Клинический разбор в общей медицине №1 2024

Clinical Case Clinical presentation of secondary syphilis in HIV-infected patients

Larisa I. Glebova1, Ekaterina V. Zadionchenko1, Anna V. Shalaginova2

1 Russian University of Medicine, Moscow, Russia;
2 Moscow Scientific and Practical Center for dermatology and Cosmetology branch “Clinic V.G. Korolenko", Moscow, Russia
z777кat@inbox.ru

Abstract
Predominantly sexually transmitted infections (STIs) continue to be of concern to physicians. Particularly interesting are cases of combined STIs. Patients infected with human immunodeficiency virus (HIV) and other diseases pose the most challenging diagnostic and treatment scenarios. Venereologists observe severe manifestations of chronic dermatoses in individuals with HIV infection, atypical courses of other infections, and lack of response to conventional treatment methods. This study focuses on monitoring HIV-infected patients with syphilis during their hospitalization in the venereology department of the V.G. Korolenko Clinic, a branch of the State Budgetary Healthcare Institution Moscow Research and Practical Center for Dermatovenerology and Cosmetology. The study presents a differential diagnosis of secondary syphilis manifestations in these patients and discusses the peculiarities of the disease course.
Keywords: sexual transmitted infections, syphilis, secondary syphilis, HIV infection, syphilitic alopecia, roseola rash.
For citation: Glebova L.I., Zadionchenko E.V., Shalaginova A.V. Clinical Presentation of Secondary Syphilis in HIV-Infected Patients. Clinical review for general practice. 2024; 5 (1): 72–77 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.5.1.00364

В последние 10–15 лет в венерологические отделения (ВО) на стационарное лечение все чаще поступают молодые люди (20–30 лет) с клиническими проявлениями сифилиса кожи, инфицированные ВИЧ. ВИЧ-инфекцию эти больные сифилисом в большинстве случаев имеют уже в течение 5–7 лет, многие из них состоят на учете в Московском городском центре профилактической борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД), Некоторые из них получают антиретровирусную терапию. Практически все они являются лицами нетрадиционной сексуальной ориентации, практикуют оральный секс, имеют клинические проявления первичного периода сифилиса на слизистых оболочках: на губах, в полости рта и в области ануса [1].
Учитывая отсутствие иммунитета при сифилисе, эти молодые люди заражаются им неоднократно, причем свой анамнез они обычно скрывают от врачей. После лечения в стационаре они опять возвращаются в свою прежнюю среду, в те же компании, продолжают половую жизнь с теми же половыми партнерами. Большинство из них имеет возможность повторного заражения не только сифилисом, но и другими половыми инфекциями, а также могут являться источниками заражения ВИЧ-инфекцией других новых лиц из их окружения. В наше время сифилис хорошо лечится антибиотиками, проблемы санации организма от этого заболевания глубоко изучены сифилидологами. [2]. Однако с вирусом иммунодефицита человека дело обстоит несколько иначе. Наличие сифилиса может увеличивать вероятность заражения вирусом иммунодефицита, особенно при незащищенном половом контакте, кроме того, может способствовать прогрессированию ВИЧ-инфекции [3].
ВИЧ-инфекция сегодня по-прежнему является хроническим неуклонно прогрессирующим заболеванием, при отсутствии лечения которого неизбежно наступает фатальный исход. Однако за годы наблюдений за такими больными было замечено, что у отдельных инфицированных людей заболевание прогрессирует медленно или не прогрессирует вовсе: таким пациентам удается без всякого лечения поддерживать «нормальный» уровень клеток CD4 и, соответственно, избегать развития оппортунистических инфекций [4].
В зависимости от характера развития основных патогенетических механизмов ВИЧ-инфекции и темпа формирования иммунодефицита всех больных принято делить на несколько групп. Первая группа – лица, у которых развитие необратимого иммунодефицита СПИДа наступает в течение первых лет после инфицирования. Вторую группу составляют больные со сравнительно быстро прогрессирующей формой заболевания. СПИД у них формируется в течение 2–5 лет. К третьей группе относятся пациенты с медленным развитием болезни, которая в течение длительного времени остается в бессимптомной стадии, когда уровни CD4-клеток сохраняются в пределах физиологической нормы в течение 10 лет и более [5].
Ученые активно изучают и развивают подходы к ведению и лечению таких пациентов. Представление о том, что люди с ВИЧ-инфекцией могут прожить не более 10–12 лет, изменилось. Существуют клинические наблюдения, когда после заражения ВИЧ-инфицированные не принимали никого лечения по 15 лет и тем не менее находились в полном здравии. Возможные причины такого течения инфекции кроются в особенностях индивидуального иммунного ответа человека. Тем не менее для основной массы ВИЧ-инфицированных нужны химиопрепараты, подавляющие репродукцию вируса. Именно они позволяют существенно увеличить сроки жизни пациентов на 12–20 лет. Более того, в крови людей получающих антиретровирусную терапию содержится невысокое количество вируса, что делает их менее заразными. Отчего это происходит?
Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, в дальнейшем, в течение нескольких лет, другие клинические признаки ВИЧ-инфекции у зараженных лиц также могут не обнаруживаться. В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. 
Когда защитные силы организма ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, тяжесть которых нарастает по мере снижения количества CD4-клеток. 
При значительном падении уровня CD4-клеток оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер [6].
  В венерологическом отделении филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» мы наблюдали двух молодых пациентов, госпитализированных со вторичным сифилисом, имевших ВИЧ-инфекцию в течение от одного года до трех лет. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 1 (рис. 1)

