Клинический разбор в общей медицине №1 2025

Urinary incontinence: focus on overactive bladder. Topical aspects of clinical features, diagnosis, and treatment at the outpatient stage

Dmitry I. Trukhan, Dmitry A. Kalinichenko

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru

Abstract
The issue of urinary incontinence is multidisciplinary. Such patients present to general practitioners, pediatricians, urologists, gynecologists, neurologists. Often, it is a first-contact physician (primary care provider, general practitioner) that patients come to with this delicate problem, if there is a trusting relationship between the physician and the patient. The review reports topical aspects of the clinical features, diagnosis, and treatment of urge urinary incontinence (overactive bladder) at the outpatient stage. M-anticholinergics currently represent the “gold standard” of drug therapy of incontinence associated with the detrusor overactivity. However, concerns have emerged in recent years that M-anticholinergics also can block M1and M2 receptors in the brain. These receptors are responsible for high cognitive functioning, and abnormalities of those can result in side effects associated with learning, memory, and confusion. Trospium chloride, the quaternary amine, is almost unable to cross the blood-brain barrier, in contrast to tertiary amines; it is considered as a drug of choice for treatment of overactive bladder, especially in patients with comorbidities and elderly patients at risk of dementia. The analysis of the trospium chloride pharmacokinetics and pharmacodynamics has made it possible to determine a number of other trospium chloride advantages over tertiary amines.
Keywords: urinary incontinence, overactive bladder, clinical features, diagnosis, treatment, M-anticholinergics, trospium chloride.
For citation: Trukhan D.I., Kalinichenko D.A. Urinary incontinence: focus on overactive bladder. Topical aspects of clinical features, diagnosis, and treatment at the outpatient stage. Clinical review for general practice. 2025; 6 (1): 50–60 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.6.01.00p543

Введение

Недержание мочи (инконтиненция) – объективно доказанная непроизвольная потеря мочи в результате нарушения функции мочевого пузыря и/или его сфинктеров [1]. Недержание мочи является патологическим состоянием, характеризующимся любым непроизвольным выделением мочи из уретры [2].
Проблема недержания мочи является междисциплинарной. Такие пациенты попадают на прием к терапевтам, врачам общей практики, педиатрам, урологам, гинекологам, неврологам. Часто именно к врачам первого контакта (терапевту и врачу общей практики), при наличии между врачом и пациентом доверительных отношений, и обращаются пациенты с этой деликатной проблемой [3].
Выделяют следующие варианты истинного недержания мочи:
• ургентное – при выраженном позыве к мочеиспусканию;
• стрессовое – недержание мочи при напряжении;
• недержание переполнения – при плохом опорожнении мочевого пузыря с наличием остаточной мочи;
• транзиторное (функциональное) – возникшее под воздействием каких-либо внешних факторов и проходящее после прекращения их действия;
• энурез – непроизвольное мочеиспускание во сне.
Если имеет место комбинация императивного (ургентного) и стрессового недержания мочи, то оно обозначается как смешанное.
Если на первый план лечения стрессового недержания мочи выходят методы хирургической коррекции, прежде всего слинговые операции [2], то в лечении ургентного недержания мочи основное место занимает медикаментозная терапия [2], которую может назначить врач терапевтического профиля. Поэтому в рамках текущего обзора мы рассмотрим актуальные аспекты клиники, диагностики и лечения ургентного недержания мочи на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), основными его симптомами являются поллакиурия и никтурия, а также наличие сильных непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию [1]. Данный синдром, согласно рекомендациям Международного общества по удержанию (International Continence Society – ICS), применим при отсутствии подтвержденной инфекции или какой-либо другой патологии [4].
Ургентное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы (ЦНС), или же с нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря [2]. Ключевым симптомом ГАМП является ургентность, определяемая ICS как «жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить» [5].

