Клинический разбор в общей медицине №5 2024

Comorbidity and «masks» in neurology

Arina L. Lushchik1, Irina A. Firsova2, Olga A. Panina3

1 Voronezh region Voronezh City Clinical Polyclinic No. 4, Voronezh, Russia;
2 Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center, Voronezh, Russia;
3 Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, Russia
lushchik.arina@mail.ru

Abstract
The purpose of the study is to demonstrate the difficulties faced by a primary care physician at the time of diagnosis in making a diagnosis and the need for medical compliance for the proper management of patients with comorbid pathology.
Materials and methods. 3 clinical cases of patients examined from complaints and objective data to laboratory and instrumental examination methods are presented. Analysis of patient outpatient records under observation and treated at the Voronezh City Clinical Polyclinic No. 4. Study of the provided medical documentation, anamnesis data, and conclusions of specialist doctors. The results of ECG, EEG, ultrasound, MRI and RCT of the brain, ENMG, CT of the OGK, and laboratory data were analyzed.
Results. The importance of the clinical picture totality in every case, close attention to routine blood tests in the practice of a neurologist, the importance of the data obtained together and separately, close cooperation with related specialists as part of the medical commission is shown.
Conclusion. Neurological manifestations of the disease occur in various other pathologies. Therefore, it is very important to take into account all deviations when examining a patient, since sometimes the true diagnosis is masked by other diseases. Only an integrated approach in the examination of patients with complex cases allows us to make a correct diagnosis and conduct adequate therapy.
Keywords: chronic autoimmune thyroiditis, anorexia nervosa, conversion disorder, differential diagnosis.
For citation: Lushchik A.L., Firsova I.A., Panina O.A. Comorbidity and «masks» in neurology. Clinical review for general practice. 2024; 5 (5): 37–41 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00404

Порой врач в своей клинической практике сталкивается с необходимостью в консультации пациентов коллегами смежных специальностей. В данной работе приведены несколько клинических случаев, что, несомненно, подтверждает актуальность выбранной темы. 

Клинический случай 1

Пациентка А., 1981 г.р., обратилась к неврологу с жалобами на нечеткость речи, нарушение ее темпа – замедления, «проглатывания окончания слов», повышение артериального давления, периодический звон в ушах, слабость, сонливость. Из анамнеза: перенесла новую коронавирусную инфекцию – НКВИ (COVID-19) за 3 мес до визита к врачу, лечилась стационарно, на компьютерной томографии органов грудной клетки – 40% поражения, получала симптоматическую терапию.
Объективно: в сознании. Снижение когнитивных функций. Черепно-мозговые нервы (ЧМН) – без особенностей. Речь дизартрична. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, живые. Патологических знаков нет. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила в норме. Постуральный тремор пальцев вытянутых рук. Повышение мышечного тонуса по пластическому типу в верхних конечностях, феномен «зубчатого колеса». 
В позе Ромберга неустойчива. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Функцию тазовых органов контролирует. Тест на рисование циферблата часов: 3 балла из 6. Тест MMSE: 20 баллов из 30 (деменция легкой степени выраженности).
Данные лабораторных исследований. В общем анализе крови и мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: обращали на себя внимание повышение уровня трансаминаз: аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 100 ед/л и аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 99,4 ед/л (референсные значения 0–35). Исследование крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию показало отрицательный результат.
Данные инструментальных обследований. На рентгеновской компьютерной томографии головного мозга – признаки латеровентрикулоасимметрии. На ультразвуковом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий – признаки каротидного атеросклероза без локальных стенозов. При проведении электрокардиографии (ЭКГ) получен синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 60 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС). АВ-блокада 1-й степени. Диффузные изменения миокарда. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.
Дообследование у эндокринолога. Биохимический анализ крови: глюкоза в норме – 5,89 ммоль/л (референсные значения 4,1–5,9), тиреостатус: значительное повышение тиреотропного гормона (ТТГ) – 129,054 мкМЕ/мл (референсные значения 0,35–4,94), небольшое снижение уровня СТ4 8,71 пмоль/л (референсные значения 9,01–19,05), повышение АntiTPO>1000,0 МЕ/мл (норма 0–5,6). На УЗИ щитовидной железы признаки диффузных изменений щитовидной железы. Консультация эндокринолога: хронический аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз.
Рекомендовано: левотироксин натрия 88 мкг ежедневно за 30 мин до еды натощак, запивая водой. Контроль ТТГ, Т4 свободного через 1 мес.
Впоследствии на фоне лечения ТТГ снизился через месяц до 37,654 мкМЕ/мл, а еще через 3 мес до 13,105 мкМЕ/мл. Аналогично на фоне лечения гормональными препаратами нормализовался уровень печеночных проб у пациентки (рис. 1).