Больной Г., 19 лет, переведен из поликлиники МНПЦД в венерологическое отделение филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» с диагнозом: сифилис вторичный кожи, реинфекция (обильная розеолезная сыпь туловища, полиаденит.). В анамнезе ВИЧ-инфекция, стадия 3, субклиническая. Состоит на учете в МГЦ СПИД с 2022 г. Антитела к ВИЧ обнаружены. Лечение антиретровирусными препаратами получает.
Известно, что в марте 2023 г. больному был поставлен диагноз: сифилис первичный с проявлениями твердого шанкра в анусе и регионарным лимфоденитом. Лечился амбулаторно цефтриаксоном, проходил клинико-серологический контроль и имел реакцию микропреципитации (РМП) 4+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+.
В октябре 2023 г. повторно заболел сифилисом. 
У больного наблюдалась эритематозная ангина, розеолезная сыпь на коже туловища, эрозия на головке полового члена. Исследования методом полимеразной цепной реакции подтвердили диагноз «сифилис». Проходил лечение в инфекционной клинической больнице №2 цефтриаксоном. При исследовании крови было выявлено: РМП 4+, РПГА 4+, титр 1:20480; иммуноферментный анализ (ИФА) >16,5; IgG – 6,7.
Однако после проведенного лечения положительной динамики со стороны серологических реакций не наблюдалось, поэтому в ноябре 2023 г. направлен в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» для продолжения лечения антибиотиками с диагнозом «сифилис вторичный, обильная розеолезная сыпь, ВИЧ-инфекция стадия 3 субклиническая».
Пациент не женат. Имеет частые половые связи с мужчинами (3–4 партнера в месяц). Привычные интоксикации отрицает, не работает.
При осмотре на коже передней брюшной стенки и боковых поверхностях туловища имеются обильные пятнистые высыпания бледно-розового цвета с нерезкими границами, округлой формы, диаметром от 1,0 до 1,5 см, не имеющие тенденцию к слиянию между собой, с гладкой поверхностью без склонности к периферическому росту и не возвышающиеся над окружающей кожей. Пятна (розеолы) располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно.
Больной консультирован специалистами (окулист, терапевт, психиатр) – специфической острой патологии выявлено не было. Неврологом сделана спинномозговая пункция. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) с ликвором положительная – 65%; реакция иммунофлюоресценции (РИФ) с ликвором положительная – 3+; ИФА: антитела к Treponema pallidum – обнаружены. Суммарно – 4,8. Общий анализ крови – без патологии.

