Клинический разбор в общей медицине №2 2025

Gestational complications and characteristics of the morphofunctional structure of the placental complex in women with multiple pregnancies 

Tatyana Yu. Pestrikova1, Sergey L. Bachaldin1,2, Olga I. Sorochinskaia1, Artem V. Fomenko1

1 Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia;
2 Postol Perinatal Center, Khabarovsk, Russia
typ50@rambler.ru

Abstract
Currently, the incidence of multiple pregnancies is 0.7–1.5%, and there is an increasing trend. This tendency is associated with assisted reproductive technologies.
Aim. To study the frequency of gestational complications and the morphostructural characteristics of the placental complex in monozygotic and dizygotic twins.
Materials and methods. The pregnancy and delivery outcomes were analyzed in 283 mothers with multiple pregnancies (at a gestation period of 34 weeks or more). In this study, 151 women were diagnosed with monozygotic twin pregnancies and 132 women were diagnosed with dizygotic twin pregnancies. The comparison group consisted of 214 mothers who had delivered a single child. The study’s results were analyzed using descriptive and analytical statistics.
Results. Specific complications of the gestational period and delivery, which prevailed in cases of multiple pregnancies compared to singleton pregnancies, were oligohydramnios (p<0.001), uterine scar (pp<0.001), twin-to-twin transfusion syndrome (p<0.05), hypotonic bleeding (p<0.001), manual removal of placenta (p<0.001), and manual examination of the uterine cavity (p<0.001). The frequency of cesarean sections was higher in cases of multiple pregnancies, regardless of whether they were monozygotic (p<0.001) or dizygotic (p<0.001). The study of the morphological characteristics of the placental complex revealed that a higher incidence of abnormal umbilical cord attachment was associated with monozygotic twins (p<0.001), compared to dizygotic twins, while the central variant of umbilical cord attachment prevailed in singleton pregnancies (p<0.001). In addition, compared to dizygotic twins and singleton pregnancies, monozygotic twin pregnancies showed a statistically significant presence of fetal membrane edema (p<0.01), placentitis (p<0.01, p<0.01), focal placental necrosis (p<0.001), fibrin deposition (p<0.001; p<0.001), and placental abruption (p<0.05; p<0.01).
Сonclusion. The morphological characteristics of the placental complex can act as a kind of "calling card" providing valuable information about the conditions in which a fetus developed and helping to predict the risk of potential complications in the neonatal period.
Keywords: multiple pregnancy, monozygotic twins, dizygotic twins, placenta, umbilical cord, placenta morphology.
For citation: Pestrikova T.Yu., Bachaldin S.L., Sorochinskaia O.I., Fomenko A.V. Gestational complications and characteristics of the morphofunctional structure of the placental complex in women with multiple pregnancies. Clinical review for general practice. 2025; 6 (2): 81–88 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.2.00573

В последние десятилетия доля многоплодных беременностей неуклонно растет. Если в 2000 г. на 1 тыс. рождений приходилось по 6,2 многоплодных родов, то в 2010 г. – 9,1, а в 2020 г. – 12,11. Этому способствует широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), что сопряжено с ростом частоты так называемого отложенного материнства, а именно с увеличением возраста беременных женщин. Предрасполагающим фактором является также наличие семейного анамнеза многоплодных беременностей [1, 2].
В ряде научных публикаций отмечено, что младенцы из двойни в пять раз чаще гибнут в течение 1-го месяца жизни, чем дети от одноплодной беременности, а дети из тройни – в 15 раз чаще. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность забеременеть двойней. 20% родов среди женщин, которым за 45 лет, составили роды двойней, и только 2% – среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет [3, 4].
Основные критерии классификации многоплодной беременности – хориальность и амниотичность. При монохориальном типе плацентации с общей для двух плодов плацентой перинатальная заболеваемость и смертность выше, чем при дихориальной или одноплодной беременности. Помимо общих осложнений многоплодной беременности, таких как преждевременные роды, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, анемия, хромосомные аномалии и пороки развития плода, для монохориальной характерны специфические осложнения, патогенетически связанные с наличием в плаценте сосудистых анастомозов между системами циркуляции плодов [1, 2, 5].
На основании изложенного цель нашего исследования – изучение частоты гестационных осложнений и особенностей морфоструктуры плацентарного комплекса при монозиготной и дизиготной двойне.