По данным литературы, есть связь между дебютом хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ) и перенесенной НКВИ по механизму молекулярной мимикрии, возможной тропностью вируса к органам эндокринной системы [1, 2]. Был проведен дифференциальный диагноз с аутоиммунной энцефалопатией Хашимото вследствие высокого титра антител к ТПО [3]. Аутоиммунная энцефалопатия предполагает под собой в большинстве случаев отсутствие выраженной дисфункции щитовидной железы, а также необходимость в лечении стероидов, ее еще называют «стероид-чувствительной энцефалопатией» [4]. Но ввиду постепенного развития заболевания, выраженного гипотиреоза, а также быстрого улучшения состояния пациентки на фоне лечения гормонами щитовидной железы без применения преднизолона до полного регресса симптоматики у невролога выставлен диагноз «дисметаболическая энцефалопатия с легкими когнитивными нарушениями на фоне манифестации ХАИТ в стадии гипотиреоза».
У пациентки нормализовалась речь, улучшилась память, концентрация внимания, она вернулась к работе. 

Клинический случай 2

Пациентка Б., 1972 г.р., обратилась к неврологу с жалобами на выраженную слабость в верхних и нижних конечностях, неустойчивость при ходьбе, шаткость вплоть до падений. Из анамнеза известно, что пациентка находилась в сложной психологической ситуации (произошла смена руководства на работе, а дочь находится в процессе развода).
Объективно: на приеме с мужем. При осмотре находится в инвалидной коляске. В сознании. По ЧМН без особенностей. Сухожильные рефлексы с рук и ног на грани отсутствия, D=S. Патологических знаков не выявлено. Снижение мышечной силы проксимально и дистально в верхних конечностях – до 4 баллов, в нижних конечностях – до 3 баллов. Фасцикуляции отсутствуют. В позе Ромберга выраженная шаткость, отклоняется назад. Координаторые пробы выполняет с мимопаданием с двух сторон. Функции тазовых органов контролирует.
Данные лабораторных исследований. Клинические и биохимические анализы крови и мочи без каких-либо отклонений от нормы. Исследование крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию показало отрицательный результат.
Данные инструментальных обследований. Электроэнцефалография выявила легкие изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера с дисфункцией регулирующих систем лимбико-ретикулярного комплекса. Эпилептиформной активности не получено. На МРТ головного мозга – единичные супратенториальные очаги глиоза. МРТ шейного отдела позвоночника характеризовалось наличием грыж С4-5, С5-6, С6-7. МРТ грудного отдела позвоночника показало остеохондроз грудного отдела. Кифосколиоз. При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) верхних и нижних конечностей возбуждения по сенсорным и моторным волокнам верхних и нижних конечностей не нарушено. При исследовании мышц верхних и нижних конечностей методом игольчатой электромиографии патологическая спонтанная активность не обнаружена, патологической перестройки потенциалов двигательных единиц по миогенному и нейрогенному типу не выявлено.
Пациентка была направлена на лечение в ВОКБ №1 в общее неврологическое отделение, откуда выписана со значительным улучшением состояния. Консультация психиатра: конверсионное расстройство. Рекомендовано принимать алпразолам 1 мг по 1/2 таблетки 2 раза в сутки до 4 нед; пароксетин (Паксил) 20 мг по 1/2 таблетки 1 раз в день 2 нед, далее по 1 таблетке утром длительно не менее 6 мес. 
Конверсионное (диссоциативное) расстройство по данным разных источников выражается у пациентов в потере сознательного контроля над памятью и/или движением тела [5]. При «отвлекании» разговорами пациента во время осмотра, отсутствии манипуляции чувств ухаживающих родственников – при просьбе выйти их за дверь из кабинета во время осмотра – симптомы значительно регрессируют [6]. Диагноз конверсионного расстройства всегда устанавливают при отсутствии органического поражения [7]. Пациенты зачастую бессознательно копируют те или иные симптомы, которые, по их мнению, соответствуют данному заболеванию. Истерические парезы и нарушения походки одни из наиболее частых неврологических феноменов [8].
У пациентки на фоне лечения антидепрессантами значительно нормализовалось состояние, наросла сила в конечностях, уменьшилась шаткость при ходьбе, головокружения. Продолжает лечение у психиатра когнитивно-поведенческой терапией. 