Клинический случай 2 (рис. 2)

Больной С., 19 лет, первично поступил в венерологическое отделение филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» с диагнозом: сифилис вторичный кожи, мелкоочаговое сифилитическое облысение. При исследовании крови обнаружено: РПГА 4+; РМП 4+ (1:4); РИФ 4+/4+; РИБТ – 75%. Кровь на ВИЧ положительная с февраля 2023 г. Состоит на учете в МГЦ СПИД с 2023 г. Антитела к ВИЧ обнаружены. Антиретровирусную терапию не получает. В отделении по поводу сифилиса пролечен цефтриаксоном.
Известно, что молодой человек нетрадиционной сексуальной ориентации, регулярно практикует беспорядочные половые связи. Пациент не может точно указать, когда и от кого произошло инфицирование сифилисом и ВИЧ-инфекцией.
При осмотре кожи волосистой части головы, особенно в области висков и затылка имеется множество мелких, величиной с двух копеечную монету, очажков облысения. Они имеют округлые очертания и не сливаются между собой.
Со слов пациента последние месяцы у него часто болела голова.
Крупные ученые-венерологи считают, что выпадение волос при сифилитической алопеции происходит в результате отложения специфического инфильтрата непосредственно в волосяных фолликулах. Стержень волоса выпадает полностью, но после проведенного антибиотиками лечения, рассасывания инфильтратов, через 4–5 мес отрастают вновь. При этом кожа головы остается без видимых изменений [7].

Обсуждение

Анализируя данные клинические случаи, можно заметить, что сифилис у этих ВИЧ-инфицированных больных отличается такими особенностями, как множественность и яркость высыпаний, медленной негативацией серологических реакций после курса лечения антибиотиками, относительно быстрым появлением симптомов нейросифилиса (второй клинический случай), что, скорее всего, вызвано имеющимся иммунодефицитом, на фоне полноценного лечения сифилиса. Также хочется отметить тот факт, что у этих пациентов ВИЧ-инфекция протекала достаточно легко и, несмотря на сочетанную инфекцию, их общее состояние было удовлетворительное и оппортунистических инфекций выявлено не было. Что, скорее всего, связано с индивидуальными особенностями иммунитета, степенью вирусной нагрузки и проводящейся антиретровирусной терапии (1-й клинический случай).

