Клинический разбор в общей медицине №3 2025

Primary prevention of early postoperative right ventricular failure: clinical experience with the use of levosimendan before implantation of a left ventricular assist device

Kamil G. Ganaev, Oleg Yu. Narusov, Zhanna A. Shahramanova, Anatoliy G. Dragnev, Elina E. Vlasovа, Elena V. Dzybinskaya, Sergey N. Tereshchenko, Andrey A. Shiryaev, Renat S. Akchurin

Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia
dr_ganaev@mail.ru

Abstract
Early right ventricular failure after left ventricular assist device (LVAD) implantation is one of the main causes of a worse postoperative prognosis. The problem of de novo right ventricular failure requires the search for methods of primary prevention and improvement of treatment strategies in its development. Preoperative therapy with levosimendan has a positive effect on right ventricular function and may be considered as a method of preoperative preparation for LVAD implantation.
Keywords: chronic heart failure, mechanical circulatory support, left ventricular assist device.
For citation: Ganaev K.G., Narusov O.Yu., Shahramanova Zh.A., Dragnev A.G., Vlasovа E.E., Dzybinskaya E.V., Tereshchenko S.N., Shiryaev A.A., Akchurin R.S. Primary prevention of early postoperative right ventricular failure: clinical experience with the use of levosimendan before implantation of a left ventricular assist device. Clinical review for general practice. 2025; 6 (3): 24–28 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.6.3.00579

Актуальность

Искусственный левый желудочек (ИЛЖ) становится все более распространенным методом лечения терминальной хронической сердечной недостаточности (см. рисунок).



Современные поколения ИЛЖ одобрены не только в рамках переходного этапа к трансплантации сердца («мост к пересадке»), но и в качестве альтернативы пересадки сердца («целевая терапия») [1].
Критерии отбора больных на долгосрочную механическую поддержку левого желудочка во многом схожи с показаниями к пересадке сердца, за исключением некоторых особенностей, главным образом связанных с тем, что устройство поддерживает функцию лишь левых камер сердца. Оптимальным кандидатом на имплантацию ИЛЖ считается больной с выраженным снижением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса менее 30%) на фоне хорошего состояния правого желудочка, однако большинство пациентов имеют некоторую дисфункцию правых камер сердца, не доходящую до клинических проявлений. 
Известно, что ранняя правожелудочковая недостаточность (ПЖН) после имплантации ИЛЖ является частым осложнением; распространенность варьируется в зависимости от тяжести исследуемых больных от 10 до 40% [2]. Генез ПЖН после имплантации ИЛЖ имеет множество причин: увеличение преднагрузки на правый желудочек, изменение геометрии сокращения левого желудочка, снижение вклада перегородки в сократимость правого желудочка и утяжеление трикуспидальной регургитации [3]. Поскольку имплантируемое устройство обеспечивает поддержку функции левых камер сердца, то правые камеры оказываются «незащищенными» в условиях быстро возросшей объемной нагрузки. Развитие ранней послеоперационной ПЖН является независимым фактором плохого прогноза и основной причиной смертности [4]. 
Левосимендан – негликозидный кардиотонический препарат, который, в отличие от давно используемых инотропных средств, увеличивает сократимость миокарда без повышения потребления кислорода [5]. Данные об эффективности периоперационной подготовки левосименданом весьма противоречивы: одни исследователи показали улучшение выживаемости, другие не подтвердили преимуществ по сравнению с плацебо и применением добутамина, а эффект в контексте профилактики ранней ПЖН не ясен [6, 7]. Предотвращение ПНЖ реализуется посредством нескольких эффектов левосимендана: положительного влияния на инотропную функцию [8], улучшения доставки кислорода к миокарду при отсутствии повышенного потребления [9], а также за счет снижения постнагрузки, как следствие расширения сосудов [10, 11]. 
На пролонгированном инотропном воздействии основана возможность применения левосимендана в предоперационном периоде в качестве терапии профилактики послеоперационной de novo ПЖН. Анализ доступной научной литературы показывает, что данные о безопасности и эффективности предоперационной инфузии левосименданом у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, перенесших имплантацию ИЛЖ, весьма ограничены. 
Целью настоящего исследования является продемонстрировать клинический опыт применения левосимендана в качестве терапии, направленной на первичную профилактику ПЖН раннего послеоперационного периода имплантации ИЛЖ.

Материал и методы

В исследование включены 22 пациента. Всем больным за 48–96 ч до операции в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно вводился левосимендан в дозе 12,5 мг. В условиях операционной, до начала операции, выполнялось повторное определение параметров гемодинамики правого желудочка и малого круга кровообращения путем катетеризации правых отделов сердца (КПОС). Послеоперационное наблюдение включало выполнение дважды в сутки эхокардиографии (ЭхоКГ), КПОС и чреспищеводной ЭхоКГ при необходимости. 
Показанием к имплантации ИЛЖ являлась тяжелая хроническая сердечная недостаточность со сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса <30%; сердечный индекс <2,2 л/мин/м2), 
рефрактерная к оптимальной медикаментозной терапии. 
Под дисфункцией правого желудочка считали нарушение сократительной и/или деформационной функции правого желудочка без клинических и лабораторных проявлений сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [12]. 