Эпидемиология

ГАМП является распространенным клиническим синдромом. По данным ICS, в мире 50–100 млн человек страдают ГАМП. В европейских странах ГАМП встречается у 17% населения в возрасте старше 40 лет [6, 7]. По данным наиболее крупного эпидемиологического исследования (EPIC Study, 2006), проведенного в 5 странах [8], общая распространенность ГАМП составляет 11,8%, причем это заболевание одинаково часто встречается как у мужчин (10,8%), так и у женщин (12,8%). 
В федеральных клинических рекомендациях [2] отмечается, что распространенность ургентного недержания мочи составляет до 14%. Отмечено увеличение частоты ГАМП с возрастом [9, 10].
Актуальность проблемы ГАМП подтверждается также тем фактом, что лишь небольшая часть пациентов обращаются со своими симптомами и проблемами к врачу (табл. 1).


Кроме неосведомленности пациентов о возможности эффективного контроля над их симптомами при помощи медикаментозных средств, причинами необращения за медицинской помощью являются [11, 12]:
• уверенность в том, что имеющиеся симптомы не являются следствием заболевания;
• отсутствие влияния симптомов на качество жизни пациента;
• убежденность, что причиной симптомов является не заболевание, а симптомы – закономерное следствие старения или образа жизни;
• уверенность, что симптомы имеют наследственный характер;
• смущение, растерянность, стыд, чувство неудобства в связи с имеющимися симптомами;
• боязнь того, что за симптомами ГАМП скрывается более серьезное заболевание;
• убежденность в том, что симптомы не стоят внимания врача;
• игнорирование врачом симптомов пациента;
• недоступность медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, во время которого должно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и координированное сокращение мышцы мочевого пузыря – детрузора. В мочеиспускании принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание возможно при анатомической и функциональной полноценности не только сфинктеров и детрузора, но и системы нервных структур, регулирующих этот сложный акт. 
Нарушения функционирования и взаимосвязей данных структур бывают функциональной и органической природы и встречаются при различных состояниях: незрелость в онтогенезе, неврозы, цереброваскулярные изменения, опухоли, черепно-мозговые травмы, демиелинизирующие заболевания, деменция, паркинсонизм, старческая инволюция.
Факторы риска ГАМП включают: возраст, пол, генетический фактор, культурологические особенности и особенности образа жизни, неврологический статус, роды и менопаузу, оперативные пособия, травмы, облучение, гипертрофию предстательной железы, инфекцию мочевых путей, пищевой фактор, функциональные гастроинтестинальные расстройства. Повышает вероятность появления синдрома ГАМП употребление газированных напитков.
Отдельно целесообразно отметить коморбидность ГАМП с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), ожирением [13]. Так, развитие ГАМП может быть отражением более высокой симпатической активности и ассоциироваться с повышенным артериальным давлением [14]. Американские эндокринологи относят ургентное и стрессовое недержание мочи к ассоциированным с ожирением состояниям и заболеваниям [15].
Симптомы недержания мочи при СД обусловлены диабетической цистопатией, ведущими патогенетическими факторами которой являются вегетативная (автономная) нейропатия, поражение детрузора и дисфункция уротелия [16, 17]. В терапии коморбидных заболеваний существует ряд лекарственных препаратов, которые способствуют учащенному мочеиспусканию. 
К ним относятся тиазидные и петлевые диуретики, α- и β-адреноблокаторы, статины, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, снотворные средства [13, 18].
К факторам, снижающим риск развития ГАМП, относятся повышенное потребление с пищей витамина D, калийсодержащих продуктов, белковой пищи, овощей, а также коррекция сопутствующей лекарственной терапии [13].
В основе клинических симптомов ГАМП лежит гиперактивность (избыточная сократимость) детрузора, которая может иметь различный генез (воспалительный, неопластический, неврогенный, психогенный, церебральный) и проявляться в фазе наполнения мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора подразделяется на идиопатическую и нейрогенную. Идиопатическая гиперактивность (или нестабильность) детрузора подразумевает непроизвольные сокращения детрузора (выявленные во время цистометрии), причина которых неизвестна. Нейрогенная гиперактивность детрузора характеризуется избыточной активностью детрузора на фоне наличия неврологической патологии: инсульт, рассеянный склероз, травма спинного мозга, паркинсонизм и др.
Таким образом, развитие ГАМП является следствием нейрогенных и других причин. Нейрогенные причины включают любое нарушение на уровне высших центров нервной системы (ответственных за осуществление контроля над функцией мочевого пузыря) и ее проводящих путей. Установлено, что в основе развития ГАМП лежит частичная денервация детрузора, сопровождающаяся повышенной мышечной возбудимостью. Тесный межклеточный контакт миоцитов в условиях его гиперактивности обеспечивает быстрое проведение электрического импульса между клетками. В результате этого возникает координированное сокращение всего детрузора, что и обусловливает клинику ГАМП. 
К другим причинам ГАМП относятся возраст, инфравезикальная обструкция, сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
В настоящее время в патогенезе ГАМП стали уделять внимание роли уротелия, его барьерной, сенсорной и модулирующей функциям. На уротелиальных клетках мочевого пузыря располагаются различные рецепторы (мускариновые, пуринергические, ваниллоидные и адренергические). Таким образом, уротелий может воспринимать большой спектр стимулов, таких как физические факторы (температура), химические вещества и нейромедиаторы [19].

