Клинический разбор в общей медицине №3 2025

The «pill-in-the-pocket» strategy: a fresh look at termination of paroxysmal atrial fibrillation

Andrey V. Syrov1, Aida I. Tarzimanova2, Vladimir L. Doshchitsin3

1 Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia;
2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
syrman2002_1@yahoo.com

Abstract
The strategy of paroxysmal AF termination involving taking the loading dose of a tablet formulation (“pill-in-the-pocket” strategy) becomes more and more popular in clinical practice. The “pill-in-the-pocket” strategy advantages include rapid and safe sinus rhythm restoration, including by patient on his/her own, which makes it possible to reduce the cost of medical services and significantly improve the patients’ quality of life. The drug of choice for the “pill-in-the-pocket” strategy is propafenone, the class 1C antiarrhythmic. The use of this drug has been studied in patients with the broad range of disorders; it has shown high efficacy and safety when used to terminate paroxysmal AF in multiple clinical trials. The rapid antiarrhythmic effect together with the availability of two dosage forms, oral and infusion, make it possible to use propafenone at all stages of care provision: in inpatient and outpatient settings, by emergency doctors and patients on their own.
Keywords: pill-in-the-pocket, propafenone, atrial fibrillation.
For citation: Syrov A.V., Tarzimanova A.I., Doshchitsin V.L. The «pill-in-the-pocket» strategy: a fresh look at termination of paroxysmal atrial fibrillation. Clinical review for general practice. 2025; 6 (3): 42–46 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.6.3.00580

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Возникновение ФП сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений, хронической сердечной недостаточности и смерти. Несмотря на появление и активное развитие интервенционных методов лечения ФП, назначение антиаритмической терапии остается одним из основных направлений в лечении большинства пациентов. Однако в арсенале современного кардиолога имеется небольшое число эффективных антиаритмических препаратов [1].
Стратегия купирования пароксизма ФП, включающая применение нагрузочной дозы таблетированных препаратов (стратегия «таблетка в кармане»), становится все более популярной в рутинной клинической практике [2]. Согласно анкетированию врачей AIM-AF о назначении антиаритмических препаратов в США и Европе, подавляющее большинство опрошенных сообщили, что они использовали стратегию «таблетка в кармане» примерно у 25% своих пациентов с ФП, при этом некоторые пациенты использовали этот метод восстановления синусового ритма один или более раз в месяц [3].
Среди явных достоинств данной стратегии необходимо отметить быстрое и безопасное купирование пароксизма ФП. Применение пероральной нагрузочной дозы лекарственных препаратов может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно, в том числе самостоятельно пациентом. Данный способ купирования аритмии позволяет пациенту оставаться дома, что уменьшает затраты на медицинскую помощь и способствует повышению качества жизни больных. 
Препаратом выбора стратегии «таблетка в кармане» является антиаритмический препарат 1С класса пропафенон [1, 2]. Проведенные клинические исследования доказали высокую эффективность и безопасность назначения нагрузочной дозы пропафенона в купировании пароксизмов ФП [4–6]. В настоящее время накоплен большой опыт применения пропафенона у широкого круга пациентов. В России пропафенон используется как в таблетированной форме, так и для внутривенного введения, что позволяет использовать его на всех этапах оказания медицинской помощи.

