Клинический разбор в общей медицине №10 2024

The role of decreased myocardial inotropic function in the development of cardiovascular complications in patients with chronic heart failure and pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa

Aida I. Tarzimanova1, Liubov A. Ponomareva1, Elena N. Popova1, Alina A. Chinova2, 
Andrey B. Ponomarev1, Valery I. Podzolkov1

1 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2 Moscow City Clinical Hospital № 52 of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
liubaponomareva18@yandex.ru

Abstract
Background. Chronic heart failure (CHF) is the final result of cardiovascular diseases and is difficult to treat. According to epidemiological studies, the prevalence of severe CHF phenotypes is increasing. To date, predictors of poor prognosis in patients with CHF and pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) have not been determined.
Objective. To assess the role of decreased myocardial inotropic function as a predictor of adverse cardiovascular complications in patients with CHF and pneumonia caused by P. aeruginosa.
Materials and methods. The study included 92 patients who were divided into a group of patients with pneumonia caused by P. aeruginosa (Group I) and a group of patients with pneumonia caused by Staphylococcus aureus (S. aureus) (Group II). All patients underwent routine general clinical examination, determination of NT-proBNP level, transthoracic echocardiography, electrocardiography, Doppler ultrasound of the deep veins of the lower extremities, chest and head CT scan.
Results. Cardiovascular complications occurred significantly more often in patients with CHF and pneumonia caused by P. aeruginosa than in patients with CHF and pneumonia caused by S. aureus. A decrease in left ventricular ejection fraction <40% was associated with a more severe course of the disease and a greater number of cardiovascular complications (OR 1.833, 95% CI 1.188–3.400; p<0.05).
Conclusions. Patients with CHF and P. aeruginosa-associated pneumonia are at greater risk of developing cardiovascular complications than patients with pneumonia caused by S. aureus. Reduced inotropic myocardial function is a reliable predictor of cardiovascular complications.
Keywords: heart failure, pneumonia, Pseudomonas aeruginosa.
For citation: Tarzimanova A.I., Ponomareva L.A., Popova E.N., Chinova A.A., Ponomarev A.B., Podzolkov V.I. The role of decreased myocardial inotropic function in the development of cardiovascular complications in patients with chronic heart failure and pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. Clinical review for general practice. 2024; 5 (10): 64–68 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.10.00497

Введение

Ежегодно сердечно-сосудистые заболевания становятся причиной смерти 17,9 миллиона человек во всем мире, что составляет 32% от общего числа летальных исходов [1]. Большой вклад в сердечно-сосудистую смертность вносит хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [2].
Значительный рост заболеваемости ХСН в последние десятилетия свидетельствует о ее высокой социальной значимости. Годовой экономический ущерб, обусловленный ХСН, оценивается в размере 81,86 миллиарда рублей, из которых 73,6% составляют затраты на частые госпитализации. У пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ) медицинские затраты на 56% выше, чем у пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) [3].
Несмотря на достижения в разработке новых методов диагностики и лечения, внедрение вакцинопрофилактики, заболеваемость пневмонией у больных с ХСН и ассоциированная с ней смертность остаются очень высокими. Процент летального исхода составляет 3% в первые сутки госпитализации, 23% – через 30 дней пребывания в стационаре и 31% через 1 год после выписки [4]. Основной причиной смерти пациентов данной группы становятся сердечно-сосудистые осложнения (ССО) [5].
Наиболее плохой прогноз имеют пациенты с ХСН и пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), распространенность которой составляет 7,1–7,3% в общетерапевтических стационарах и достигает 23% в отделениях интенсивной терапии. Способность быстро адаптироваться позволяет P. aeruginosa вызывать широкий спектр инфекций у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и быть основной причиной внутрибольничных инфекций в мире. Серьезную проблему представляют штаммы P. aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью. По данным D. Reynolds и соавт. (2021), среди изолятов P. aeruginosa, полученных от пациентов отделения интенсивной терапии, к карбапенемам были устойчивы 26,3%, к цефалоспоринам широкого спектра действия – 26,5%, к фторхинолонам – 27,1%, устойчивость к трем и более антибактериальным препаратам была выявлена у 18,6% [6].
До настоящего времени не проводилось клинических исследований по изучению роли снижения инотропной функции миокарда в развитии ССО у пациентов с ХСН и пневмонией, вызванной P. aeruginosa.
Цель исследования: оценить прогностическое значение снижения инотропной функции миокарда в развитии ССО у пациентов с ХСН и пневмонией, вызванной P. aeruginosa.

