Клинический разбор в общей медицине №1 2025

Clinical case of antiviral therapy in a patient with hepatitis C virus and rheumatoid arthritis 

Andrey V. Petrov, Ashime Sh. Asanova, Elena I. Stilidi, Ilya S. Kapustin, Ludmila A. Semendyaeva, 
Igor A. Kurguzkin, Susanna R. Isliamova, Anastasia V. Shcherbak

Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute, Simferopol, Russia
petroff14@yandex.ru

Abstract
This article describes a clinical case of a patient with chronic viral hepatitis C and concomitant rheumatoid arthritis. The work is based on the study of the medical record of the patient with the diagnosis of "Chronic viral hepatitis C, genotype 1b" and the analysis of the course of the disease against the background of 12-week antiviral therapy, which led to the achievement of a sustainable viral response. As a result of the study of the presented clinical case, it can be concluded that, due to the similarity of symptoms, it is necessary to conduct a thorough differential diagnosis to distinguish between the debut of rheumatic disease and extrahepatic manifestations of HCV. The use of interferon drugs is limited in this category of patients due to side effects and poor tolerability, so pangenotypic therapy with Sofosbuvir and Velpatasvir has proven its effectiveness and safety in patients with rheumatoid arthritis and chronic viral hepatitis C.
Keywords: autoimmune diseases, chronic hepatitis C, rheumatoid arthritis, pangenotypic therapy.
For citation: Petrov A.V., Asanova A.Sh., Stilidi E.I., Kapustin I.S., Semendyaeva L.A., Kurguzkin I.A., Isliamova S.R., Shcherbak A.V. Clinical case of antiviral therapy in a patient with hepatitis C virus and rheumatoid arthritis. Clinical review for general practice. 2025; 6 (1): 46–49 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.6.1.00549

Введение

На сегодняшний день гепатит С представляет собой значительную угрозу для общественного здравоохранения, затрагивая порядка 170 млн людей по всему миру [1]. Хронический гепатит С – ведущая причина цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, а хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии болезни печени, связанная с вирусом гепатита C (Hepatitis C Virus – HCV), во многих странах является первой причиной трансплантации печени. В 2016 г. Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации вирусного гепатита к 2030 г. [2]. В настоящее время активно проводятся исследования, направленные на изучение влияния хронического вирусного гепатита С (ВГС) на течение аутоиммунных заболеваний. Причинно-следственная связь между ВГС-инфекцией и дебютом аутоиммунных заболеваний все еще является предметом дискуссий, однако имеются данные о взаимосвязи персистенции HCV, криоглобулинемического васкулита и синдрома Шегрена. Также при хронической ВГС-инфекции нередко определяется повышенный ревматоидный фактор. Существует много клинических наблюдений, когда установление диагноза ВГС предшествовало развитию ревматоидного артрита, системной красной волчанки и полимиозита/дерматомиозита или сопровождалось обострением клинической симптоматики этих ревматических заболеваний [3]. Хронический гепатит С активирует поликлональный иммунный ответ: происходит экспансия B-клеток и иммунных комплексов и, таким образом, может способствовать развитию широкого спектра аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний, являясь как триггером в их манифестации, так и фактором, осложняющим их течение и затрудняющим выбор терапии [4, 5]. Противовирусные препараты прямого действия совершили революцию в терапии хронического вирусного гепатита С и позволяют полностью излечивать заболевание более чем в 95% случаев [6]. В частности, сочетание Софосбувира и Велпатасвира представляет собой пангенотипный курс с высоким уровнем устойчивого вирусологического ответа [7]. Комбинированная терапия принимается в течение 3 мес в виде таблетки 1 раз в сутки, охватывает все генотипы вируса гепатита С и достигает устойчивого вирусологического ответа более чем в 95% случаев у больных без цирроза и у пациентов с компенсированным циррозом печени.

