Клинический разбор в общей медицине №4 2025

Post-stroke pain: difficulties in diagnosis and rehabilitation

Khamzat Sh. Ansarov1, Dmitry I. Nezhinsky1, Alexander A. Rybin1, Yury A. Lykov2, Polina O. Mogilina3

1 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia;
2 Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia;
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
dr.ansarov@mail.ru

Annotation
Acute cerebrovascular accident refers to vascular diseases of the brain and spinal cord, which is manifested by focal neurological symptoms. This clinical review examines the features of the manifestation of post-stroke pain syndromes in the early recovery period after a stroke. The study of clinical and anamnestic data, modern diagnostic methods such as MRI, CT, diagnostic scales, as well as the awareness of neurologists about the clinical manifestations of post-stroke pain and various symptoms of stroke will improve the patient's quality of life and increase the awareness of doctors dealing with strokes.
Keywords: ischemic stroke, hemorrhagic stroke, diagnosis, pain, concomitant diseases.
For citation: Ansarov Kh.Sh., Nezhinsky D.I., Rybin A.A., Lykov Yu.A., Mogilina P.O. Post-stroke pain: difficulties in diagnosis and rehabilitation. Clinical review for general practice. 2025; 6 (4): 11–15 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.4.00588

Инсульт является основной причиной инвалидности во всем мире и второй по значимости причиной смерти. Глобальный информационный бюллетень по инсульту, выпущенный в 2022 г., демонстрирует, что риск развития инсульта в течение жизни увеличился за последние 17 лет на 50%, и теперь, по оценкам, у 1 из 4 человек в течение жизни случается инсульт [1, 2]. При этом существенная доля приходится на ишемический инсульт – она составляет около 80–88% [3, 4]. На внутримозговое кровоизлияние, вызванное нетравматическим кровотечением в мозг, в 2021 г. пришлось 28,8% всех инсультов [5]. В США в 2022 г. инсультом была вызвана каждая шестая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний [6, 7]. Риск развития повторного инсульта в течение 5 лет после впервые перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) достигает 10–15% [8]. 
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения выделяют три уровня последствий заболевания. Первый уровень – неврологические повреждения, к ним относят двигательные и чувствительные нарушения, нарушения тонуса, психологические расстройства, которые выявляются в клинической картине заболевания. Второй уровень – нарушения функции, к которым могут привести неврологические повреждения, например нарушения ходьбы, самообслуживания. Третий уровень – ограничения, он включает нарушения бытовой и социальной активности, возникающие в результате неврологических повреждений и нарушений функций. В связи с этим раннее выявление и поиск эффективных методов лечения являются одной из приоритетных задач современной ангионеврологии. При этом зачастую недостаточное внимание уделяется алгическим расстройствам, возникающим как осложнение после инсульта. В то же время болевые синдромы различной локализации часто встречаются после инсульта [9]. Считается, что боль является наиболее распространенной причиной обращения к врачу, она может влиять на качество жизни и общее функционирование. 
Исследование Global Burden of Disease (2016) утверждает, что боль и связанные с болью заболевания являются основной причиной инвалидности и бремени болезней во всем мире. Хроническая боль с течением времени может влиять на психическое здоровье и участие в повседневной деятельности, т. е. на общее благополучие [10]. По современным представлениям, эти боли можно условно разделить на три вида болевых синдромов: 1) центральную постинсультную боль (ПИБ); 2) болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичных конечностей («синдром болевого плеча», постинсультная артропатия); 3) болевой синдром, связанный с болезненным спазмом спастичных мышц паретичных конечностей [11].