Клиническая картина

Клиническими симптомами ГАМП являются:
• ургентное (повелительное) мочеиспускание;
• учащенное дневное и ночное мочеиспускание;
• ургентное недержание мочи.
Учащенное дневное и ночное мочеиспускание – преобладающие симптомы ГАМП. В то же время наиболее тяжелыми проявлениями ГАМП для пациента являются ургентные позывы к мочеиспусканию и ургентное недержание мочи. Основные клинические дифференциально-диагностические симптомы ГАМП и стрессового недержания мочи [1] представлены в табл. 2.



Общее состояние пациента всегда остается удовлетворительным. Однако симптомы ГАМП значительно снижают качество жизни пациента. Типичная реакция пациента на проявления заболевания: смущение, безысходность, беспокойство, депрессия, боязнь неприятного запаха [20].
Как правило, наличие симптомов ГАМП не является единственным фактором, обеспечивающим значительное снижение качества жизни пациентов. Даже при отсутствии недержания мочи (существенно ограничивающей социальную и иную активность субъекта) существует ряд заболеваний и состояний, ассоциированных с синдромом ГАМП. К ним относятся:
1. Инфекции мочевых путей, кожи, вульвовагинит у женщин.
2. Нарушение сна – ноктурия (мочеиспускания ночью чаще 2 раз) и ночной энурез являются основными причинами нарушения сна у пациентов с синдромом ГАМП.
3. Тревожность, депрессия, социальная изоляция. Депрессия может приводить к таким психоневрологическим состояниям, как беспокойство, низкая самооценка, сконфуженность, что в итоге ведет к социальной самоизоляции пациентов, а в некоторых случаях и нанесению себе вреда.
4. Падения и переломы. В литературе приводятся результаты нескольких исследований, которые свидетельствуют об увеличении риска падения и переломов у пациентов с синдромом ГАМП. Причинами повышенной травмоопасности являются поллакиурия и ноктурия, необходимость стремительного передвижения к туалетной комнате при появлении ургентного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика

Всем пациентам оценивают частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (этому предшествуют сбор анамнеза и физикальное обследование), выполняют общий анализ и микробиологическое исследование мочи, проводят УЗИ почек и мочевого пузыря (у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу [2, 21]. Результаты первичного амбулаторного обследования нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГАМП [22].
Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей, при этом недержание мочи не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается «сухой» ГАМП). Для ургентного недержания мочи характерны наличие отрицательной кашлевой пробы и отсутствие остаточной мочи при УЗИ.
При выявлении ГАМП можно сразу начинать медикаментозное лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания. В большинстве европейских стран курацию таких пациентов осуществляют врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики) [23, 24] с учетом сопутствующих коморбидных заболеваний и состояний.
В случае неэффективности лечения проводят дополнительное обследование, в которое входят: уродинамическое исследование; цистоуретроскопия; экскреторная урография; неврологическое обследование.
Комплексное уродинамическое исследование – это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения [2]. Основные показания к комплексному уродинамическому исследованию:
• отсутствие эффекта от эмпирически назначенного лечения;
• планируемое хирургическое лечение недержания мочи;
• предположение о наличии инфравезикальной обструкции у женщин;
• сопутствующее неврологическое заболевание.

Дифференциальный диагноз

Ургентное и учащенное мочеиспускание могут не только встречаться при ГАМП, но и являться симптомами других урологических заболеваний.
Прежде всего к ним относятся острые и хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы. При этих заболеваниях отмечаются боль в нижних отделах живота и наружных половых органах. В диагностике ведущее значение имеют микроскопическое и микробиологическое исследования мочи и секрета простаты [22, 25].
Для субъективной оценки состояния пациента, страдающего недержанием мочи, рекомендуется использовать опросники и шкалы. Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи, в стандартизированной оценке симптомов [2].
Рекомендуется выполнение кашлевого теста при наполненном мочевом пузыре всем пациентам для дифференциальной диагностики между различными типами недержания мочи и планирования дальнейшего лечения [2].
Дифференциальная диагностика ГАМП и стрессового недержания мочи представлена в табл. 2.

Лечение

Лечение больных ГАМП направлено на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря (снижение его сократительной способности и увеличение его функциональной активности). При всех формах ГАМП основным методом лечения является медикаментозный.
М-холинолитики являются на сегодняшний день «золотым стандартом» фармакотерапии инконтиненции, обусловленной гиперактивным детрузором. Они блокируют М-холинорецепторы, являясь конкурентными ингибиторами ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. При этом ингибируется ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва.
В мочевом пузыре мускариновые рецепторы располагаются в гладкомышечной ткани детрузора, в уротелии и парасимпатических и симпатических нервных окончаниях. Существует 5 подтипов мускариновых рецепторов, получивших названия М1, М2, М3, М4, М5. Ведущее значение в функции мочевого пузыря имеют подтипы М2 и М3. По современным данным, М3-рецепторы играют основную роль в сокращении гладкомышечной ткани детрузора, в то время как М2-рецепторы тормозят его симпатически-опосредованное расслабление. Таким образом, М2- и М3-рецепторы действуют содружественно, способствуя опорожнению мочевого пузыря [26, 27].
М-холинолитики являются препаратами выбора (табл. 3).



