Клинический разбор в общей медицине №8 2024

Isolated trochlear nerve palsy: case report and modern considerations

Anna N. Belova, Gennadii E. Sheiko, Vera N. Grigoryeva, Evgenij A. Kliuev, Marina V. Rasteryaeva

Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia
anbelova@mail.ru

Abstract
Neurologically isolated trochlear nerve (TN) injury is uncommon. We describe the case of acute vertical diplopia development in a 64-year-old man who considered himself healthy. The cause of diplopia was neuropathy of TN. The diagnostic search gave reason to assume that TN damage was associated with microangiopathy caused by arterial hypertension and dyslipidemia newly diagnosed in the patient. A diagnostic algorithm for acute vertical diplopia and the range of diseases for differentiation with isolated TN neuropathy are discussed, as well as the prognosis and patient’s management. The association of isolated TN neuropathy with migraine and the risk of ischemic stroke is considered.
Keywords: fourth cranial (trochlear) nerve, isolated palsy, diplopia.
For citation: Belova A.N., Sheiko G.E., Grigoryeva V.N., Kliuev E.A., Rasteryaeva M.V. Isolated trochlear nerve palsy: case report and modern considerations. Clinical review for general practice. 2024; 5 (8): 96–101 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.8.00466


Блоковый нерв – БН (nervus trochlearis), или IV пара черепных нервов, как правило, повреждается в сочетании с другими черепными нервами при инсультах в вертебрально-базилярном бассейне, опухолях ствола мозга, патологии кавернозного синуса и орбиты, интоксикациях, синдроме Миллера–Фишера и др. [1]. Однако возможны редкие случаи неврологически изолированного поражения БН (ИПБН), под которым понимают отсутствие каких-либо неврологических признаков и симптомов, за исключением признаков поражения БН, головной или периорбитальной боли [2, 3].

Признаки поражения БН

БН является двигательным нервом, парные ядра которого расположены в покрышке среднего мозга на уровне нижних бугров четверохолмия, вентральнее сильвиева водопровода. Волокна БН выходят на дорсальной поверхности среднего мозга под нижними бугорками четверохолмия, делают перекрест, огибают с латеральной стороны ножку мозга, следуют под наметом мозжечка, прободают твердую мозговую оболочку и далее проходят в боковой стенке пещеристого синуса вместе с III и VI черепными нервами. После этого БН через верхнюю глазничную щель проникает в полость глазницы, где иннервирует единственную мышцу – верхнюю косую мышцу глаза – ВКМ 
(m. obliquus superior).
Поражение БН может происходить на любом участке его пути – в области среднего мозга (ядро/пучок БН), в субарахноидальном пространстве, в кавернозном синусе, в орбите [4]. Действие ВКМ варьирует в зависимости от угла между плоскостью мышц и зрительной осью. Когда глаз приведен, мышечная плоскость и зрительная ось выравниваются, и основное действие ВКМ оказывается «депрессорным», т.е. обеспечивающим перемещение глазного яблока в сагиттальной плоскости вниз вокруг межушной оси. При отведении глаза ВКМ обеспечивает прежде всего инторсию (вращение верхнего полюса глаза к носу) этого глаза. Таким образом, при направлении взора прямо ВКМ в основном обеспечивает инторсию глазного яблока, в положении приведения – преимущественно поворачивает глазное яблоко вокруг межушной оси вниз, а в положении отведения – отводит глазное яблоко, вращая его в горизонтальной плоскости вокруг краниокаудальной оси [5].
При поражении БН наблюдается гипертропия (отклонение глазного яблока кверху) на стороне слабой ВКМ, усиливающаяся при приведении глазного яблока и при наклоне головы в сторону слабой ВКМ [3]. Соответственно, развивается диплопия, которая характеризуется расхождением изображений по вертикали с небольшим наклоном, при этом двоение максимально выражено при взгляде вниз и при наклоне в сторону действия паретичной мышцы, а при наклоне в здоровую сторону уменьшается или исчезает. Поэтому пациент с односторонним поражением БН принимает позу, помогающую уменьшить диплопию: опускает подбородок, наклоняет голову и поворачивает лицо в сторону, противоположную паретичной ВКМ [1, 5].
ИПБН встречается очень редко, существенно реже, чем поражение двух других двигательных нервов глазного яблока (отводящего и глазодвигательного) [6]. Проведенное в Корее 10-летнее когортное исследование показало, что частота развития ИПБН составила 3,74 случая на 100 тыс. человеко-лет [7]. Поэтому ИПБН может вызывать затруднения у невролога при постановке диагноза и определении тактики терапии.

