Клинический разбор в общей медицине №1 2024

Clinical Case Therapeutic consultation a patient with damage to the oral mucosa from the dentist. When, why, about what?

Elena A. Temnikova, Anna V. Chekina, Kira V. Vetkova

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
temnikovaomsk@mail.ru

Abstract
Oral mucosal pathology is a significant problem in stomatology due to the complexity of a differential diagnosis and often requires the systemic therapy of it. Therefore, it is not uncommon for patients with diseases of the oral mucosa to be referred to a therapeutic physician to find the etiological factor of oral mucosa disease and to choose the systemic therapy. However, the purpose of the consultation and the capacity of the therapist’s physician in such situations may be interpreted differently by stomatologists and therapists. There is an example of the patient with lichen planus. The main tasks of the therapist consultation in this case are: to provide a general clinical examination of the possible somatic manifestations of the lichen planus autoimmune process, to evaluate the therapy to exclude possible influence some of the medication to the lesion of oral mucosal or progression lichen planus, to assess the general condition of the patient in order to select the treatment regimens using systemic corticosteroids and risk factors for the development of side effects of this therapy.
Keywords: therapeutic consultation, oral mucosa diseases, оral lichen planus, treatment.
For citation: Temnikova E.A., Chekina A.V., Vetkova K.V. Therapeutic consultation a patient with damage to the oral mucosa from the dentist. When, why, about what? Clinical analysis in general medicine. 2024; 5 (1): 78–82 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.5.1.00365

Распространенность поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР), по данным эпидемиологических исследований, в разных странах и популяциях составляет от 4,9 до 64,7% и зависит от возраста, общего состояния здоровья, статуса курения, а также принятых методик диагностики заболеваний СОПР [1–3]. Эта патология значимо снижает качество жизни пациентов, связанное со здоровьем [4], и может ухудшать прогноз жизни (риск злокачественного перерождения 1–17% у 90% нозологических форм поражения СОПР) [5, 6]. Для стоматологов ведение пациентов с заболеваниями СОПР остается трудной задачей из-за проблем их диагностики в повседневной рутинной практике и часто сложных схем не только местной, но и системной терапии. И то и другое зачастую невозможно оценивать и проводить без адекватной помощи врачей других специальностей. Так, уже на этапе осмотра врач-стоматолог должен учитывать широкий спектр возможных и первичных, и вторичных изменений СОПР (например, при системных заболеваниях), модификацию клинической картины под воздействием различных внешних и внутренних факторов (в том числе приема различных фармакологических препаратов). Кроме того, поражения полости рта могут сочетаться с поражением слизистой оболочки (СО) других органов и кожи. Исходя из сказанного, объяснима распространенная ситуация, когда врачи-стоматологи направляют пациента к врачам терапевтического профиля для консультаций по вопросам диагностики заболеваний, которые могли бы быть причиной развития изменений СОПР и лечения этих заболеваний препаратами системного действия, например пероральными кортикостероидами. В то же время у врачей-терапевтов, как показал наш опрос, нет четкого представления о том, что именно нужно искать и какие методики использовать.
В проведенном нами анкетировании 40 респондентов (20 врачей-терапевтов и 20 врачей-стоматологов) со сходными по смыслу вопросами для терапевтов и стоматологов половина врачей-терапевтов указали, что именно поиск первопричины изменений СОПР является поводом для направления к ним пациентов стоматологами, но в результате, по мнению 55% врачей-стоматологов консультация терапевта помогает выявить причину поражения СОПР крайне редко (меньше чем в 10% случаев). Имелись явные расхождения между стоматологами и терапевтами в вопросах необходимой лабораторной диагностики при обследовании таких пациентов. Стоматологи значительно реже, чем терапевты, считали необходимым исследование функции печени (55% против 83%) и почек (25% против 50%), общего анализа мочи (25% против 83%).
Для чего же тогда стоматолог должен направить пациента с заболеванием СОПР к терапевту? Что же действительно могут и должны сделать терапевты при консультации направленных к ним стоматологами пациентов с заболеваниями СОПР? Вопросы неоднозначные, так как, по сути, поражение СОПР возможно при очень широком круге заболеваний, но только в отношении некоторых нозологий (например, красный плоский лишай – КПЛ) в последние годы появились данные о необходимом алгоритме обследования и наблюдения.

