Клинический разбор в общей медицине №9 2023

Reproductive outcomes of women suffering from adenomyosis-associated infertility

Mekan R. Orazov*1, Lyudmila M. Mikhaleva2, Marina B. Khamoshina1, Ebecha K. Barinova1
1 Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
2 Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia
omekan@mail.ru 

Abstract
Relevance. The identification of the relationship between adenomyosis and infertility, as well as the possible overcoming of the consequences, is one of the main tasks of reproduction. Despite the fact that adenomyosis is more often detected in women of late reproductive age, issues related to its effect on the frequency of pregnancy have not yet been studied. It is also worth noting that the average age of pregnancy among women in developed countries tends to late reproductive age, which is of greater interest for solving the problems of adenomyosis-associated infertility. In this article we present an analysis of the literature data on the effect of adenomyosis on fertility.
Objective. Based on the analysis of scientific publications, to consider adenomyosis as a cause of infertility from a contraversion position and to describe the reproductive outcomes in this cohort of patients.
Results. A search of literature, publications from Pubmed, Embase and Cochran databases for the last 5 years has been carried out. Molecular studies have provided a deep understanding of the pathogenesis of adenomyosis over the past few years, but there is a huge discrepancy between in vitro research and practice. Radical treatment: endometrial ablation and hysterectomy, used to relieve pain caused by adenomyosis, exclude pregnancy planning.
Conclusion. Adenomyosis is a common gynecological disease with an unclear etiology that leads to impaired fertility. The presence of different approaches to the treatment of adenomyosis did not contribute to an increase in the effectiveness in achieving fertility. Since there is still the main problem – time. For example, how long should pregnancy be postponed after treatment and whether hormonal treatment improves the outcome of fertility after surgery, such questions still remain controversial and debatable. Despite numerous studies of the pathogenesis of fertility decline in adenomyosis, their results do not correlate with treatment. We also concluded that adenomyosis has an adverse effect on the clinical results of in vitro fertilization. This reduces the frequency of pregnancy and live birth and increases the frequency of miscarriages. Thus, it is very important to study new, more effective, safer and less invasive strategies for managing women with infertility due to adenomyosis.
Key words: adenomyosis, infertility, assisted reproductive technology, in vitro fertilization.
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Khamoshina M.B., Barinova E.K. Reproductive outcomes of women suffering from adenomyosis-associated infertility. Clinical review for general practice. 2023; 4 (9): 122–125 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.9.00318

Актуальность

Аденомиоз – хорошо описанная в конце XIX в. нозология, которая до сих пор остается загадочной болезнью с серьезными последствиями для фертильности репродуктивного возраста [1]. Согласно Международной классификации болезней, аденомиоз входит в специфическую форму эндометриоза и определяется как эндометриоз матки. Однако, по последним исследованиям, имеется большое количество неоспоримых фактов, свидетельствующих о том, что аденомиоз можно отнести к отдельной нозологии, которая имеет отличие от наружного и экстрагенитального эндометриоза по патогенезу и морфологической структуре [2]. Находясь в тени глобальной и загадочной проблемы эндометриоза, аденомиоз не имеет достаточного внимания со стороны исследователей, несмотря на значимое воздействие на репродуктивное здоровье женщины. Аденомиоз дифференцируется как доброкачественное заболевание, при котором базальные эндометриальные железы и строма обнаруживаются в миометрии с реактивной гиперплазией окружающих гладкомышечных клеток [3]. Факторами риска развития аденомиоза являются раннее менархе, короткие менструальные циклы, ожирение, наличие в анамнезе депрессии [4–7]. Аденомиоз имеет разную симптоматику, однако следует также учитывать, что у 1/3 пациенток аденомиоз протекает бессимптомно [8–10]. В большинстве исследований, посвященных поиску связи между аденомиозом и бесплодием, описывается потенциальная проблема его частой ассоциации с такими заболеваниями, как эндометриоз и миома матки, которые сами по себе являются причиной инфертильности. Особенно часто в клинической практике встречается сочетание аденомиоза с эндометриозом (54–90%) [11, 12]. Таким образом, возникает предубеждение, что в подобных ситуациях первопричиной бесплодия можно считать эндометриоз, а не аденомиоз. Данному утверждению противоречит эксперимент, проведенный около 20 лет назад американскими учеными на бабуинах с предварительным тотальным исключением эндометриоза. Ими было продемонстрировано, что гистологически верифицированный аденомиоз может являться единственной причиной бесплодия у приматов [13]. У женщин, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), распространенность аденомиоза составляет от 20 до 25% [14], тогда как у женщин с эндометриозом в анамнезе процент широко варьирует от 20 до 80% [15, 16]. Данные ультразвуковых исследований показывают 20,9% распространенность сонографических признаков аденомиоза в общей популяции [17], тогда как в гистологических отчетах после гистерэктомии цифры колеблются от 10 до 35% [18, 19]. Однако необходимы единые диагностические критерии как в гистопатологии, так и в визуализации, чтобы стандартизировать диагноз и иметь надежные обновленные данные.
Остается нерешенным вопрос влияния аденомиоза на достижение клинической беременности с последующим благоприятным исходом. Недавние исследования доказали, что аденомиоз негативно влияет на ВРТ, беременность и роды, а также повышает риск невынашивания беременности. Нужно отметить, что аденомиоз повышает риск акушерских осложнений, таких как преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек [20, 21]. Было предложено несколько причин этого, включая нарушение маточно-трубного транспорта, снижение функции сперматозоидов из-за высокого уровня оксида азота в полости матки, нарушение имплантации, изменение сократительной способности матки и многие другие [1, 22]. Согласно литературным данным, исходы ВРТ у пациенток с аденомиоз-ассоциированным бесплодием носят вариабельный характер и имеют контраверсионные взгляды.