Они используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с поведенческой терапией, биологической обратной связью, физиотерапией, другими лекарственными препаратами. М-холинолитики для лечения ГАМП подразделяются:
• на третичные аммониевые соединения (третичные амины): оксибутинин, толтеродин, солифенацин, фезотеродин, имидафенацин, еще 2 препарата этой группы в настоящее время в Российской Федерации не зарегистрированы (дарифенацин, пропиверин);
• четвертичные аммониевые соединения (четвертичные амины): троспия хлорид (Спазмекс®).
Начальный период приема М-холинолитиков составляет 12 нед (троспия хлорид 5–30 мг 3 раза в сутки, или оксибутинин 2,5–5 мг 2–3 раза в сутки, или толтеродин 2 мг 2 раза в сутки). Применение М-холинолитиков приводит к уменьшению симптомов ГАМП в течение 1–2 нед, максимальный эффект достигается на 5–8-й неделе.
Однако М-холинолитики также могут блокировать другие мускариновые рецепторы, что приводит к хорошо известным побочным эффектам: сухости глаз, сухости во рту и запорам [26]. В последние годы возникло беспокойство, что М-холинолитики также могут блокировать рецепторы M1 и M2 в мозге. Эти рецепторы отвечают за высшую когнитивную функцию, и нарушение этих рецепторов может привести к побочным эффектам, связанным с обучением, памятью и спутанностью сознания. Если лекарства могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС, могут возникнуть когнитивные побочные эффекты [28, 29]. Лекарственные препараты, которые являются липофильными, гидрофобными и имеют нейтральный заряд, с большей вероятностью проникают через ГЭБ. С точки зрения препаратов для лечения ГАМП (третичные амины – оксибутинин, солифенацин, толтеродин и фезотеродин) обладают указанными молекулярными свойствами и, следовательно, попадут в ЦНС [28].
В систематическом обзоре американских гинекологов [30], посвященном развитию нейрокогнитивной дисфункции при приеме лекарств от ГАМП, отмечено, что снижение когнитивных способностей было выявлено при приеме всех третичных аминов, в большей степени оксибутинина и толтеродина и в меньшей степени солифенацина, имидафенацина и фезотеродина, вследствие их большей селективности для рецепторов M3. Троспия хлорид не был связан со снижением когнитивных функций у пациентов с исходными когнитивными нарушениями и без них. Исследования на животных показали, что оксибутинин демонстрирует обширное проникновение в ЦНС, а толтеродин и солифенацин продемонстрировали значительное проникновение, троспия хлорид продемонстрировал плохое проникновение. В другом систематическом обзоре и метаанализе [31] ученые из США оценили влияние ≥3 мес воздействия антихолинергических препаратов на риск деменции, легкого когнитивного нарушения и изменения когнитивной функции, в частности рассматривая антихолинергические препараты, используемые для лечения ГАМП. Они обнаружили, что использование антихолинергических препаратов в течение ≥3 мес увеличивает риск деменции в среднем на 46% по сравнению с риском при неиспользовании.
Кроме того, следует учитывать факторы риска, которые увеличивают проницаемость ГЭБ. К ним относятся травма, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, стресс, СД, рассеянный склероз, АГ, мигрень, эпилепсия, менингит и болезнь Паркинсона. Сочетание этих факторов риска более вероятно у пожилых людей, как и распространенность ГАМП [28].
Троспия хлорид является четвертичным амином. Исходя из его молекулярных свойств (будучи больше третичных аминов), теоретически он с меньшей вероятностью пересекает ГЭБ и приводит к когнитивным побочным эффектам [28, 32]. В недавнем британском обзоре [28] подчеркивается, что большая часть троспия выводится в неизмененном виде с мочой, что обеспечивает меньшее количество лекарственных взаимодействий. Это предпочтительно для пожилых людей из-за коморбидности и более высокой частоты полипрагмазии.
Троспия хлорид – общепризнанный препарат для лечения ГАМП, одобренный Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США в 2004 г. Исследования показали, что у пациентов, получавших троспия хлорид, наблюдалось значительное увеличение максимальной емкости мочевого пузыря и они значительно чаще сообщали о «заметном улучшении» симптомов, снижении частоты и неотложности мочеиспускания [28, 33]. У пожилых людей побочные эффекты со стороны ЦНС были менее выраженными. Троспия хлорид можно использовать у пациентов старше 75 лет, однако необходимо проверять клиренс креатинина. Препарат следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов с нарушением функции почек, так как может потребоваться корректировка дозы [28].
Арсенал основных лекарственных препаратов для лечения ГАМП в последнее время пополнили агонисты β3-адренорецепторов (мирабегрон и вибегрон). Данные, изучающие использование у взрослых старше 
65 лет агонистов β3-адренорецепторов, показывают, что они являются ценным вариантом лечения для пациентов с повышенным риском антихолинергических побочных эффектов. Однако существуют противопоказания к использованию мирабегрона и вибегрона (не зарегистрирован в РФ), такие как тяжелая печеночная недостаточность или терминальная стадия почечной недостаточности. Мирабегрон противопоказан пациентам с неконтролируемой АГ [28, 34].
В систематическом обзоре [35], включавшем 49 источников, в которых проводилось сравнение лечения ГАМП β3-адренергическими агонистами (вибегроном и мирабегроном) и толтеродином, отмечено, что в краткосрочных и долгосрочных исследованиях АГ была наиболее частым нежелательным явлением при трех вариантах лечения. В исследовании EMPOWUR [36], в котором пациенты принимали вибегрон 75 мг и толтеродин 4 мг, отмечено, что наиболее частым нежелательным явлением при приеме вибегрона/толтеродина (>5% в каждой группе) была АГ (8,8/8,6% соответственно). В систематическом обзоре [37] проведен анализ 5 рандомизированных клинических исследований, в которых проводилось сравнение солифенацина и мирабегрона. Отмечено, что тахикардия чаще отмечалась при использовании мирабегрона. В систематическом обзоре (491 статья) и метаанализе (8 рандомизированных клинических исследований с общим числом 10 248 пациентов) показано [38], что мирабегрон в дозе 100 мг увеличивает риск АГ (отношение шансов 1,41, р=0,08) и аритмии (отношение шансов 2,18, р=0,06). Кроме того, агонисты β3-адренорецепторов относительно новы на рынке, часто возникают проблемы с доступностью и стоимостью.
Таким образом, троспия хлорид рассматривается в качестве препарата выбора для лечения ГАМП, особенно у коморбидных и пожилых пациентов [28]. Препарат безопасен для применения как при болезни Паркинсона, так и при рассеянном склерозе, учитывая низкий риск когнитивных нарушений при полипрагмазии [39]. В федеральных клинических рекомендациях также отмечается, что возможно применение троспия хлорида у пожилых пациентов с риском деменции и у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания [2].