Клинический пример

На консультативный прием на кафедру терапевтической стоматологии обратилась пациентка 68 лет с жалобами на болезненность СО щек и губ. Боль усиливалась при приеме острой и грубой пищи.
Болевые ощущения в полости рта возникли 3 года назад. Со слов пациентки, в этот период у нее так же появлялись патологические проявления на СО гортани, половых органов, кожи, глаз. В течение всего этого периода консультировалась и наблюдалась у врачей различных профилей (стоматолог, офтальмолог, гинеколог, отоларинголог, онколог) по месту жительства. Эффекта от местного лечения (назначенного каждым из специалистов одновременно) не отмечала. Пациентка неоднократно была осмотрена ранее терапевтом, получала медикаментозное лечение по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, гипотиреоза.
При объективном обследовании стоматологом на СО щек и красной кайме губ был определен возвышающийся участок ороговения эпителия в виде грубой сетки (сетка Уикхема) (рис. 1). В ячейках сетки СО синюшно-гиперемированной окраски, в центре – эрозии, покрытые фибринозным налетом, при пальпации резко болезненные (рис. 2).


На видимых участках кожи папулы полигональной формы, круглые и овальные. Величина элементов – 1–2 мм в диаметре, поверхность плоская, с круто обрывающимися краями. Цвет высыпаний синюшно-красный, на месте регресса высыпаний – пигментные пятна желтоватого или коричневатого цвета (рис. 3). Передний край века и конъюнктивы обоих глаз гиперемированы (рис. 4). Увеличены и болезненны при пальпации поднижнечелюстные лимфатические узлы.
По данным биопсии участка эрозий с боковой поверхности щеки, проведенной онкологом, в эпителиальном слое имелись гиперкератоз, паракератоз, гранулемы; вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. Предположено наличие эрозивно-язвенной формы КПЛ и принято решение назначить курс терапии системными кортикостероидами. Для определения возможности такой терапии пациентка была направлена на консультацию к терапевту.
Что может и должен сделать в данном клиническом случае терапевт?