Клинический случай 

Пациентка Г., 51 год, обратилась на прием к врачу ревматологу в связи с рецидивирующими болями, припухлостью в суставах и периодическим повышением температуры 1–2 раза в месяц. Диагноз «ревматоидный артрит» был поставлен пациентке в 2013 г. Дебют ревматоидного артрита начался с артрита коленных суставов. Были назначены Метотрексат и Метилпреднизолон. Однако на протяжении 7 лет пациентка принимала только Метилпреднизолон в дозе 4 мг. Учитывая то, что у нее были повышены трансаминазы более чем в 3 раза, ревматолог назначил диагностику вирусных гепатитов, так как повышение трансаминаз являлось противопоказанием к назначению Метотрексата. Диагноз «вирусный гепатит С» был верифицирован 15 февраля 2023 г.
Анамнез заболевания: считает себя больной с декабря 2019 г., когда впервые получила результаты анализа на аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ) выше трех нормальных значений. После этого дальнейшее исследование причин повышения трансаминаз не осуществлялось. В течение последних месяцев наблюдалось обострение артрита в виде болей в области медиального мыщелка правого локтевого сустава, болей в коленных суставах, в межфаланговых суставах кистей и спине, что сопровождалось периодами повышения температуры тела 1–2 раза месяц. Также предъявляла жалобы на слабость и повышенную утомляемость.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту, инвалид 3-й группы по слуху. Операции: аппендэктомия (2001 г). Туберкулез, ВИЧ и венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен. Гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, 1 беременность (1 роды). Менопауза в 40 лет. Курение и злоупотребление алкоголем отрицает. Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, средней степени активности, неэрозивный, 2R стадии, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду АЦЦП (-), ФК 1–2. Полиостеоартроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов кистей 2R стадии. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии в течение всей жизни, употребление наркотических препаратов отрицает. Часто проводились стоматологические вмешательства. 
Данные осмотра: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 162 см. Масса тела – 69 кг. Индекс массы тела – 26 кг/м2. Артериальное давление – 110/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 70 уд/мин. Температура тела – 36,6 °С. Пульс – 65 в минуту. Ритм: правильный. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 17 в минуту, SpО2 – 99%. Кожные покровы физиологической окраски, тургор сохранен. Склеры обычной окраски. Высыпания и отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкой консистенции. Зев: чистый, цвет розовый. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, симметричный, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени по Курлову: 7×11×8 см. Печень пальпируется по краю реберной дуги, болезненная, мягкой консистенции, край острый. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, коричневый, 1 раз в сутки.
При лабораторно-инструментальном обследовании получены следующие результаты.
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, гемато-крит – 40,3%, эритроциты – 4,76×1012/л, лейкоциты ‒ 5,17×109/л, тромбоциты – 271×109/л, СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 71 г/л, альбумин – 40,2 г/л, общий билирубин – 13,7 мкмоль/л, АЛТ – 95 ЕД/л, АСТ – 61 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 77 ЕД/л, лактатдегидрогеназа – 21,7 ЕД/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, мочевина – 3,7 ммоль/л, альфа-амилаза – 49 ЕД/л, креатинин – 46 мл/л. 
С-реактивный белок – 43 мг/л, ревматоидный фактор – 31,7 МЕ/мл, АЦЦП – норма.
В крови ПЦР-методом обнаружена РНК HCV генотипа 1b; вирусная нагрузка 4×105 МЕ/мл. 
Фибросканирование печени: эластическая медиана – 8,3 кПа (стадия F2 по шкале METAVIR). 
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: билиарный сладж, кальцинат правой почки, правосторонний нефроптоз 1-й степени.
При рентгенографии кистей: костные эрозии не определяются. Умеренное сужение межфаланговых суставов кистей, единичные остеофиты по контурам суставных поверхностей. При ультрасонографии суставов кистей признаки незначительно выраженного синовита проксимальных межфаланговых суставов, активного энтезита в области медиального надмыщелка правого локтя, хронического энтезита в области локтевого отростка. При исследовании голеностопных, плюснефаланговых, коленных и тазобедренных суставов признаки синовита не определяются.
Таким образом, гастроэнтерологом установлен диагноз: хронический вирусный гепатит С, 1b генотип, вирусная нагрузка 4×105 МЕ/мл, минимальной степени активности, F2 по шкале METAVIR; функциональное билиарное расстройство желчного пузыря; билиарный сладж. Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, средней степени активности, неэрозивный, 2R стадии, АЦЦП (-), ФК 1–2. Полиостеоартроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов кистей 2R стадии. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.
Пациентка принимала курс противовирусной терапии (ПВТ) по схеме: Софосбувир + Велпатасвир (400/100 мг) перорально один раз в день в течение 12 нед. Спустя 4 нед ПВТ, количественный анализ на определение РНК HCV составил: 3,7×102 мЕ/л. Снижение РНК HCV более 2 log свидетельствует об эффективности терапии. В биохимическом анализе крови отмечено купирование цитолитического синдрома (АЛТ – 35 ЕД/л, АСТ – 30,1 ЕД/л). Противовирусная терапия была продолжена до 12 нед. 
После окончания 12-недельной ПВТ и через 6 мес после окончания терапии был проведен ультрачувствительный количественный анализ, в котором РНК HСV не была обнаружена, что свидетельствует о достижении устойчивого вирусологического ответа. Эластометрия печени: 5,93 кПа (стадия F1 по шкале METAVIR). В биохимическом анализе крови – трансаминазы без отклонений от нормальных значений (АЛТ – 18 ЕД/л, АСТ – 22 ЕД/л), С-реактивный белок – 10 мг/л. В общем анализе крови – без отклонений от нормальных значений: гемоглобин – 135 г/л, гематокрит – 41,3%, эритроциты – 4,74×1012/л, лейкоциты – 7×109/л, тромбоциты – 279×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Также при опросе пациентка отметила уменьшение болей и припухлости в суставах, улучшение общего самочувствия и исчезновение эпизодов периодического повышения температуры. Ревматологом была назначена терапия Сульфасалазином в дозе 2 г. Через 6 мес после окончания ПВТ была повторно проведена эластометрия печени. Получены результаты 3,56 кПА, что характерно для стадии F1 по шкале METAVIR [8]. 