Троспия хлорид

Анализ фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида позволяет отметить целый ряд его преимуществ по сравнению с третичными аминами:
1. Троспия хлорид как единственный четвертичный амин обладает наивысшим среди М-холинолитиков сродством ко всем видам М-холинорецепторов и наиболее специфичен в отношении связывания с М2- и М3-рецепторами, что позволяет предполагать его более высокую эффективность в ослаблении сокращений детрузора [40].
2. Троспия хлорид обладает двойным механизмом действия (первый раз в период циркуляции в крови, второй – при накоплении в мочевом пузыре) [41]. Накопление троспия хлорида в неизмененном виде происходит в мочевом пузыре. При этом троспия хлорид вторично оказывает воздействие на М-холинорецепторы слизистой и подслизистой оболочек мочевого пузыря. Благодаря этому двойному действию троспия хлорид обладает усиленным терапевтическим эффектом, обеспечивая локальную активность для достижения раннего начала клинического эффекта и пролонгированной эффективности. Большая часть троспия хлорида (до 80%) выделяется с мочой в неизмененном виде, в то время как для оксибутинина и толтеродина этот показатель не превышает 5%. Накопление троспия хлорида в мочевом пузыре приводит к дополнительному местному воздействию. Плотность мускариновых рецепторов в уротелии значительно выше по сравнению с тканью детрузора, и уротелий способен воздействовать на подлежащие гладкомышечные клетки [40].
3. Уникальность химического строения обеспечивает троспия хлориду более высокую, чем у третичных аммониевых соединений, безопасность применения [42, 43]. Метаанализ эффективности и безопасности М-холинолитиков, в который для сравнения эффективности было включено 76 исследований (суммарно 38 662 пациента) и для выявления неблагоприятных событий – 90 исследований (39 919 пациентов), показал эффективность и безопасность троспия хлорида в дозе 40 мг/сут по сравнению с оксибутинином, пропиверином, фезотериодином [44].
4. Троспия хлорид обладает большей гидрофильностью, чем третичные амины. Основным химическим отличием четвертичных аминов является наличие у них положительного заряда и как следствие этого – гидрофильных свойств, в то время как третичные амины не имеют заряда и характеризуются липофильностью, что способствует более легкому проникновению через клеточные мембраны [41, 43, 45]. В связи с этим троспия хлорид не проникает через ГЭБ [46–50], практически не вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС и реже – побочные эффекты в целом (например, сухость во рту) [48, 49, 51]. Эти клинические данные нашли подтверждение и в экспериментальном исследовании, наглядно продемонстрировавшем, что проникновение троспия хлорида через ГЭБ не увеличивается при старении [52].
5. Троспия хлорид не взаимодействует с активными веществами в ЦНС, не имеет центральных побочных эффектов, не имеет влияния на холинергические механизмы в мозге, не влияет на качество сна, поэтому препарат можно применять у неврологических больных [39, 53].
6. Троспия хлорид – единственный М-холинолитик, не метаболизирующийся в печени и не влияющий на ее функции (не участвует в метаболизме ферментов из группы цитохрома Р-450) [40, 53], что предполагает возможность его безопасного применения с другими лекарственными препаратами, а также у пациентов с нарушениями функциональных печеночных проб [54].
7. Для троспия хлорида характерно отсутствие конкуренции с другими лекарственными препаратами и изменений в действии других препаратов при совместном приеме [55], что предполагает возможность безопасного применения с другими лекарственными препаратами [54, 56].
8. Возможность безопасного применения троспия хлорида в высоких дозах, что имеет значение у пациентов с ригидной (устойчивой) симптоматикой ГАМП [44, 56].
9. Троспия хлорид – наиболее доступный препарат по стоимости, что обусловливает его фармакоэкономическое преимущество, имеет оптимальные соотношения цена/качество и безопасность/эффективность [56–58].
10. Троспия хлорид – оптимальный препарат для применения у пожилых пациентов (минимум побочных эффектов, отсутствие взаимодействия с другими препаратами, отсутствие печеночного метаболизма, доступная стоимость) [28, 44].