Материалы и методы

Работа была выполнена на базе кафедры факультетской терапии №2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Из 12 632 (100%) пациентов, госпитализированных с января 2016 г. по февраль 2024 г. в Университетскую клиническую больницу №4 (УКБ №4), в ретроспективное исследование были включены 92 (0,7%) больных с ХСН и верифицированным диагнозом внутрибольничной бактериальной пневмонии. Возраст пациентов – от 48 до 74 лет (средний возраст 62±12 лет).
На основании микробиологического исследования мокроты или бронхоальвеолярного лаважа пациенты были разделены на 2 группы: в I группу (основная группа) был включен 51 больной с ХСН и пневмонией, вызванной P. аeruginosa, во II группу (группа сравнения) – 41 пациент с ХСН и пневмонией, вызванной Staphylococcus aureus (S. aureus).
Критерием включения пациентов в исследование было наличие ХСН с промежуточной или сниженной ФВ ЛЖ и подтвержденного диагноза пневмония по данным КТ органов грудной клетки. Верификацию ХСН проводили на основании повышения уровня NT-proBNP более 125 пг/мл и данных эхокардиографии – снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%, – что соответствует критериям диагноза ХСН в современных клинических рекомендациях [7].
Критерием невключения в исследование было наличие РНК SARS-CoV-2 в образцах мазков из носо- и ротоглотки методом ПЦР, признаков ОРВИ, хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая патология печени, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, анемия тяжелой степени, онкологические заболевания, беременность.
За время пребывания в стационаре были оценены следующие конечные точки: смерть от ССО, острый коронарный синдром (ОКС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз вен нижних конечностей. Средняя продолжительность госпитализации составила 20±2,3 дня.
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией по правам человека и было одобрено локальным этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), протокол № 23-22 от 17.11.2022. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы jamovi версии 2.0.1 для операционной системы macOS BigSur версии 11.5.2. Для представления количественных данных использовали медиану с указанием интерквартильного размаха (Me [Q1:Q3]). Представление качественных данных осуществлялось с помощью указания абсолютного числа и процентного соотношения (n, %). Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера (при частоте ожидаемых явлений <5), критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность (при частоте ожидаемых явлений 6–9) и критерий χ2 Пирсона (при частоте ожидаемых явлений>10). Для всех критериев использован уровень статистической значимости 5%, статистические различия признавались значимыми при p<0,05. Однофакторный регрессионный логистический анализ применяли с целью определения прогностического маркера развития событий. Корреляционный анализ данных исследования проведен с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoftInc, США).

Результаты

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, хронической болезни почек (ХБП), тяжести и лекарственной терапии ХСН (табл. 1).



Сердечно-сосудистые осложнения возникали достоверно чаще у пациентов с ХСН и пневмонией, вызванной P. аeruginosa, чем у больных с ХСН и пневмонией, вызванной S. Aureus, – 20 (39%) и 7 (17%) больных соответственно (р<0,05). Распределение осложнений в I группе представлено на рис. 1.
При проведении трансторакальной эхокардиографии было выявлено, что средние значения ФВ ЛЖ у больных I группы были несколько ниже, чем у пациентов 
II группы, – 43 [39,0; 48] и 46 [40; 49] (табл. 2).



Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у больных с ХСН и пневмонией, вызванной P. aeruginosa, было достоверно выше – 33,5 [28,0; 40,0] мм рт. ст., чем в группе с ХСН и пневмонией, вызванной S. aureus, – 28,5 [22,0; 41,0] (p<0,05).
20 (39%) больных I группы и 2 (4,8%) пациента II группы имели значения ФВ ЛЖ менее 40%. Развитие ССО возникало достоверно чаще у больных ХСН с низким значением ФВ ЛЖ. Так, среди пациентов I группы ССО возникали у 15 (75%) больных со значением ФВ ЛЖ менее 40% и у 5 (16%) со значением ФВ ЛЖ от 40 до 50% (р<0,05), что иллюстрирует рис. 2.
Уровень N-концевого пропептида натрийуретического гормона в крови был достоверно выше у больных I группы, чем второй, и составил 900 пг/мл и 600 пг/мл соответственно (p<0,05) (рис. 3).
По итогам однофакторного регрессионного анализа в I группе было установлено, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% является независимым фактором риска развития ССО у пациентов с ХСН и внутрибольничной пневмонией (ОР 1,833, 95% ДИ 1,188–3,400 (p<0,05) (рис. 4).
Была выявлена высокая отрицательная корреляция между ФВ ЛЖ и количеством ССО (r=-0,7713, p=0,000) (рис. 5).