  Очень важно у больных с сочетанной патологией ВИЧ+сифилис правильно распознавать проявления сифилиса и оппортунистических заболеваний или осложнений, которые могут возникнуть на фоне проводимого лечения.
При постановке диагноза сифилиса следует особое внимание обратить на дифференциальную диагностику сифилитической розеолы на коже у больного.
Так, при токсикодермии появление на коже пятен отличается острым началом, связью с приемом медикаментов или некачественного алкоголя или пищи. Сыпь характеризуется яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, больные часто предъявляют жалобы на жжение и зуд (рис. 3).
У больных розовым лишаем в отличие от сифилитической розеолы высыпания в большей степени локализуются на боковой поверхности туловища. Вначале характерно появление так называемой материнской бляшки, представляющий собой овальное розово-красное пятно размером около 1,5×3 см и более с тонкой желтоватой чешуйкой на поверхности. Спустя некоторое время по линиям Лангера появляется большое количество аналогичных элементов, но меньшей величины (рис. 4).
Мраморная кожа возникает в результате просвечивания расширенных поврежденных капилляров кожи. В отличие от пятнистого сифилида выраженность мраморный сетки усиливается при охлаждении кожного покрова и исчезает, если энергично растереть или согреть кожу (рис. 5).
При отрубевидном или разноцветном лишае в отличие от сифилитической сыпи чаще на верхней части туловища появляются пятна невоспалительного характера, цвета кофе с молоком, шелушащиеся и склонные к слиянию (рис. 6). При смазывании спиртовым раствором йода они окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей.
Пятна от укусов площиц отличаются от сифилитических своим серовато-фиолетовым цветом. В центре некоторых элементов видно еле заметное точечное геморрагическое пятнышко от укуса. Эти элементы не исчезают при надавливании, в отличие от сифилитической розеолы.
При дифференциальной диагностике сифилитической розеолезной сыпи с указанными заболеваниями важное диагностическое значение имеет отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса, а также положительные результаты серологических реакций.
Яркий признак раннего поражения центральной нервной системы и проявление вторичного сифилиса – мелкоочаговая плешивость – имеет некоторое сходство с гнездной плешивостью, а также с поверхностной трихофитией и микроспорией волосистой части головы.
При гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко отграниченные, с блестящей гладкой поверхностью, с полным отсутствием волос и с зоной расшатанных волос по периферии.
При поверхностной трихофитии волосистой части головы в отличие от мелкоочаговой сифилитической плешивости в очагах поражения имеется шелушение и эритема (рис. 7). Волосы не выпадают, а обламываются на высоте 0–1 мм, а при микроспории на высоте 3–5 мм. В пораженных волосах при микроскопии обнаруживаются споры грибов: эндотрикс (трихофития) и экзотрикс (микроспория), а при исследовании в лучах лампы Вуда – ярко зеленое свечение, чего не наблюдается при сифилисе.
Заключение
Известно, что заболеваемость венерическими болезнями неравномерна и имеет некоторую цикличность. Имеются попытки связать периоды подъема и спада заболеваемости с солнечной активностью, геомагнитными колебаниями, военным фактором и другими мировыми ритмами [8]. Однако скорость нарастания заболеваемости напрямую зависит от качества и эффективности работы венерологических учреждений. Ослабление работы в этом направлении приводит к утрате действий медиков, направленных на управление эпидемическим процессом. Профилактические меры должны быть усилены и направлены на борьбу с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, беспорядочной половой активностью и нетрадиционной ориентацией, особую роль играет своевременная диагностика инфекций. По последним данным Росстата в РФ, а также других странах за 2021–2023 гг. значительно повысился процент заразившихся сифилисом и ВИЧ-инфекцией [9–11]. Этот комплекс мероприятий приобретает особенную значимость в настоящее время из-за обострения военных конфликтов по всему миру, повышения миграционной активности, популярности нетрадиционных сексуальных контактов. Установлено, что болезнь распространяется особенно быстро в среде лиц с низкой социальной ответственностью, нетрадиционной сексуальной ориентацией, наркоманов. Очень важно учитывать способность вируса иммунодефицита человека к множественным быстрым мутациям, что приводит к изменчивости инфекции, возникновению нетипичных форм и проявлений и устойчивости к проводимой терапии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных 
и венерических болезней лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины 
им. Н.А. Семашко, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины». ORCID: 0000-0001-6497-7062
Larisa I. Glebova – Cand. Sci. (Med.), Russian University 
of Medicine. ORCID: 0000-0001-6497-7062
Задионченко Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, ассистент каф. кожных и венерических болезней лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины». Email: z777кat@inbox.ru; ORCHID: 0000-0001-9295-5178
Ekaterina V. Zadionchenko – Cand. Sci. (Med.), Russian University of Medicine. Email: z777кat@inbox.ru; 
ORCHID: 0000-0001-9295-5178
Шалагинова Анна Валерьевна – врач-дерматовенеролог, 
зав. дерматовенерологическим отд-нием №1 стационара филиала, «Клиника им. В.Г. Короленко». Email: Avmk@list.ru; 
ORCHID: 0000-0002-7625-9807
Anna V. Shalaginova – Dermatovenereologist, Head 
of dermatovenereology department No.1, Clinic named after 
V.G. Korolenko. Email Avmk@list.ru; 
ORCHID: 0000-0002-7625-9807
Поступила в редакцию: 06.02.2024
Поступила после рецензирования: 08.02.3024
Принята к публикации: 08.02.2024

Received: 06.02.2024
Revised: 08.02.3024
Accepted: 08.02.2024