11. Троспия хлорид в дозе более 120 мг/сут не вызывает мидриаз (обычно используемая доза не превышает 90 мг/сут). Не описано ни одного случая острого приступа глаукомы в результате применения троспия хлорида [59, 60].
12. Троспия хлорид – оптимальный препарат для применения у пациентов с риском деменции и уже существующими когнитивными нарушениями [28, 39, 55, 60].
13. Троспия хлорид – оптимальный препарат для лечения расстройств мочеиспускания у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и постковидным синдромом [61–63]. Американские урологи [64] отмечают, что у пациентов с COVID-19 de novo развились тяжелые мочеполовые симптомы, в первую очередь увеличение частоты мочеиспускания ≥13 эпизодов за 24 ч и ноктурия ≥4 эпизодов за ночь. Эти сопутствующие мочевые симптомы первоначально были обозначены как ассоциированный с COVID-19 цистит (CAC) [65]. В дальнейшем урологами были описаны [66] пациенты после COVID-19 с новыми или ухудшающимися симптомами ГАМП, отмеченными ранее как CAC.
На российском фармацевтическом рынке в течение 20 лет присутствует представленный эксклюзивным дистрибьютором в РФ – компанией PRO.MED.CS Praha, a.s. (Чешская Республика), оригинальный препарат троспия хлорида – Спазмекс® компании Dr. R. Pfleger, Chemische Fabric, GmbH (Германия). Препарат выпускается в таблетках по 5, 15 и 30 мг. Благодаря своей безопасности – отсутствию воздействия на ЦНС и отсутствию метаболизма в печени дозу препарата Спазмекс® возможно титровать, т.е. увеличивать дозу при слабом результате или его отсутствии.
Препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 12 лет. Режим дозирования и длительность лечения устанавливают индивидуально в зависимости от клинической картины и тяжести заболевания. Таблетки следует принимать до еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды.
Обычный режим дозирования:
• таблетки 5 мг – назначают по 2–3 таблетки 3 раза в сутки (30–45 мг) с интервалом в 8 ч; при суточной дозе 45 мг допустимо принимать по 30 мг утром и 15 мг вечером;
• таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг – назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки с интервалом в 
8 ч; суточная доза – 45 мг;
• таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 30 мг – назначают по 1/2 таблетки 3 раза в сутки или по 1 таблетке утром и 1/2 таблетки вечером; суточная доза – 45 мг.
При необходимости возможно увеличение дозы до 30 мг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза препарата Спазмекс® составляет 90 мг/сут.
Изучение эффективности и безопасности различных доз препарата Спазмекс® для больных идиопатическим ГАМП проведено в широкомасштабной наблюдательной программе «Ресурс» [67–69], в которую были включены 669 пациентов с идиопатическим ГАМП – 359 женщин и 310 мужчин. На 1-м визите всем пациентам назначали Спазмекс® в стандартной дозе 45 мг/сут. Результаты лечения оценивали на 4 последующих визитах через 3, 6, 9 и 12 нед. В зависимости от результатов обследования дозу препарата снижали при наличии нежелательных явлений и увеличивали при недостаточном эффекте лечения. Через 12 нед 102 больных принимали препарат в дозировке 30 мг/сут, 241 – 45; 257 – 60 и 22 – 75 мг/сут. Таким образом, индивидуальный подход к выбору дозы препарата Спазмекс® для больных идиопатической формой ГАМП может являться эффективной и довольно безопасной мерой в достижении оптимального клинического результата с хорошим профилем безопасности [67–69].
Эффективность и безопасность троспия хлорида (Спазмекс®) у женщин в лечении ГАМП, обусловленного различными причинами, продемонстрирована в целом ряде отечественных и зарубежных исследований [70–75]. Троспия хлорид безопасен и эффективен у мужчин с ГАМП [76, 77] и расстройствах мочеиспускания, связанных с органической патологией [78–81].
В педиатрической практике применение препарата Спазмекс® способствует сокращению случаев энуреза, уменьшению числа императивных позывов к мочеиспусканию и императивного недержания мочи, повышению среднеэффективной емкости мочевого пузыря, при этом лечение препаратом Спазмекс® являлось 
безопасным, хорошо переносилось больными [82–85].