Пероральная нагрузочной доза пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий в стационаре
Стратегия «таблетка в кармане» является альтернативой внутривенному введению антиаритмических препаратов для прекращения острой или недавно возникшей ФП. В данной стратегии используется пероральный антиаритмический препарат с быстрым всасыванием и коротким периодом полувыведения, который обычно вводится однократно для быстрого купирования ФП. Разовая доза антиаритмического препарата не должна превышать его максимальную суточную дозу, назначаемую для длительной поддерживающей терапии. Медикаментозная кардиоверсия пароксизмов аритмии применяется у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП. 
Основной электрофизиологический эффект пропафенона связан с блокадой трансмембранных натриевых каналов, что приводит к снижению возбудимости миокарда предсердий и позволяет быстро восстановить синусовый ритм. При использовании нагрузочной дозы пропафенона 600 мг восстановление синусового ритма может сочетаться с угнетением проводимости синоатриального узла и появлением брадикардии, в редких случаях – увеличением продолжительности интервала PQ. Именно поэтому, первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать его использование самостоятельно пациентом. 
До начала терапии пропафеноном необходимо провести тщательный сбор жалоб и анамнеза, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию. Обязательно выполнение контрольной ЭКГ для оценки динамики длительности интервалов PQ и QT после первого приема нагрузочной дозы препарата [1].
В работе J.A. Reiffel показано, что назначение нагрузочной дозы пропафенона 450–600 мг приводило к восстановлению синусового ритма у 83% пациентов с пароксизмальной формой ФП. Авторы сделали вывод, что назначение стратегии лечения «таблетка в кармане» является эффективным методом восстановления синусового ритма в условиях стационара и на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи [4]. 
T.M. Markman и соавт. отмечают, что пропафенон благодаря своим фармакологическим эффектам может успешно применяться для быстрого восстановления синусового ритма у больных как с пароксизмальной, так и с персистирующей формой ФП. Наиболее высокая эффективность восстановления синусового ритма наблюдается при коротких пароксизмах, продолжительностью менее суток [5].
В многоцентровом исследовании EAST-AFNET 4 было доказано, что применение стратегии «таблетка в кармане» позволяет успешно купировать пароксизмы ФП и является стратегией выбора в лечении пациентов с недавно возникшей ФП. Применение антиаритмических препаратов позволяет не только успешно купировать приступы аритмии, но и длительно удерживать синусовый ритм у многих пациентов.
Оценке безопасности приема нагрузочной дозы пропафенона посвящена работа A. Capucci и соав. Исследователи показали, что назначение нагрузочной дозы таблетированной формы пропафенона позволяет не только эффективно, но и безопасно восстанавливать синусовый ритм. Тяжелых побочных эффектов зарегистрировано не было. 
Приведенные исследования эффективности пероральной нагрузочной дозы пропафенона не выявили опасных побочных эффектов. 
Необходимо отметить, что согласно современным международным рекомендациям, назначение нагрузочной дозы пропафенона для купирования пароксизма ФП может проводиться и у пациентов, длительно принимающих препарат, для удержания синусового ритма [2].

Пероральная нагрузочная доза пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях
В России накоплен большой опыт применения пропафенона в амбулаторных и домашних условиях. В исследовании ПРОМЕТЕЙ изучалась эффективность и безопасность перорального приема нагрузочной дозы 600 мг пропафенона (Пропанорм®, «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.») для купирования пароксизмов ФП. В исследование было включено 233 (100%) пациента с персистирующей формой ФП. Эффективность восстановления синусового ритма при пероральном применении пропафенона в дозе 600 мг составила 84%, среднее время восстановления синусового ритма – 220±60 мин. Купирование пароксизма ФП в первые 4 ч наблюдалось у 150 (64%) пациентов. Побочные эффекты были зарегистрированы у 15 (6%) больных: нарушение внутрижелудочковой проводимости – у 7 (3%), атриовентрикулярная блокада II степени – у 6 (3%), диспепсические явления – 
у 2 (0,9%) больных. Снижение артериального давления (АД) до 100/70 мм рт. ст. наблюдалось в 24 (10%) случаях. Побочные эффекты дополнительного лечения не требовали и прошли самостоятельно. В заключение авторы отметили, что назначение пропафенона в нагрузочной дозе 600 мг перорально эффективно и безопасно для восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП [8].
В исследовании профессора Б.А. Татарского было показано, что купирующий эффект Пропанорма при пероральном приеме нагрузочной дозы составил 79% в стационаре и 88% в амбулаторных условиях и не сопровождался значимым числом побочных эффектов [9].
Важнейшим условием применения стратегии «таблетка в кармане» является правильный отбор пациентов для обеспечения безопасности лечения. Условиями для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторных условиях с использованием пропафенона являются продолжительность пароксизма не более 48 ч или постоянный прием антикоагулянтов [1]. Не должно быть неустранимых причин ФП или осложненного течения пароксизма. Информация об эффективности антиаритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП.
Схема для купирования пароксизма ФП в домашних условиях представлена таблице.