Собственное клиническое наблюдение

Приводим собственное наблюдение, демонстрирующее достаточно длительный путь к постановке диагноза изолированной невропатии БН.
Пациент В., мужчина 1960 года рождения, заболел остро в декабре 2023 г.: после периода значительных интеллектуальных перегрузок внезапно отметил двоение в глазах. Обратился к офтальмологу, который зарегистрировал миопию высокой степени справа и средней степени слева, но не сумел установить причину двоения в глазах. На протяжении нескольких последующих месяцев пациент безрезультатно посещал врачей различных специальностей, но диагноз так и не был установлен. В апреле 2024 г. обратился к неврологу Университетской клиники ФГБОУ ВО ПИМУ. Предъявлял жалобы на двоение в глазах при взгляде вниз. Согласно собранному анамнезу, пациент считал себя здоровым и наличие сопутствующих заболеваний отрицал. По данным семейного анамнеза отец пациента скончался от острого инфаркта миокарда в возрасте 56 лет.
При физикальном осмотре выявлены избыточная масса тела (индекс массы тела 27,2), повышение систолического артериального давления (146/84 мм рт. ст.).
При неврологическом осмотре выявлены двустороннее снижение остроты зрения (миопия), а также парез верхней косой и нижней прямой мышц левого глаза. Изолированные движения левого глазного яблока были ограничены вниз и внутрь, в меньшей степени – вниз и кнаружи. Диплопия появлялась при взгляде вниз, в большей степени – вниз и внутрь (рис. 1, 2). При наклоне головы вправо и вниз двоение было выражено минимально. Результаты теста на скрытое косоглазие и холодовой пробы (ice-pack test) оказались отрицательными. Других нарушений со стороны нервной системы обнаружено не было.





Проведен ряд лабораторных и инструментальных исследований, включавший общий и биохимический анализ крови, анализ крови на антитела к рецепторам ацетилхолина и мышечно-специфической тирозинкиназе, электрокардиографию, ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и орбит, а также магнитно-резонансную ангиографию. Выявлены:
• дислипидемия (холестерин 7,88 ммоль/л при верхней границе нормы 5,17 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 6,09 ммоль/л при верхней границе нормы 5 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,11 ммоль/л при норме >1,0 ммоль /л);
• признаки нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий;
• очаговые изменения белого вещества головного мозга неспецифического характера (рис. 3);
• трифуркация правой внутренней сонной артерии, передняя трифуркация левой внутренней артерии по данным магнитно-резонансной ангиографии.
Пациенту был установлен диагноз: «Парез ВКМ левого глазного яблока вследствие изолированной невропатии БН слева, вероятно, ишемического характера, гипертоническая болезнь III стадии, 1-я степень артериальной гипертензии (АГ), риск 3 (высокий), целевое артериальное давление <130/<80 мм рт. ст., гиперлипидемия».
Пациенту было рекомендовано наблюдение невролога и терапевта, контроль артериального давления (целевое артериальное давление 120/80 мм рт. ст.), дозированные аэробные физические нагрузки, прием препарата клопидогрел 75 мг внутрь один раз в сутки ежедневно длительно, прием препарата розувастатин 5 мг внутрь один раз в сутки ежедневно длительно, повторные обследования (электрокардиограмма, биохимия крови) с целью контроля динамики показателей.