Материалы и методы

Данная работа выполнялась на базе КГБУЗ «Перинатальный центр им. проф. Г.С. Постола» (г. Хабаровск). Были проанализированы исходы беременности и родов у 283 родильниц с многоплодной беременностью (в сроке гестации 34 нед и более), из которых у 151 была диагностирована монозиготная двойня (1-я основная группа – ОГ 1) и у 132 – дизиготная (2-я основная группа – ОГ 2). В группу сравнения (ГС) были включены 214 родильниц, роды у которых были одноплодные. Результаты исследования оценивались с помощью методов описательной и аналитической статистики. Каждый клинический случай был проанализирован по 40 параметрам. Морфологическое исследование проводилось на основании приказа Минздрава России от 24.03.2016 №179н «О правилах проведения патолого-анатомических исследований».
Были использованы относительные и средние величины (Р), а также рассчитана ошибка средней величины (m). Для оценки различий между двумя независимыми выборками был использован t-критерий Стьюдента (р<0,05 – достоверные различия). Расчет производился с использованием пакета прикладных программ MS Office 2017 и Statistica 10.0.
Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков, применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения:

m= √ P×q
              n    ,
где m – ошибка относительного показателя средней арифметической; p – доля изучаемого признака; q=100 p – доля противоположного признака; n – общее число исследований. Если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n-1.
В тех случаях, когда показатель был равен 0% или 100%, использовали формулу расчета:
m=  t2×100
         n+t2       ,  
где n – число наблюдений, t – критерий достоверности Стьюдента.

Результаты

Результаты проведенного исследования показали, что у женщин в возрасте до 35 лет достоверно чаще наступала беременность монозиготной двойней (41,34±3,72%), у женщин старше 36 лет – дизиготной (48,48±4,35%), (р<0,001). Наличие беременности после процедуры ВРТ отмечено в 31,79±3,79% случаев среди пациенток ОГ 1 (р<0,01), в 29,55±3,71% – в ОГ 2 и в 21,03±2,79% – в ГС (табл. 1).



Анализ осложнений гестационного периода и родов у пациенток группы обследования (табл. 2) показал, что у женщин ОГ 1 по сравнению с аналогичными данными ОГ 2 статистически значимо была выше частота преэклампсии (р<0,01), анемии (р<0,05), перенесенной во время беременности ковидной инфекции (р<0,01), маловодия (р<0,01), синдрома фето-фетальной трансфузии – СФФТ (р<0,01), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – ПОНРП (р<0,01); гипотонического кровотечения (р<0,001) и операций ручного обследования полости матки (р<0,001). В то же время частота истмико-цервикальной недостаточности – ИЦН (р<0,01) была выше у пациенток ОГ 2 по сравнению с ОГ 1.



Сравнение параметров исследования между ОГ 1 и ГС (см. табл. 2) показало, что статистически значимая более высокая частота осложнений была выявлена в ОГ 1 (маловодие, рубец на матке, СФФТ, операция ручного отделения последа). В то же время в ГС достоверно выше была выявлена частота осложнений, связанных с наличием ИЦН и крупного плода.
Как следует из данных табл. 2, в ОГ 2 по сравнению с ГС была статистически значимо выше частота таких осложнений, как ПОНРП, гипотоническое кровотечение, операция ручного обследования полости матки. 
В ГС по сравнению с ОГ 2 преобладали такие осложнения, как преэклампсия, анемия, ИЦН, крупный плод.
Следовательно, в суммарном отношении характерными осложнениями течения гестационного периода и родов, которые были выше в ОГ 1 и ОГ 2 по сравнению с ГС, являются маловодие (p<0,001), рубец на матке (p<0,001), СФФТ (p<0,05), гипотоническое кровотечение (p<0,001), операция ручного отделения последа (p<0,001) и операция ручного обследования полости матки (p<0,001).
Таким образом, представленные в табл. 2 результаты свидетельствуют о том, что осложненное течение беременности и родов при многоплодной беременности, по сравнению с особенностями течения одноплодной беременности, напрямую зависит от функционирования плацентарного комплекса и объема матки к концу беременности.
Родоразрешение через естественные родовые пути преобладало в ГС (p<0,001), соответственно, частота кесарева сечения была выше в ОГ 1 и ОГ 2 (см. табл. 1).
Рождение младенцев в состоянии асфиксии (табл. 3) встречалось статистически значимо реже во всех группах исследования: ОГ 1 (p<0,001), ОГ 2 (p<0,001) и ГС (p<0,001).