Клинический случай

Пациентка В., 23 лет, обратилась за консультацией к неврологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на периодические головные боли с преимущественной локализацией в лобно-височно-теменной области, давящего, распирающего характера, интенсивностью 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на изменения фона настроения, плохой сон, трудности с засыпанием. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят в течение многих лет, однако в последнее время характер и интенсивность цефалгии изменились, что больная связывала с трудностями на работе и в семье. Пациентка направлена из поликлиники по месту жительства на кафедру неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России с целью уточнения вида головной боли и подбора медикаментозной терапии. В направительной амбулаторной карточке имеются результаты анализов: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ – без особенностей; электрокардиография – отклонение электрической оси сердца влево, ритм синусовый, 77 в минуту. Рентгенография органов грудной клетки: очагово-инфильтративных изменений легких не выявлено.
В неврологическом статусе: сознание ясное, контактна, ориентирована. Когнитивных расстройств нет. Тревожная. По Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) – 12/10 баллов. Запахи, вкус различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакция сохранена. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Патологические рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Походка не нарушена. Тонус мышц нормальный. Трофика мышц нормальная. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, живые, с ног D=S, живые. Сила мышц верхних конечностей – 5 баллов, нижних конечностей – 5 баллов. Активные и пассивные движения в полном объеме. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность: не нарушена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек незначительно болезненна в шейном отделе позвоночника. Симптом натяжения – нет. Координационные пробы: пальценосовую выполняет уверенно, пяточно-коленную выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Менингеальных знаков нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Учитывая клиническую симптоматику в виде головной боли, характер и интенсивность которой изменились, а также нарушения сна, тревожность, астению и прием оральных контрацептивов, рекомендовано дообследование: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с сосудистой программой, коагулограмма.
Повторно консультирована неврологом, выполнена МРТ головного мозга с сосудистой программой: выявлена аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА). Рекомендована компьютерная томографическая ангиография (КТА). Направлена на консультацию к нейрохирургу.
Консультация нейрохирурга. Проведенное обследование: КТА сосудов головного мозга. Протокол: КТА сосудов головного мозга, визуализированы интра-краниальные сегменты внутренних сонных артерий, позвоночных, основная артерия и их разветвления. Имеется аневризматическое выпячивание офтальмического сегмента правой ВСА размером около 3,5×3×2,5 мм, шейка – 2 мм, мешок выпячивания ориентирован кпереди, медиально и несколько кверху. Обе задние соединительные артерии не контрастированы, гипоплазированы, виллизиев круг разомкнут. Передние мозговые артерии симметричны, калибр их одинаковый, по 2 мм. Передняя соединительная артерия прослеживается, не расширена. Интракраниальные сегменты позвоночных артерий симметричные, конфлюэнс позвоночных артерий по срединной линии. Ход и калибр остальных интракраниальных артерий не изменены. Заключение: КТА-признаки аневризмы офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии. Разомкнутый виллизиев круг. Обоснование диагноза: данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных локального статуса, инструментальных и лабораторных методов исследования. Диагноз: I67.1 Аневризма офтальмического сегмента правой ВСА. 
Лечение: учитывая клиническую картину и данные нейровизуализации, – оперативное лечение при согласии пациента. Рекомендации: наблюдение у невролога и нейрохирурга по месту жительства. Оперативное лечение при согласии пациента. Выдан перечень анализов на руки. 
Аневризмы, располагающиеся в офтальмическом сегменте ВСА, относят к сложным в связи с особенностями их анатомического строения и труднодоступностью для открытой хирургии. Каротидно-офтальмические аневризмы составляют около 6% всех интракраниальных аневризм [12–15]. 
В июне 2024 г. пациентка госпитализирована в нейрохирургическое отделение. Диагноз: артериальная мешотчатая аневризма офтальмического сегмента правой ВСА. Состояние после оперативного лечения от 19.06.2024, выполнена птериональная краниотомия справа. Передняя экстрадуральная клиноидэктомия. Клипирование аневризмы офтальмического сегмента правой ВСА [16]. Тромбоз правой ВСА от 19.06.2024. Ишемический инсульт в бассейнах правых передней и средней мозговой артерий с левосторонней гемиплегией. 
 Мультиспиральная КТ (МСКТ) головного мозга и лицевого отдела черепа выполнена нативно (см. рисунок). Состояние после костно-пластической трепанации черепа, клипирования аневризмы правой ВСА от 19.06.2024. В правой гемисфере мозга (лобная, височная, теменная доли, прилежащие отделы затылочной доли, островок, базальные ядра) сохраняется обширный участок гиподенсивности (+18 – +21 HU) паренхимы мозга размером около 14×7×10 см, обусловленный зоной ишемии, с масс-эффектом, компрессией правого бокового и III желудочков. Посттрепанационный дефект в смежных отделах лобной, правых теменной и височной костей размером около 14×10 см, с пролабированием ишемизированной отечной паренхимы мозга в дефект примерно на 1,5 см. Гематом в зоне операции не выявлено. В проекции офтальмического сегмента правой ВСА визуализируется металлической плотности клипса. Желудочки мозга не расширены, боковые желудочки асимметричны, правый боковой и III желудочки компримированы за счет масс-эффекта от зоны ишемии. Субарахноидальные пространства сглажены, больше в правой гемисфере. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Околоносовые пазухи нормально пневматизированы. Глазницы – без особенностей.
Послеоперационный период протекал с осложнениями: пациентка стала предъявлять жалобы на боль в левой половине тела, преимущественно в левой руке и в туловище, жгучего, сжимающего характера, длительностью от 30 с до 5–10 мин, провоцирующие факторы – трение одежды, простыни. Боль усиливалась при движении и отрицательных эмоциях. Также были жалобы на слабость в левых конечностях, нарушение функции ходьбы и самообслуживания. Пациентка была негативно настроена на лечение положением, правильную укладку паретичной конечности, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, вертикализацию, биологическую обратную связь, мотивируя это усилением болевого синдрома при движении. У пациентки был диагностирован постинсультный болевой синдром. 