Обсуждение

Основной жалобой пациента в описываемом случае была вертикальная диплопия, причина возникновения которой, несмотря на консультации офтальмолога и невролога, оставалась невыясненной на протяжении 5 мес после развития заболевания.
Напомним, что субъективное ощущение раздваивания предметов по вертикали при бинокулярном зрении (вертикальная диплопия) возникает у больных с вертикальным косоглазием, и патологическое отклонение глазного яблока кверху обозначают как гипертропию, а отклонение книзу – как гипотропию. Расхождение глазных яблок по вертикали может развиваться у больных с патологией поперечно-полосатых мышц глаза (миастения, тиреоидная офтальмопатия), с декомпенсацией врожденного непаралитического дисбаланса тонуса наружных мышц глаза либо с поражением ядер/волокон III или IV черепных нервов, обозначаясь в перечисленных случаях как отклонение вверх, или гипердевиация (англ. hyperdeviation). Этот термин используют для указания на связь гипертропии/гипотропии с первичной дисфункцией поперечно-полосатых мышц глаза или их денервацией. Нарушение выравнивания глаз относительно вертикальной оси может быть обусловлено также утратой надъядерного контроля над III, IV, VI, VIII нервами при поражении головного мозга либо первичным дисбалансом отолитовых органов, и в этих случаях оно обозначается как косая девиация (англ. skew deviation). Косая девиация не связана с повреждением черепных нервов, их ядер или самих мышц глаза [8].
Миастению у нашего пациента мы исключили на основании клинических характеристик заболевания и динамического наблюдения (отсутствие флуктуаций и ухудшения после физических нагрузок, отрицательные результаты холодового и серологических тестов, отсутствие отрицательной динамики и появления новых глазодвигательных и иных проявлений миастении на протяжении 
6 мес после дебюта). Основанием для дифференциального диагноза с тиреоидассоциированной миопатией, при которой может наблюдаться рестрикция нижней прямой мышцы, послужили клиническая картина, для которой типичны экзофтальм, ретракция века и лагофтальм, и данные дополнительного обследования.
Неврологический осмотр и нейровизуализационное исследование исключили также косую девиацию и ее возможные причины, связанные с поражением вестибулярной коры больших полушарий головного мозга, вестибулярных проекций в таламусе, структур ствола головного мозга и лабиринта. Исключить косую девиацию помогли также отрицательные результаты теста попеременного закрывания глаз и теста перехода из вертикального в горизонтальное положение (англ. supine-upright test). При первом из указанных тестов у больных с косой девиацией закрывание вышерасположенного глаза и последующее открывание его приводят к его саккаде вниз, а закрывание нижерасположенного глаза и последующее открывание его приводит к его саккаде вверх. В тесте перехода из вертикального в горизонтальное положение для косой девиации характерно изменение выраженности гипертропии при перемещении головы из вертикального положения в горизонтальное [3].
Одной из наиболее частых причин вертикальной диплопии является декомпенсация скрытого врожденного непаралитического косоглазия, связанного с дисбалансом тонуса поперечно-полосатых мышц глаза. Такое скрытое косоглазие может проявляться во взрослом возрасте вследствие декомпенсации, вызванной заболеваниями либо стрессами, характеризуется выраженной гипертропией при взгляде прямо и интермиттирующим течением диплопии [8–10]. У нашего пациента скрытое косоглазие было исключено на основании осмотра: вертикальная диплопия усиливалась при взгляде вниз, тогда как при врожденной патологии диплопия при взгляде прямо выражена в равной либо в большей степени, чем при взгляде вниз [8, 11]; кроме того, результат «прикроватного» теста с закрыванием глаза оказался отрицательным. В случае скрытого косоглазия закрывание фиксирующего (некосящего) глаза сопровождалось бы корректирующей саккадой косящего глаза, в то время как закрывание нефиксирующего (косящего) глаза корректирующей саккадой другого глаза не сопровождалось бы.
С учетом результатов МРТ была исключена также столь редкая причина вертикальной диплопии, как перелом орбиты с нарушением целостности волокон нижней косой мышцы.
К вертикальной диплопии может приводить повреждение III и IV черепных нервов, вызывающее парализацию верхней косых и прямых мышц глаза. Выявить «виновную» в развитии вертикальной диплопии мышцу бывает не так легко, особенно в случае невыраженной дисфункции мышц. Так, в нашем случае офтальмолог и невролог несколько раз обследовали пациента и не выявили глазодвигательных нарушений.
Помочь в выявлении смещения и ограничения движений глазного яблока может выполнение фотографий глаз при взгляде по направлениям действия мышц глаза (см. рис. 1), а уточнить паретичную мышцу – выполнение трехшагового теста Паркса–Бильшовского [12–14]. Три шага указанного теста предполагают идентификацию вертикального косоглазия при взгляде прямо, затем – выявление факта усиления гипертропии глазного яблока при взгляде вправо и влево, и, наконец, наклон головы по Бильшовскому (голову пациента наклоняют последовательно к правому и к левому плечу); на каждом своем этапе наполовину сокращается число «подозреваемых» мышц [13]. В нашем случае исследование показало дисфункцию ВКМ левого глазного яблока, что указывало на поражение правого БН.
После идентификации пораженного нерва необходимо выяснить причину этого поражения. Случаи приобретенного ИПБН описаны при самом широком спектре патологических состояний: при туберкулезном менингите [15], рассеянном склерозе [16], каротидно-кавернозном соустье [17], травмах [18], первичных опухолях БН [19, 20], метастазах [21], микроангиопатиях [22, 23], стволовом инсульте [8, 21, 24–26]. Самой частой причиной считают локальную травму орбиты: так, среди 14 пациентов приобретенный паралич БН в 10 случаях носил травматический характер и лишь в 4 случаях был обусловлен инсультом либо васкулопатией [27].