Определение массы тела новорожденных младенцев (табл. 3) показало, что в весовой категории 3000–3499 г и выше статистически значимо преобладали младенцы матерей ГС (p<0,001). В весовой категории 2000–2499 г достоверно больше было младенцев матерей ОГ 1 и ОГ 2 (p<0,001) по сравнению с данными ГС. Кроме этого, в ОГ 1, в весовой категории 2000–2499 г и 2500–2999 г, преобладали младенцы, родившиеся первыми (p<0,05; p<0,001). Аналогичных результатов для ОГ 2 получено не было. Наличие диссоциированной (дискордантной) двойни при разнице между ожидаемыми массами младенцев, превышающей 15%, в ОГ 1 достигало 19,21±3,21%, а в ОГ 2 – 14,39±3,06%.
Изучение характеристики отдельных компонентов последа у пациенток групп обследования (табл. 4) показало, что длина пуповины (см) в ГС была больше, чем в ОГ 1 и ОГ 2 (p<0,05; p<0,01). Между тем наиболее высокая масса пуповины (г) была у младенцев ОГ 2 по сравнению с ОГ 1 (p<0,01; p<0,001) и ГС (p<0,001; p<0,01).



Сравнительный анализ массы последа (табл. 4) в зависимости от весовой категории младенцев показал, что наибольшая масса последа была зафиксирована в ОГ 2 (p<0,001; p<0,001) по сравнению с ОГ 1 и ГС. Отношение массы последа к суммарной массе младенцев при рождении в ОГ 1 было равно 1/7–1/8; в ОГ 2 – 1/5; в ГС – 1/5–1/6.
В ОГ 2 в 94,70±1,95% были неразделенные дихориальные диамниотические плаценты (p<0,001); табл. 5.



Как следует из данных табл. 5, у плодов ОГ 1 и ОГ 2 статистически значимо преобладали варианты аномального прикрепления пуповины: парацентральное, краевое, оболочечное. Между тем в ГС преобладал центральный вариант прикрепления пуповины по сравнению с ОГ 1 (p<0,001) и ОГ 2 (p<0,001). Утолщение и отечность плодных оболочек статистически значимо преобладали в ОГ 1 и ОГ 2 по сравнению с ГС (p<0,001, p<0,01). Выраженность данных отклонений преобладала в ОГ 1 по сравнению с ОГ 2 (p<0,01). Расстояние между местами прикрепления пуповин к плаценте менее 3 см было отмечено в 5,96±1,93% случаев в ОГ 1 (p<0,01). Изучение морфологической структуры плацентарной ткани показало, что в ОГ 1 по сравнению с ОГ 2 и ГС выявлено статистически значимое наличие плацентита (p<0,01; p<0,01), точечного некроза плаценты (p<0,001), отложения фибрина (p<0,001; p<0,001), отслойки плаценты (p<0,05; p<0,01).

Обсуждение

В настоящее время частота встречаемости многоплодной беременности составляет 0,7–1,5%, отмечается тенденция к ее увеличению; около 80% многоплодных беременностей являются результатом ВРТ [6, 7].
Говоря о многоплодной беременности, прежде всего следует остановиться на значении зиготности и хориальности. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности [8].
В проведенном исследовании нами были проанализированы исходы беременности и родов при монозиготной и дизиготной двойне в сравнении с одноплодной беременностью.
Полученные результаты показали, что у каждой третьей пациентки с многоплодной беременностью гестационный период наступил в результате процедуры ВРТ, тогда как при одноплодной беременности ВРТ было выполнено у каждой пятой женщины. Изучение особенностей течения гестационного периода при монозиготной и дизиготной двойне показало, что при монозиготной двойне была выше частота преэклампсии (p<0,01), анемии (p<0,05), перенесенной во время беременности ковидной инфекции (p<0,01), маловодия (p<0,01), СФФТ (p<0,01), ПОНРП (p<0,01), гипотонического кровотечения (p<0,001) и операций ручного обследования полости матки (p<0,001).
Характерными осложнениями течения гестационного периода и родов, которые преобладали при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной, были маловодие (p<0,001), рубец на матке (p<0,001), СФФТ (p<0,05), гипотоническое кровотечение (p<0,001), операция ручного отделения последа (p<0,001) и операция ручного обследования полости матки (p<0,001). Частота кесарева сечения была выше при многоплодной беременности независимо от того, была беременность монозиготной (p<0,001) или дизиготной (p<0,001).
Полученные нами результаты соответствуют данным ряда литературных источников, в которых подчеркиваются особенности осложненного течения беременности и родов при многоплодной беременности [9].
Частота диссоциированной двойни в нашем исследовании составила 19,21±3,21% при монозиготной двойне и 14,39±3,06% – при дизиготной.
Как следует из данных литературных источников, основными причинами развития дискордантности и задержки роста плода (ЗРП) считаются различия в размерах плацентарных площадок, приводящие к неравномерному обмену веществ и крови, а также нарушения кровоснабжения плодов, обусловленные сосудистыми анастомозами в плаценте [10].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что средняя масса последа при монозиготной двойне была 605,43±89,0 г, при дизиготной – 956,8±67,0 г, при одноплодной беременности – 615,9±75,4 г. Отношение массы последа к суммарной массе младенцев при рождении при монозиготной двойне было 1/7–1/8, при дизиготной – 1/5, при одноплодной беременности – 1/5–1/6. При этом масса плаценты при двойне, как правило, меньше, чем удвоенная масса плаценты при одноплодной беременности [8].
Изучение морфологических характеристик плацентарного комплекса показало, что более высокая частота аномального прикрепления пуповины была зафиксирована при монозиготной двойне (p<0,001) по сравнению с дизиготной двойней, тогда как центральный вариант прикрепления пуповины преобладал при одноплодной беременности (p<0,001). Кроме этого, при монозиготной двойне по сравнению с дизиготной двойней и одноплодной беременностью выявлено статистически значимое наличие отечности плодных оболочек (p<0,01), плацентита (p<0,01; p<0,01), точечного некроза плаценты (p<0,001), отложения фибрина (p<0,001; p<0,001), отслойки плаценты (p<0,05; p<0,01).
Аномальное прикрепление одной или обеих пуповин к плаценте сопровождается снижением пуповино-плацентарного кровотока, что повышает риск развития тромбоза и СФФТ, а наличие отложения фибрина, отслойки плаценты свидетельствует об плацентарной недостаточности [11–14].
Таким образом, морфологическая характеристика плацентарного комплекса может быть своего рода визитной карточкой, позволяющей дать представление об особенностях условий, в которых развивался плод, а также прогнозировать риск возможных осложнений в неонатальном периоде несмотря на то, что младенец родился без асфиксии с высокой оценкой по шкале Апгар. Особую значимость данный факт приобретает при многоплодной беременности, как монозиготной, так и дизиготной.