Результаты и обсуждение

Все включенные пациенты – мужчины, медиана возраста составила 62 [54,3; 65] года. По этиологии сердечной недостаточности: 10/22 имели ДКМП, и 12/22 – ишемическую кардиомиопатию. Среднее значение теста 6-минутной ходьбы при поступлении в стационар – 259±69 м (табл. 1).
Данные параметров ЭхоКГ и КПОС, выполненных на дооперационном этапе, представлены в табл. 2. Стоит отметить, что измерения выполнены на фоне оптимальной медикаментозной терапии в момент относительной компенсации хронической сердечной недостаточности, а явления недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения отсутствовали. Была установлена дисфункция правых камер сердца: фракция выброса правого желудочка =40 [37; 44] %, TAPSE =1,6 [1,4; 1,8]. 
Применение левосимендана было безопасным и в целом хорошо переносилось; ни у одного пациента не зарегистрированы нежелательные эффекты, не было случаев прерывания или прекращения введения из-за 
каких-либо побочных эффектов. На фоне лечения левосименданом у всех пациентов улучшились гемодинамические показатели правого желудочка и малого круга кровообращения; КПОС выполнялась в операционной, непосредственно перед операцией (табл. 3).



ПЖН, потребовавшая инотропной терапии в больших дозах и ингаляционной терапии оксидом азота в послеоперационном периоде, была зарегистрирована в 3 (14%) случаях. Однако усугубление признаков правожелудочковой дисфункции отмечено у 7 (32%) пациентов. Непосредственные результаты, включая послеоперационные осложнения, были представлены нами ранее [13].
Частота ПЖН после имплантации ИЛЖ, описанная в научной литературе, варьируется от 25% до 40% [2, 14]. Включенные в настоящее исследование пациенты исходно имели скомпрометированные правые камеры сердца, считаем, что частота ПЖН в 14%, на фоне выбранной стратегии – предоперационной терапии левосименданом, является приемлемым результатом. 
Улучшение результатов имплантации ИЛЖ требует кропотливой работы, начиная от выбора оптимального кандидата и его медикаментозной подготовки до применения временных устройств гемодинамической поддержки в качестве «моста к стабилизации». В этом контексте применение левосимендана на дооперационном этапе кажется более чем обоснованным у отдельной категории пациентов. 
Ввиду отсутствия нежелательных явлений при введении левосимендана перед имплантацией ИЛЖ, с одной стороны, и приемлемыми результатами имплантации ИЛЖ в нашем исследовании по сравнению с данными зарубежных исследований, с другой, мы включили в протокол подготовки пациентов к имплантации ИЛЖ терапию левосименданом. Дальнейшее изучение эффективности дооперационной терапии левосименданом требует большего числа включенных пациентов, а также группы контроля. 

Заключение

Терапия левосименданом является безопасной у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью и может рассматриваться в качестве рутинной в предоперационном периоде с целью профилактики de novo ПЖН после имплантации ИЛЖ; необходимо исследование, включающее контрольную группу для достоверной оценки эффективности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Ганаев Камиль Гаджимурадович – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». E-mail: dr_ganaev@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8438-2450

Kamil' G. Ganaev – Cand. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology. E-mail: dr_ganaev@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8438-2450
Нарусов Олег Юрьевич – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0003-2960-0950

Oleg Yu. Narusov – Cand. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0003-2960-0950
Шахраманова Жанна Александровна – врач-кардиолог отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0009-0007-9478-9530

Zhanna A. Shahramanova – Cardiologist, Chazov National 
Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0009-0007-9478-9530
Драгнев Анатолий Георгиевич – руководитель блока интенсивной терапии второго клин. отд-ния, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0009-0008-5785-1179

Anatoliy G. Dragnev – Head of the Intensive Care Unit, Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0009-0008-5785-1179
Власова Элина Евгеньевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела микрохирургии, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. 
Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0003-2925-244X

Elina E. Vlasova – Cand. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0003-2925-244X

Дзыбинская Елена Владимировна – д-р мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории анестезиологии и реанимации, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0002-1849-442X

Elena V. Dzybinskaya – Dr. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0002-1849-442X
Терещенко Сергей Николаевич – д-р мед. наук, проф., руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0001-9234-6129

Sergey N. Tereshchenko – Full Prof., Dr. Sci. (Med.), Head of Heart Failure, Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0001-9234-6129
Ширяев Андрей Андреевич – чл.-корр. РАН, проф., д-р мед. наук, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0002-3325-9743

Andrej A. Shiryaev – Corr. Memb. RAS, Full Prof., Dr. Sci. (Med.), Head of the cardiovascular surgery, Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0002-3325-9743
Акчурин Ренат Сулейманович – акад. РАН, проф., д-р мед. наук, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова». ORCID: 0000-0002-6726-4612

Renat S. Akchurin – Acad. RAS, Full Prof., Dr. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology. ORCID: 0000-0002-6726-4612

Поступила в редакцию: 29.12.2024
Поступила после рецензирования: 15.01.2025
Принята к публикации: 23.01.2025

Received: 29.12.2024
Revised: 15.01.2025
Accepted: 23.01.2025