Клинический случай 3

Пациентка И., 1972 г.р., с ноября 2023 г. проходила обследование по поводу похудания, выраженной общей слабости. На момент осмотра рост пациентки составил 168 см, масса тела – 36 кг. Интекс массы тела – 12,76 (при норме 18,5–24,99). Выраженный недостаток массы тела – кахексия.
При осмотре: сознание ясное. Крайне истощена. Ориентирована в месте и времени. Негативна. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы с рук низкие, с ног не вызываются. Снижена мышечная сила в конечностях – в руках – 3,5–4,0 балла, в ногах – 2,0–2,5 балла. Диффузные гипотрофии мышц конечностей. Гипестезия конечностей по полиневритическому типу. Координацию, статику проверить невозможно из-за парезов и негативного отношения.
По результатам общего клинического анализа крови отмечено значительное снижение гемоглобина до 44 г/л (референсные значения 111–147 г/л), содержания эритроцитов – 2,53×1012/л (референсные значения 3,90–5,30×1012/л) и лейкоцитов – 2,94×109/л (референсные значения 3,5–9,0×109/л); нормальное количество тромбоцитов – 335×109/л. Формула крови без изменений. Значительное ускорение СОЭ по Вестергрену до 82 мм/ч (референсные значения 0–20 мм/ч). В общем анализе мочи без отклонений от нормы. Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в пределах нормальных значений – 4 мг/л. Исследование уровня мочевой кислоты в крови выявило значительное увеличение до 746 мкмоль/л (при референсных значениях 154–357 мкмоль/л). Биохимический анализ крови показал умеренное увеличение общего билирубина – 25,3 мкмоль/л (референсные значения 3–21 мкмоль/л), а также общего холестерина 9,10 ммоль/л (референсные значения 2,2–5,18 ммоль/л), повышение уровня трансаминаз: АСТ – 91,7 Ед/л, АЛТ – 91,1 Ед/л (референсные значения 0–35 Ед/л), снижение альбумина – 33,8 г/л (референсные значения 35–52 г/л), снижение скорости клубочковой фильтрации до 65 мл/мин (референсные значения 80–130 мл/мин), снижение содержания железа до 8,2 мкмоль/л (референсные значения 9–30 мкмоль/л), снижение общего белка до 58 г/л (референсные значения 65–85 г/л). 
Обращало на себя внимание снижение содержания витамина В12 в крови до 120 пг/мл (референсные значения 193–982 пг/мл). При электрофоретическом исследовании белков сыворотки: М-пик обнаружен. Снижение белковой фракции альбуминов 48,560% (референсные значения 54,7–69,66%), увеличение фракций альфа-1 до 7,730% (референсные значения 2,63–5,03%) и гамма до 19,400% (референсные значения 9,69–18,90%).
Данные инструментальных обследований. При цитологическом исследовании микропрепарата цервикального канала – картина возрастных изменений слизистой оболочки (атрофический тип мазка). Инфекции не обнаружены. На рентгенографии органов грудной клетки признаки очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлены, рентгенпризнаки сросшихся неосложненных переломов 6–10 ребер справа. На рентгенографии правого плечевого сустава в прямой проекции на фоне металлоостеосинтеза (МОС, пластина с 8 винтами) определяется перелом хирургической шейки правой плечевой кости с ротацией и захождением отломков до 8 мм. По ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия с ЧСС 110 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные субэндокардиальные изменения ST-T (косонисходящая депрессия до 1 мм в т.i), вероятно тахизависимые. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы. 
Проведен расширенный онкопоиск заболевания. При рентгенографии брюшной полости достоверных признаков кишечной непроходимости не выявлено. На УЗИ органов брюшной полости признаки диффузных изменений печени; взвеси в желчном пузыре. При проведении видеоэзофагогастродуоденоскопии – картина хронического поверхностного антрального гастрита. Гастроптоз. Пилороспазм. Грубая рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Бульбит. При колоноскопии выявлены признаки сигмоидита. На УЗИ органов малого таза обнаружены миомы матки небольших размеров. Киста правого яичника 26×19 мм. На МРТ органов брюшной полости патологии органов брюшной полости не выявлено. Отек паравертебральных мягких тканей поясничной области, левой большой поясничной мышцы. На МРТ головного мозга наличие изменений очагового характера в веществе головного мозга не выявлено. Изменений МР-сигнала в структурах среднего мозга не выявлено. Признаки умеренно выраженной диффузной кортикальной атрофии.
При проведении стимуляционной и игольчатой ЭНМГ верхних и нижних конечностей выявлены признаки грубого генерализованного симметричного дистального аксонально-демиелинизирующего (первично аксонального) поражения длинных сенсорных и моторных периферических нервов по полиневритическому типу. Во всех исследуемых мышцах ног регистрируются признаки умеренной нейрогенной перестройки потенциалов двигательных единиц. Консультация хирурга: травма в быту 09.07.2023, перелом верхнего конца плечевой кости справа, оперативное лечение 22.08.2023 – открытая репозиция, МОС. Закрытый перелом 5, 6, 7 ребра грудной клетки справа с допустимым смещением отломков. Консультация акушера-гинеколога: стриктура и стеноз шейки матки. Консультация онколога: анемия неясной этиологии. Рекомендовано дообследование по месту жительства. Консультация гастротерапевта: стеатогепатит, мягкое течение, сладж желчного пузыря. Снижение питания. Консультация гематолога: анемия смешанного генеза алиментарно обусловленная (железо, В12 железодефицитная) Рекомендовано: продолжить длительный прием препаратов железа, цианокобаламин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 1 мес.
В результате проведенного исследования были исключены миеломная болезнь, онкообразование, лейкоз, паранеопластический синдром – везде по анализам и/или обследованиям звучали данные против. Но затем в ходе многочисленных доверительных бесед с неврологом пациентка призналась, что в течение многих лет втайне от родственников страдает расстройством пищевого поведения, регулярно использует слабительные и клизмы, вызывает рвоту после приема пищи. Причина плохого состояния выяснилась, и пациентка была направлена на госпитализацию в общее неврологическое отделение на базе ВОКБ №1. Психиатр в динамике: расстройство пищевого поведения, нервная анорексия. Депрессивный эпизод тяжелой степени, с психотическими симптомами. Рекомендовано: продлить прием миртазапина в дозировке 30 мг вечером – по 1/2 таблетки в течение 10 дней, затем перейти на 1 таблетку – не менее 6 мес; кветиапин 25 мг по 1/2 таблетки на ночь. При необходимости дозировку увеличить до 1 таблетки (4 нед). После выписки из стационара наблюдение у психиатра по месту жительства.
Заключительный диагноз: энцефалополинейропатия сосудисто-дисметаболической (алиментарной) природы с двигательными, чувствительными, трофическими расстройствами, когнитивным дефицитом. Расстройство пищевого поведения, нервная анорексия. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
Нервная анорексия достаточно распространена в популяции, чаще встречается у женщин [9]. Надо заметить, что пациенты редко приходят с жалобами непосредственно на нарушение питания. Нередко выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, пролапс митрального клапана. Как известно, существуют два подтипа нервной анорексии – очистительный и ограничительный [10]. Часто используют их комбинации. У пациентки уже наступила третья, кахектическая стадия, характеризующаяся развитием остеопороза, калиево-натриевым дисбалансом, развитием жизнеугрожающих аритмий на фоне электролитных нарушений [11]. Поэтому данная стадия зачастую является необратимой. Заболевание протекает с крайне высокой летальностью до 10–15% [12]. И наша пациентка не стала исключением – болезнь была слишком запущена, наступил летальный исход.
Выводы: во всех трех изложенных случаях есть общая закономерность – пациенты изначально пришли к неврологу в уверенности, что причина их плохого самочувствия лежит в данной области. Но как выяснилось в итоге, симптомы болезни только маскировались под неврологическую патологию, истинное же заболевание лежало совсем в другой плоскости. Ключевым фактором являлось доверие к врачу, тщательный сбор анамнеза. Поэтому необходимым звеном в диагностике будет создание врачебных комиссий в сложных случаях, предложение и обсуждение различных вариантов лечения, всесторонний подход в диагностике: «Врач должен лечить не болезнь, а больного».