Репродуктивные исходы женщин, страдающих аденомиоз-ассоциированным бесплодием с позиции версии и контраверсии

Результаты исследований, посвященных влиянию ВРТ, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ), на частоту наступления беременности у пациенток с аденомиозом, показали противоречивые результаты [23]. V. Mijatovic и др. не наблюдали существенных различий в частоте наступления клинической беременности у пациенток с аденомиозом и бесплодных женщин с доказанным эндометриозом, которым предварительно проводилось медикаментозное лечение, по сравнению с контрольной группой [24]. Кроме того, V. Thalluri и др. заметили статистически значимо более низкие показатели клинической беременности у пациенток, подвергшихся ЭКО с аденомиозом, несмотря на протокол стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) [25]. Напротив, M. Costello и др. не наблюдали нарушения фертильности среди пациенток с аденомиозом, получавших ГнРГ во время ЭКО-ИКСИ [26]. Наконец, Р. Vercellini и др. опубликовали метаанализ, подтверждающий негативное влияние аденомиоза на исходы ЭКО-ИКСИ, ухудшающее частоту наступления клинической беременности и имплантации и повышающее риск потери беременности на ранних сроках [27]. Аденомиоз был фактором риска, снижающим частоту имплантации и наступления клинической беременности, а также увеличивающим риск потери беременности на ранних сроках [1]. Chiang и др. предположили связь между частотой спонтанных абортов и дисфункцией зоны соединения (ЗС) матки у бесплодных пациенток, подвергающихся ЭКО, и обнаружили, что частота спонтанных абортов была выше у женщин с диффузно увеличенной маткой по данным ультразвуковых исследований без отчетливых маточных масс по сравнению с женщинами с нормальной маткой. Однако их показатели беременности не были статистически значимыми. Piver и др. также предположили, что МРТ-оценка толщины ЗС является лучшим отрицательным прогностическим фактором неудачи имплантации, а увеличение диаметра ЗС обратно пропорционально частоте имплантации [28]. Было обнаружено, что отторжение имплантации было высоким, когда средняя ЗС превышала 7 мм [29]. Согласно исследованию J.-Y. Kwack и др. (2018 г.), 11 из 116 пациенток пробовали ВРТ, и среди этих 11 пациенток пять успешно забеременели. Среднее число ВРТ составило 1,9 попытки. Процент пациенток, которые пробовали ВРТ, составил всего 9,48%. Число случаев естественного зачатия составило пять. У трех пациенток был диагностирован самопроизвольный аборт в раннем сроке гестации. Семь из десяти пациенток, которые забеременели, родили в среднем в 36 нед гестации путем кесарева сечения, и у одной из них были роды близнецами. Тем не менее большинство пациенток на фоне проводимого лечения, которые не пытались забеременеть, были удовлетворены облегчением менструальных симптомов, которые нарушили качество их жизни [30]. В многоцентровом иранском исследовании из 103 пациенток 55,34% имели бесплодие, 16,50% – с недостаточностью ЭКО, 8,74% – с повторным абортом и 19,42% – 
с аномальным маточным кровотечением. Из 70 пациенток, которые пытались забеременеть естественным путем (n=21) или путем ВРТ (n=49), 30% достигли клинической беременности, 16 беременностей привели к доношенному живорождению, у 5 (28%) пациенток отмечены повторные неудачи ЭКО и аборты – у 4 (19%) пациенток [31].
К сожалению, не существует специального лечения для пациенток с аденомиозом, которые хотят сохранить свою матку или фертильность [32]. Индивидуальный подход и комбинированное лечение: лапароскопия, лечение ГнРГ и ЭКО, – могут ускорить процесс достижения положительного эффекта [33].

Заключение

Аденомиоз является распространенным гинекологическим заболеванием с неясной этиологией, которое приводит к нарушению фертильности. Наличие различных подходов к лечению аденомиоза не способствовало увеличению эффективности в достижении фертильности, так как остается главная проблема – время. Все еще остаются контраверсионными и дискуссионными вопросы, как долго следует откладывать беременность после лечения и улучшает ли гормональное лечение после операции исход фертильности. Несмотря на многочисленные исследования патогенеза снижения фертильности при аденомиозе, их результаты не коррелируют с лечением. Мы также пришли к выводу, что аденомиоз оказывает неблагоприятное влияние на клинические результаты ЭКО. Это снижает частоту наступления беременности и живорождения и увеличивает частоту выкидышей. Таким образом, очень важно изучить новые, более эффективные, безопасные и менее инвазивные стратегии ведения женщин с бесплодием вследствие аденомиоза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Финансирование. Статья подготовлена без финансовой поддержки
Financing. The article was prepared without financial support

Информация об авторах
Information about the authors

Оразов Мекан Рахимбердыевич – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536
Mekan R. Orazov – Dr. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536

Михалева Людмила Михайловна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X
Lyudmila M. Mikhaleva – Corr. Memb. RAS, Dr. Sci. (Med.), Professor, Director of Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery. E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X

Хамошина Марина Борисовна – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: khamoshina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1940-4534
Marina B. Khamoshina – Dr. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: khamoshina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1940-4534

Баринова Эбеча Кебедовна – аспирантка каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: barinovaek@inbox.ru; ORCID: 0000-0001-8282-6508
Ebecha K. Barinova – Postgraduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: barinovaek@inbox.ru; ORCID: 0000-0001-8282-6508

Поступила в редакцию: 02.10.2023
Поступила после рецензирования: 12.10.2023
Принята к публикации: 26.10.2023

Received: 02.10.2023
Revised: 12.10.2023
Accepted: 26.10.2023