показало отсутствие положительной связи между показателями, характеризующими осложнения гестационного периода (гестационная АГ, ГСД, ФПН, ЗРП, гипоксия плода), у женщин ОГ (рекомендуемая ПМТ) с аналогичными данными в ГС-1 (сниженная ПМТ) и ГС-2 (повышенная ПМТ). Между тем существовала положительная связь (2,9 и 1,6) между меньшей частотой угрозы прерывания беременности у женщин ГС-1 по сравнению с данными ОГ и ГС-2. Для частоты преждевременных родов были получены аналогичные результаты, свидетельствующие о том, что риск развития преждевременных родов в ГС-1 был ниже (4,9 и 1,5), чем в ОГ и ГС-2.
В качестве клинической иллюстрации течения и исхода беременности и родов у пациенток с прегравидарным избытком массы тела представляем данные 6 пациенток, которые в процессе амбулаторного наблюдения были обследованы в соответствии с рекомендованными нормативными документами. Все пациентки получали фолиевую кислоту по 400 мкг в день перорально до 12 нед беременности; калия йодид 200 мкг в день перорально – на протяжении всей беременности.
Клинические, лабораторно-диагностические результаты, представленные в табл. 3, отражают показатели, выходящие за пределы референсных значений.


Как следует из данных табл. 3, индекс массы тела (кг/м2) у всех пациенток не имел статистически значимой разницы и соответствовал критериям избыточной массы тела. Наличие железодефицитной анемии было подтверждено у пяти женщин на основании данных гематологических (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и т.д.) и феррокинетических (сывороточное железо, сывороточный ферритин) показателей, в зависимости от триместра беременности. У всех шести пациенток была выявлена патология ротовой полости воспалительного генеза, требующая проведения санации. В каждом клиническом случае начиная с I триместра гестации отмечены отклонения от референсных значений в показателях, характеризующих липидный, углеводный, белковый обмен, состояние гемостаза, функции печени и почек, что свидетельствует об определенном напряжении всех систем гомеостаза в организме беременных с прегравидарной избыточной массой тела. В последующем обнаруженные адаптационные нарушения проявились развитием ГСД, АГ и гипотонии, что оказало неблагоприятное воздействие на течение гестационного периода, осложнившегося наличием плацентарных нарушений, угрозой прерывания беременности, потребовавших проведения лечебных мероприятий. Процесс родов был осложнен развитием дистоции плечевого пояса (у двух рожениц), дистрессом плода, выходом мекония в околоплодные воды (у одной роженицы), что потребовало проведения КС.

Обсуждение

Полученные нами данные показали, что среди женщин (n=291), имеющих избыток массы тела до беременности, преобладали пациентки (52,58%), у которых ПМТ за весь гестационный период была ниже рекомендуемых референсных значений (р<0,01). Число же беременных женщин (12,37%) с избыточной ПМТ было наименьшим (p<0,01).
По данным литературных источников, основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает чрезмерная ПМТ во время беременности, а не индекс массы тела до беременности [9, 10].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ОР как дефицита ПМТ, так и ее чрезмерной величины не повлияли на осложнения гестационного периода (гестационная АГ, ГСД, ФПН, ЗРП, гипоксия плода) и родов (КС, аномалии родовой деятельности и т.д.), несмотря на то, что прослеживалась статистически значимая связь, свидетельствующая об увеличении таких осложнений у женщин с избыточной ПМТ.
Увеличение массы тела во время беременности обусловлено скоростью метаболизма жировой ткани, который регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, эти же механизмы контролируют во время беременности ПМТ и ее сохранение после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира. Возможно, вклад в накопление лишней массы тела вносит лептин, который у беременных секретируется не только жировой тканью, но и плацентой [11–13].
Наличие в нашем исследовании низкой ПМТ у женщин может быть обусловлено статистически значимой (p<0,001) частотой рвоты беременных (84,31%) в ГС-1, что и обусловило в последующим дефицит массы тела пациенток, обусловленный потерей массы тела на ранних сроках гестации.
В нашем исследовании развитие осложнений гестационного периода (гестационная АГ, ГСД) было связанно с нарушениями генетических, метаболических, тромбофилических процессов, имевшихся у женщин до беременности.
В организме беременных женщин с ожирением происходят метаболические изменения, к которым относятся дисфункция эндотелия и системное воспаление, особенно выраженные у женщин с абдоминальным типом ожирения до беременности, что является неблагоприятным фоном для гемодинамических нарушений [14]. Поэтому мы не смогли четко определить наличие подтвержденных и неподтвержденных факторов риска, связанных с отклонениями ПМТ за пределы референсных значений. Подтверждением наличия уже имевшихся до беременности отклонений в гомеостазе женщин являются отклонения отдельных биохимических параметров (общий белок, мочевина, холестерин, общий билирубин, глюкоза и т.д.) у женщин при разборе клинических случаев (табл. 3), начиная с I триместра беременности.
Если избыток ПМТ во время беременности, даже на фоне исходно нормальной массы тела, является фактором риска, оказывающим негативное влияние на состояние женщин и младенцев в большей степени, чем дефицит ПМТ [15, 16], то при прегравидарном избытке массы тела однозначного результата нам получить не удалось.
Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для более детального изучения наблюдаемых связей и предикции факторов риска по возникновению метаболически ассоциированных осложнений гестационнного периода и родов у женщин с избыточной массой тела. Возможно, в дальнейшем будет разработан алгоритм обследования, позволяющий прогнозировать осложнения беременности, для модификации образа жизни беременных с целью профилактики чрезмерного или недостаточного увеличения массы тела в гестационном периоде.

Вклад авторов. Т.Ю. Пестрикова: концепция и дизайн исследования, написание текста. Т.П. Князева, Е.А. Юрасова, Т.О. Владимирцева: сбор материала, обработка материала.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Contribution of authors. T.Yu. Pestrikova: concept and design of the study, writing the text. T.P. Knyazeva, E.A. Yurasova, T.O. Vladimirtseva: material collection, material processing.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was done without sponsorship.

Информация об авторах
Information about the authors

Пестрикова Татьяна Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-0219-3400
Tatyana Yu. Pestrikova – Dr. Sci. (Med.), Professor, Far Eastern State Medical University. E-mail: typ50@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-0219-3400

Князева Татьяна Петровна – канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: k_t_2002@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3777-2699
Tatyana P. Knyazeva – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Far Eastern State Medical University. E-mail: k_t_2002@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3777-2699

Юрасова Елена Анатольевна – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: urasovaea@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-7771-3549
Elena A. Yurasova – Dr. Sci. (Med.), Professor, Far Eastern State Medical University. Е-mail: urasovaea@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-7771-3549

Владимирцева Татьяна Олеговна – акушер-гинеколог КГБУЗ «Родильный дом №4». Е-mail: vladimirtsevat64@mail.ru; ORCID: 0009-0009-3287-5710
Tatyana O. Vladimirtseva – obstetrician-gynecologist, Maternity Hospital №4. E-mail: vladimirtsevat64@mail.ru; ORCID: 0009-0009-3287-5710

Поступила в редакцию: 14.07.2023
Поступила после рецензирования: 21.07.2023
Принята к публикации: 24.08.2023

Received: 14.07.2023
Revised: 21.07.2023
Accepted: 24.08.2023