Выводы и обсуждение

Следовательно, можно говорить о необходимости проведения своевременной дифференциальной диагностики с целью разграничения дебюта ревматического заболевания и внепеченочных проявлений ВГС. Крайне важно различать: возникают ли такие симптомы, как артралгия, миалгия и артрит, вследствие первичной хронической ВГС-инфекции или вследствие активности ревматологического процесса. На примере данного клинического случая показано, что успешный курс ПВТ ВГС позволил купировать суставной болевой синдром и улучшить общее самочувствие пациентки. Пангенотипная терапия Софосбувиром и Велпатасвиром является эффективной и безопасной для применения у пациентов с хроническим ВГС и ревматоидным артритом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Петров Андрей Владимирович – проф. каф. внутренней медицины №2, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. 
С.И. Георгиевского». Email: petroff14@yandex.ru 

Andrey V. Petrov – Prof., Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: petroff14@yandex.ru 
Асанова Ашиме Шевкетовна – ординатор каф. терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: 22_ashulashul@mail.ru

Ashime Sh. Asanova – Medical Resident, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: 22_ashulashul@mail.ru
Стилиди Елена Игоревна – канд. мед. наук, ассистент каф. терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: aleandreeva1@gmail.com

Elena I. Stilidi – Cand. Sci. (Med.), Assistant, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: aleandreeva1@gmail.com
Капустин Илья Сергеевич – студент 1-го медицинского факультета, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: debour_ge@mail.ru

Ilya S. Kapustin – Student , Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: debour_ge@mail.ru
Семендяева Людмила Александровна – студентка 2-го медицинского факультета ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: 777lusy@list.ru

Ludmila A. Semendyaeva – Student, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: 777lusy@list.ru
Кургузкин Игорь Александрович – студент 2-го медицинского факультета, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: ep826556@gmail.com

Igor A. Kurguzkin – Student, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: ep826556@gmail.com
Ислямова Сусанна Руслановна – студентка 2-го медицинского факультета, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: susanna.isl@mail.ru

Susanna R. Isliamova – Student, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: susanna.isl@mail.ru
Щербак Анастасия Владимировна – студентка 1-го медицинского факультета, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», СП «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского». Email: anastes.02@mail.ru

Anastasia V. Shcherbak – Student, Vernadsky Crimean Federal University, Georgievsky Order of the Red Banner Medical Institute (structural division). Email: anastes.02@mail.ru

Поступила в редакцию: 26.11.2024
Поступила после рецензирования: 10.12.2024
Принята к публикации: 12.12.2024

Received: 26.11.2024
Revised: 10.12.2024
Accepted: 12.12.2024