Среди нетравматически приобретенных ИПБН доминируют случаи, обусловленные микроваскулярной патологией, ассоциированной с сахарным диабетом, АГ либо васкулитом [1, 2, 8, 22, 23]. Так, согласно результатам исследования K. Chou и соавт., среди 15 случаев острого нетравматического изолированного паралича БН у пациентов в возрасте старше лишь один случай (новообразование) был обусловлен причиной, отличной от микрососудистой ишемии; все остальные случаи (93%) были отнесены к микроваскулярной невропатии [28]. A. Murchison и соавт., исследовав 27 последовательных случаев острого изолированного паралича БН, не выявили ни одного иного диагноза, кроме микрососудистой ишемии нерва [29]. M. Tamhankar и соавт. обнаружили, что лишь 3 из 25 случаев ИПБН (12%) были вызваны причинами, отличными от микрососудистой ишемии, включая одного пациента с инфарктом дорсального отдела среднего мозга; авторы продемонстрировали, что наличие сосудистых факторов риска (ФР) у пациентов старше 50 лет является существенным предиктором предполагаемой микрососудистой этиологии изолированной мононевропатии двигательных нервов глаза [2]. Ишемическая этиология наиболее вероятна у пожилых лиц с наличием ФР поражения мелких сосудов, при остром развитии безболезненного изолированного паралича БН, при отсутствии указаний на травму и на врожденное косоглазие [30].
В нашем случае острое начало заболевания и выявленные ФР сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, повышенный индекс массы тела, семейный анамнез) давали основание предполагать ишемическую этиологию заболевания, при этом дифференциальный диагноз проводился между лакунарным стволовым инсультом и ишемической невропатией БН, обусловленной микроангиопатией. Диагноз ишемического лакунарного инсульта как причины поражения БН был отвергнут, поскольку МРТ головного мозга, выполненная через полгода после развития диплопии, не выявила постишемических изменений в области ядра и корешка БН, но при этом неврологический дефицит (слабость ВКМ) оставался столь же выраженным, как и в дебюте заболевания. Таким образом, наиболее вероятной этиологией паралича БН является микроваскулярная ишемия, ассоциированная с мигренью и кардиоваскулярными ФР.
Особенностями нашего случая являлись то, что ФР сердечно-сосудистых заболеваний были выявлены у пациента лишь после его обращения по поводу диплопии, до этого пациент считал себя абсолютно здоровым. Кроме того, обращает на себя внимание, что пациент в юности страдал мигренью, и в белом веществе полушарий на МРТ выявлены субклинические гиперинтенсивные на Т2 и FLAIR очаговые изменения в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, типичные для мигрени [31].
В когортном исследовании, проведенном C. Yang и соавт., был доказано, что мигрень (независимо от ее формы) является значимым ФР развития изолированной невропатии двигательных нервов глазного яблока, в том числе БН. Точные патофизиологические механизмы, объединяющие мигрень и изолированные невропатии черепных нервов, неизвестны, однако предполагают, что связанная с мигренью микрососудистая ангиопатия и ишемия могут служить одним из основных факторов патогенеза изолированных невропатий двигательных глазных нервов [32].
Лечение и прогноз невропатии БН зависят от ее этиологии. Так, при травматическом параличе БН восстановление функции мышцы продолжается на протяжении от 10 нед до 6 мес и достигается в 1/2 случаев [18]. Паралич БП, обусловленный микроваскулопатией, часто спонтанно регрессирует на протяжении 4–9 мес [27, 30, 33]. Так, среди 41 пациента с дисфункцией БН восстановления на протяжении 9 мес достигли 90% [33]. В наблюдении М. Tamhankar и соавт. оба случая поражения БН вследствие микроваскулопатии завершились спонтанным восстановлением [27].
Тем не менее нельзя считать изолированную ишемическую невропатию БН, связанную с микроваскулопатией, прогностически благоприятной. Так, согласно результатам проведенного в Тайване когортного исследования развитие изолированного нетравматического паралича двигательных нервов глаза, в том числе изолированного паралича БН, значительно повышало риск последующего развития ишемического инсульта. Рассматривается роль микроваскулярной ишемии как, возможно, общего механизма развития ишемического инсульта и невропатии БН [6].
Рекомендации по медикаментозной терапии собственно изолированной ишемической невропатии БН, связанной с микроангиопатией, отсутствуют ввиду малой распространенности этого состояния, препятствующей проведению клинических исследований. Однако таким больным рекомендуют коррекцию ФР сердечно-сосудистых осложнений, поскольку, как правило, у них повышен риск инсульта и кардиоваскулярных событий [1]. При отсутствии спонтанного восстановления показана коррекция диплопии с помощью призматических линз. Так, 12 из 14 пациентов с приобретенном параличом БН (86%) были удовлетворены результатами оптической коррекции [27].
Наблюдавшемуся нами пациенту были рекомендованы снижение массы тела и контроль уровня глюкозы в крови, назначены антигипертензивные препараты и терапия дислипидемии, рекомендованы дозированные аэробные нагрузки, наблюдение невролога и терапевта. На протяжении 4 мес продолженного наблюдения отмечалась положительная динамика в виде частичного снижения выраженности диплопии со слов пациента, однако при оценке неврологического статуса парез верхней косой и нижней прямой мышц левого глаза сохранялся.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует недостаточную осведомленность врачей относительно такой редкой формы неврологической патологии, как изолированная невропатия БН. В то же время своевременная диагностика и распознавание этиологии заболевания определяет его прогноз и лечение. У пациентов в возрасте старше 50 лет, страдающих АГ, сахарным диабетом, дислипидемией, этиология ИПБН с большой долей вероятности связана с микроангиопатией, что требует прицельного выявления и корректировки факторов сердечно-сосудистого риска. Тем не менее ввиду отсутствия биологических маркеров для подтверждения этиологической роли микроангиопатии в поражении БН необходим тщательный дифференциально-диагностический поиск для исключения иных возможных причин ИПБН.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Белова Анна Наумовна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. медицинской реабилитации ФГБОУ ВО ПИМУ. 
Е-mail: anbelova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9719-6772