Согласно современным рекомендациям [1, 2], стратегия «таблетка в кармане» для самостоятельного купирования пароксизма ФП не может проводиться пациентам с выраженным органическим поражением сердца, к которым относят: 
• нестабильное течение ишемической болезни сердца; снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) – фракция выброса ЛЖ<40%; 
• выраженную гипертрофию ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки 
≥15 мм); 
• перенесенный инфаркт миокарда.
В настоящее время накоплен многолетний опыт применения нагрузочной дозы перорального приема пропафенона (Пропанорм®) для купирования пароксизмов ФП в условиях дневного стационара ГБУЗ «Консультационно-диагностический центр №6 Департамента здравоохранения г. Москвы» и в дальнейшем самостоятельно пациентами. За этот период самостоятельно применили пропафенон для купирования пароксизмов ФП более 100 пациентов. Осложнений, потребовавших вызова скорой медицинской помощи или госпитализации при применении препарата, зарегистрировано не было. Информацию по применению пропафенона для самостоятельного купирования пароксизма ФП пациенты получали на занятиях в школе для больных с ФП.
Приводим клинический случай применения нагрузочной дозы пропафенона 600 мг в амбулаторных, а в дальнейшем в домашних условиях у пациентки с пароксизмом ФП.

Клинический случай

Пациентка М., 69 лет, обратилась с жалобами на неритмичность сердцебиения, перебои в работе сердца, которые возникли несколько раз за несколько часов до обращения. Из анамнеза известно, что более 10 лет страдает артериальной гипертензией, на протяжении последних 3 лет отмечает появление пароксизмов ФП с частотой 1 раз в 1–2 мес. За последний год трижды приступы ФП купировались на догоспитальном этапе внутривенным введением амиодарона, еще 3 раза пациентка госпитализировалась в стационар. По данным выписок из стационара: 2 раза пароксизмы ФП были купированы внутривенной инфузией амиодарона и 1 раз – электрической кардиоверсией. Больная получала терапию: бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, эналаприл – 20 мг/сут, амлодипин – 5 мг/сут, ривароксабан 20 мг.
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Индекс массы тела 29 кг/м2. Частота дыхания – 16 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, средняя частота сердечных сокращений – 138 уд/мин, АД – 140/90 мм рт. ст. На первичной ЭКГ регистрируется тахисистолическая форма ФП (рис. 1).
По данным эхокардиографии: камеры сердца не расширены, систолическая функция ЛЖ сохранена, фракция выброса ЛЖ 60%, зон нарушений локальной сократимости нет. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ – 0,9 см. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.
Для наблюдения и купирования пароксизма ФП больная помещена в дневной стационар. Назначен пропафенон (Пропанорм®) в дозе 600 мг однократно. Через 3 ч отмечается прекращение сердцебиения. По ЭКГ – восстановление синусового ритма (рис. 2). АД – 130/80 мм рт. ст. Жалоб нет.



В дальнейшем пациентке был рекомендован прием пероральной дозы пропафенона (Пропанорм®) 600 мг для купирования пароксизма ФП самостоятельно в домашних условиях. Больная прошла обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» и в дальнейшем успешно применяла стратегию «таблетка в кармане» самостоятельно дома.

В заключение необходимо констатировать, что пероральный прием нагрузочной дозы пропафенона 600 мг (стратегия «таблетка в кармане») является эффективной и безопасной тактикой купирования пароксизмов ФП у широкого круга пациентов как в стационаре, так и на догоспитальном этапе амбулаторно и самостоятельно пациентом в домашних условиях. Обучение пациентов является действенным методом повышения эффективности лечения ФП.

Информация об авторах
Information about the authors

Сыров Андрей Валентинович – доц. каф. общей врачебной практики Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: 
syrman2002_1@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-2536-5781

Andrey V. Syrov – Assoc. Prof., Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia (RUDN University). 
E-mail: syrman2002_1@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-2536-5781
Тарзиманова Аида Ильгизовна – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0001-9536-8307

Aida I. Tarzimanova – Dr. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. ORCID: 0000-0001-9536-8307
Дощицин Владимир Леонидович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. кардиологии факультета дополнительного профессионального образования, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет). E-mail: vlad.dos@mail.ru

Vladimir L. Doshchitsin – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. 
E-mail: vlad.dos@mail.ru

Поступила в редакцию: 14.02.2025
Поступила после рецензирования: 24.02.2025
Принята к публикации: 27.02.2025

Received: 14.02.2025
Revised: 24.02.2025
Accepted: 27.02.2025