Заключение

Многоплодная беременность является серьезной проблемой современного акушерства и перинатологии. За последние годы повсеместно отмечается возрастание частоты многоплодной беременности. Исходы многоплодной беременности зависят от множества факторов, оценить и спрогнозировать которые не всегда представляется возможным. Поэтому необходимо учитывать морфофункциональные особенности последа как провизорного органа плодов, которые могут помочь определить оптимальные рекомендации ведения младенцев с многоплодной беременностью, а также выявить дополнительные факторы риска по возможным осложнениям в неонатальном периоде.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование – Т.Ю. Пестрикова. Сбор и обработка материала – С.Л. Бачалдин, О.И. Сорочинская, А.В. Фоменко. Статистическая обработка данных – О.И. Сорочинская, А.В. Фоменко.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Authors' contribution. Concept and design of the study, writing, editing – T.Yu. Pestrikova. Collection and processing of material – S.L. Bachaldin, O.I. Sorochinskaia, A.V. Fomenko. Statistical data processing – O.I. Sorochinskaia, A.V. Fomenko.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The work was carried out without sponsorship.

Информация об авторах
Information about the authors

Пестрикова Татьяна Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-0219-3400

Tatyana Yu. Pestrikova – Dr. Sci. (Med.), Professor, Far Eastern State Medical University. E-mail: typ50@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-0219-3400
Бачалдин Сергей Леонидович – канд. мед. наук, доц. каф. патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВО ДВГМУ, врач патологоанатомического отд-ния КГБУЗ «Перинатальный центр им. проф. Г.С. Постола». E-mail: bachaldinsl.@gmail.com; ORCID: 0009-0000-1419-086Х

Sergey L. Bachaldin – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Far Eastern State Medical University, Postol Perinatal Center. E-mail: bachaldinsl.@gmail.com; ORCID: 0009-0000-1419-086Х
Сорочинская Ольга Игоревна – ординатор каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: lelya200147@yandex.ru; ORCID: 0009-0008-4351-7188

Olga I. Sorochinskaia – resident, Far Eastern State Medical University. E-mail: lelya200147@yandex.ru; ORCID: 0009-0008-4351-7188
Фоменко Артем Витальевич – ординатор каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: artem_fomenko98@mail.ru; ORCID: 0009-0007-9751-804Х

Artem V. Fomenko – resident, Far Eastern State Medical University. E-mail: artem_fomenko98@mail.ru; ORCID: 0009-0007-9751-804Х

Поступила в редакцию: 03.12.2024
Поступила после рецензирования: 16.12.2024
Принята к публикации: 19.12.2024

Received: 03.12.2024
Revised: 16.12.2024
Accepted: 19.12.2024