Anna N. Belova – Dr. Sci. (Med.), Professor, Privolzhsky Research Medical University. Е-mail: anbelova@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-9719-6772
Шейко Геннадий Евгеньевич – канд. мед. наук, доц., доц. каф. медицинской реабилитации ФГБОУ ВО ПИМУ. Е-mail: sheikogennadii@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0402-7430

Gennadii E. Sheiko – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Privolzhsky Research Medical University. Е-mail: sheikogennadii@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0402-7430
Григорьева Вера Наумовна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. нервных болезней ФГБОУ ВО ПИМУ. Е-mail: vrgr@yandex.ru; 
ORCID: 0000-0002-6256-3429

Vera N. Grigoryeva – Dr. Sci. (Med.), Professor, Privolzhsky Research Medical University. Е-mail: vrgr@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6256-3429
Клюев Евгений Александрович – врач-рентгенолог, Университетская клиника ФГБОУ ВО ПИМУ. Е-mail: eugenekluev@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2069-1710

Evgenij A. Kliuev – radiologist, Privolzhsky Research Medical University. Е-mail: eugenekluev@yandex.ru; 
ORCID: 0000-0003-2069-1710
Растеряева Марина Вячеславовна – канд. мед. наук, зав. отд. рентгенологии, Университетская клиника ФГБОУ ВО ПИМУ. Е-mail: kt-nniito@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8462-3824

Marina V. Rasteryaeva – Cand. Sci. (Med.), Privolzhsky Research Medical University. Е-mail: kt-nniito@yandex.ru;
 ORCID: 0000-0002-8462-3824

Поступила в редакцию: 27.08.2024
Поступила после рецензирования: 29.08.2024
Принята к публикации: 29.08.2024

Received: 27.08.2024
Revised: 29.08.2024
Accepted: 29.08.2024