Обсуждение

В нашей работе было показано, что большой вклад в развитие летального исхода и нефатальных ССО у пациентов с ХСН вносит систолическая дисфункция миокарда. По итогам однофакторного регрессионного анализа было выявлено, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% является значимым предиктором развития ССО у больных с ХСН и пневмонией, вызванной P. aeruginosa.
В исследовании L. Shen и соавт. (2021) было показано, что возникновение пневмонии у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (PARADIGM-HF) ассоциировано с 5-кратным увеличением риска смерти от любых причин, смерти от ССО и госпитализации по причине декомпенсации ХСН. При этом частота развития летального исхода составила 7,4 на 100 пациенто-лет у больных с ХСН без пневмонии и 39,5 – у больных с ХСН с пневмонией (ОР 4,34; 95% ДИ 3,73–5,05). В то же время у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (PARAGON-HF) аналогичный показатель составил 4,2 и 21,2 (ОР 3,76; 95% ДИ 3,09–4,58), что указывает на меньшее количество случаев заболевания пневмонией у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ [8].
В проспективном обсервационном исследовании M. Drozd и соавт. (2020), включавшем 711 пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, было продемонстрировано, что причиной первичной госпитализации у 25% пациентов стала респираторная инфекция [9]. Авторы доказали, что больные с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ более подвержены респираторным инфекциям, чем пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ. Наличие застойных явлений в малом круге кровообращения способствует более быстрому развитию пневмонии, имеет большую степень поражения легочной ткани и протекает с тяжелой дыхательной недостаточностью.
ХСН предрасполагает к развитию тяжелой пневмонии по нескольким причинам. Во-первых, диффузное наполнение альвеол может мешать нормальным физиологическим механизмам, действующим в жидкости альвеолярной выстилки на границе обмена воздухом и легочной тканью (включая эффективные опсонины и макрофаги), затрудняя микробный клиренс и увеличивая риск бактериальной инфекции. Кроме того, пневмония может вызвать или усугубить сердечную недостаточность и кардиогенный отек легких, поскольку сердечный выброс не соответствует потребностям во время инфекции, что увеличивает риск госпитализации с пневмонией [10].

Заключение

Уменьшение ФВ ЛЖ менее 40% в 2 раза увеличивало риск развития ССО у больных с ХСН и пневмонией, 
обусловленной P. aeruginosa (ОР 1,833; 95% ДИ 1,188–3,400, р<0,05).

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests: The authors declare that there is no conflict of interest.

Информация об авторах
Information about the authors

Тарзиманова Аида Ильгизовна – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №2 ИКМ им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). 
E-mail: tarzimanova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9536-8307

Aida I. Tarzimanova – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: tarzimanova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9536-8307
Пономарева Любовь Андреевна – ассистент каф. факультетской терапии №2 ИКМ им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: liubaponomareva18@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-3179-470X

Liubov A. Ponomareva – Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: liubaponomareva18@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-3179-470X
Попова Елена Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ИКМ им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: ela12@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-5164-4621

Elena N. Popova – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: ela12@yandex.ru; 
ORCID: 0000-0001-5164-4621
Чинова Алина Александровна – врач-терапевт, ГБУ «ГКБ №52 Департамента здравоохранения города Москвы». E-mail: tchinova.lina2012@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3720-451X

Alina A. Chinova – Physician, Moscow City Clinical Hospital No. 52 of Moscow Healthcare Department. E-mail: tchinova.lina2012@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3720-451X
Пономарев Андрей Борисович – канд. мед. наук, доц. института клинической морфологии и цифровой патологии, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: enpab19@gmail.com; ORCID: 0000-0002-1052-4620

Andrey B. Ponomarev – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: enpab19@gmail.com; ORCID: 0000-0002-1052-4620
Подзолков Валерий Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №2 ИКМ им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: podzolkov@list.ru; ORCID: 0000-0002-0758-5609

Valery I. Podzolkov – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: podzolkov@list.ru; ORCID: 0000-0002-0758-5609

Поступила в редакцию: 02.09.2024
Поступила после рецензирования: 09.09.2024
Принята к публикации: 12.09.2024

Received: 02.09.2024
Revised: 09.09.2024
Accepted: 12.09.2024