Долевое участие авторов. Концепция и дизайн исследования – А.Л. Лущик. Сбор и обработка материала, а также написание текста: А.Л. Лущик, И.А. Фирсова. Редактирование текста: А.Л. Лущик, О.А. Панина. Ответственность за целостность всех частей статьи – А.Л. Лущик. 
Author's contribution. The concept and design of the study A.L. Luschik. Collection and processing of the material, as well as writing the text: A.L. Luschik, I.A. Firsova. 
Text editing: A.L. Luschik, O.A. Panina. Responsibility for the integrity of all parts of the article – A.L. Luschik 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Financing. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. 

Информация об авторах
Information about the authors

Лущик Арина Леонидовна – невролог, БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №4». E-mail: lushchik.arina@mail.ru; ORCID: 0009-0003-1605-0192
Arina L. Lushchik – Neurologist, Voronezh region Voronezh City Clinical Polyclinic No. 4. E-mail: lushchik.arina@mail.ru; ORCID: 0009-0003-1605-0192

Фирсова Ирина Александровна – доктор функциональной диагностики, АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр». 
ORCID: 0009+0008-6307-9752
Irina A. Firsova – Doctor of functional diagnostics, Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center. ORCID: 0009+0008-6307-9752

Панина Ольга Алексеевна – канд. мед. наук, ассистент Департамента сестринского дела, ФГБОУ ВО «ВГМУ 
имени Н.Н. Бурденко». ORCID: 0000-0002-7351-3638
Olga A. Panina – Cand. Sci. (Med.), Assistant of the Department of Organization of Nursing, Burdenko Voronezh State Medical University. ORCID: 0000-0002-7351-3638

Поступила в редакцию: 13.05.2024
Поступила после рецензирования: 22.05.2025
Принята к публикации: 23.05.2024

Received: 13.05.2024
Revised: 22.05.2025
Accepted: 23.05.2024