Обсуждение

КПЛ – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, вызванное дисфункцией Т-клеток, поражающее кожу и СО, реже ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы. Оральный КПЛ (ОКПЛ) встречается у 1–2% населения, чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Примерно у 15% пациентов с ОКПЛ развиваются дополнительно поражения кожи, у 20% пациентов – поражения гениталий [6–9]. Среди пациентов с ОКПЛ 27–82% имеют специфические сывороточные антитела (ANA, SMA, AMA, антитела к париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину, микросомальные аутоантитела к щитовидной железе) значительно чаще, чем в контрольной здоровой группе, причем частота выявления аутоантител у пациентов с ОКПЛ прямо связана с тяжестью заболевания [6, 8, 9].
Часто ОКПЛ сочетается с различной патологией желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями. Причем последовательность развития патологических изменений на сегодняшний день рассматривается именно с точки зрения первичности аутоиммунного процесса в коже и СО. 
А именно: КПЛ вызывает продукцию аутоантител, что вторично приводит к поражению желудка, щитовидной железы и других органов. Аутоиммунное поражение желудка в сочетании с ограничениями при приеме пищи из-за болезненных ощущений при ОКПЛ может вызывать дефицит витамина В12, железа и фолиевой кислоты, снижение уровня витаминов В1 и В6 и сопровождается аномально высоким уровнем гомоцистеина [6, 9, 10].
При развитии КПЛ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями хроническое системное воспаление, обусловленное аутоиммунными процессами, связанными с КПЛ, приводит к усугублению дислипидемии, прогрессированию атеросклероза, нарастанию проявлений метаболического синдрома и формированию инсулинорезистентности. Таким образом, есть мнение, что тяжесть течения ОКПЛ должна рассматриваться как интегративный показатель, отражающий оксидативные изменения и нарушения микрогемоциркуляции непосредственно в СОПР, особенности жирнокислотного состава крови, изменения микробиоты полости рта, кишечника и клиническую картину заболевания [7–9].
С учетом описанных множественных патологических проявлений, возможных при ОКПЛ, был предложен алгоритм обследования, включающий консультации стоматологического пациента во время диагностического поиска и при назначении лечения целым рядом специалистов:
• дерматологом – для диагностики, лечения и обследования поражений кожи, ногтей, гениталий и волосистой части головы;
• оториноларингологом – для диагностики и лечения поражений гортани;
• офтальмологом – для диагностики и лечения поражений конъюнктивы;
• гинекологом – для диагностики и лечения поражений вульвы и влагалища;
• гастроэнтерологом – для диагностики и лечения поражений СО пищевода (при жалобах на дисфагию или одинофагию).
При наличии признаков тревожности для повышения приверженности лечению и улучшения качества жизни некоторым пациентам показана также консультация психотерапевта [6, 10, 11].
Консультация терапевта при ОКПЛ вопреки сложившимся представлениям необходима не для поиска причины заболевания, а для оценки состояния пациента перед и во время лечения КПЛ, а также для коррекции терапии соматических заболеваний. Последнее связано с тем, что ряд широко используемых в терапевтической практике групп препаратов могут, по литературным данным, усугублять проявления КПЛ или вызывать сходные с КПЛ внешне поражения кожи и СО (лекарственные 
лихеноидные реакции). К таким препаратам относятся нестероидные противовоспалительные препараты, ряд гипогликемических препаратов, пероральные, ретровирусные средства, β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, пеницилламин, ритуксимаб, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие фармакологические средства [6, 7, 9, 11].
Современные схемы терапии ОКПЛ предполагают помимо местного стоматологического лечения длительное применение системных кортикостероидов (например, 30 мг преднизолона 1–2 мес), что требует тщательной оценки терапевтом возможных побочных проявлений такого лечения, а именно: нарушений функции коры надпочечников, появления или ухудшения течения артериальной гипертонии, гипергликемии, дислипидемии, увеличения массы тела, поражения желудочно-кишечного тракта, остеопороза [7, 9–11].
Таким образом, основными задачами терапевта при консультации направленных стоматологом пациентов с ОКПЛ является не поиск первопричины КПЛ, а тщательная клиническая оценка возможных соматических проявлений аутоиммунного процесса при КПЛ (поражение печени, щитовидной железы, СО желудочно-кишечного тракта). Следующим шагом должна стать оценка проводимой терапии соматической патологии для исключения возможного влияния на прогрессирование КПЛ медикаментозных назначений с последующей их коррекцией. Наконец, очень важна оценка состояния пациента с учетом всей имеющейся патологии для определения схем лечения при использовании системных кортикостероидов и факторов риска развития побочных проявлений этой терапии.
У обсуждаемой нами пациентки на момент консультации терапевтом не был достигнут контроль уровня артериального давления, гликемии, дислипидемии, что не позволяло с учетом предполагаемого курса лечения начать лечение амбулаторно, и она была госпитализирована в дерматологический стационар.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Темникова Елена Андреевна – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: temnikovaomsk@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-2355-4906
Elena A. Temnikova – Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Omsk State Medical University. 
E-mail: temnikovaomsk@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-2355-4906
Чекина Анна Витальевна – канд. мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: annacheckina@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-2569-4964
Anna V. Chekina – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Omsk State Medical University. E-mail: annacheckina@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-2569-4964
Веткова Кира Вениаминовна – канд. мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: kira_vetkova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-7611-4878
Kira V. Vetkova – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Omsk State Medical University. E-mail: kira_vetkova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-7611-4878

Поступила в редакцию: 11.02.2024
Поступила после рецензирования: 15.02.2024
Принята к публикации: 15.02.2024

Received: 11.02.2024
Revised: 15.02.2024
Accepted: 15.02.2024