Заключение

Наличие на российском фармацевтическом рынке четвертичного аммониевого соединения троспия хлорида (Спазмекс®) позволяет проводить эффективную и безопасную фармакотерапию ГАМП, в том числе и у коморбидных пациентов, не ограничиваясь лишь гигиеническими рекомендациями.
Основные показания к назначению препарата Спазмекс®:
• ГАМП, сопровождающийся недержанием мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и увеличением частоты мочеиспусканий (при идиопатической гиперактивности детрузора негормональной и неорганической этиологии);
• смешанные формы недержания мочи;
• спастические нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря (при нейрогенной гиперактивности/гиперрефлексии детрузора на фоне рассеянного склероза, спинальных травм, врожденных и приобретенных заболеваний спинного мозга, инсультов, паркинсонизма);
• детрузор-сфинктер-диссинергия на фоне интермиттирующего катетеризма;
• поллакиурия, ноктурия;
• ночной и дневной энурез;
• комплексная терапия циститов, сопровождающихся императивной симптоматикой.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО 
ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876

Dmitry I. Trukhan – Dr. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Калиниченко Дмитрий Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи, ФГБОУ ВО 
ОмГМУ. E-mail: kalinaur@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6270-4992

Dmitry A. Kalinichenko – Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University. E-mail: kalinaur@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6270-4992

Поступила в редакцию: 04.12.2024
Поступила после рецензирования: 17.12.2024
Принята к публикации: 19.12.2024

Received: 04.12.2024
Revised: 17.12.2024
Accepted: 19.12.2024