Обсуждение

Центральная ПИБ относится к нейропатическому типу боли, которая, по определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), обусловлена первичным поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы на любом уровне: от спинного мозга до коры больших полушарий [16]. Развитию ПИБ способствуют множество факторов, включая центральные и периферические механизмы, психологические факторы и вегетативные нарушения. Преморбидные черты пациента являются независимым фактором риска развития ПИБ [17]. Ишемический инсульт чаще ассоциирован с развитием ПИБ, чем геморрагический инсульт. Локализация инсульта также играет определенную роль. Так, боль чаще развивается у пациентов, перенесших инсульт в области таламуса и ствола мозга [18]. Показано, что частота развития болевых синдромов увеличивается с возрастом пациентов [19, 20]. Такие клинические признаки, как повышение мышечного тонуса, снижение подвижности верхних конечностей, сенсорный дефицит, ассоциированы с развитием ПИБ [18]. 
Пациентка проконсультирована психологом. Проведены диагностические тесты выявления нейропатической боли: Pain Detect – 20 баллов, DN4 – 10 баллов, интенсивность боли по ВАШ – 8–10 баллов. С учетом факторов риска поражения вентральной части таламуса и правополушарной локализации инсульта, молодого возраста, депрессии в анамнезе, женского пола, курения назначена терапия, которая включает медикаментозную и немедикаментозную коррекцию ПИБ. 
Лечение постинсультных болевых синдромов является комплексным и включает в себя фармакологические и нефармакологические методы. 
Российское общество изучения боли (РОИБ) рекомендует назначать следующие группы лекарственных препаратов: 
• первая линия – габапентин, прегабалин, амитриптилин;
• вторая линия – трамадол, дулоксетин, венлафаксин, ламотриджин;
• в резистентных случаях – комбинация амитриптилина и габапентиноидов.
К нефармакологическим методам относятся хирургической метод нейростимуляции, методы рефлекторного обезболивания, транскраниальная магнитная стимуляция, глубокая стимуляция головного мозга, физические упражнения, зеркальная терапия и другие методы визуализации, когнитивно-поведенческая терапия, лечение эмоционально-аффективных расстройств, акупунктура. 
На фоне проводимой комплексной терапии (габапентин 1200 мг/сут, амитриптилин 25 мг/сут) у больной отмечалось значительное улучшение самочувствия: исчезли болевые проявления, тревога, улучшился сон, прошло негативное отношение к инструктору ЛФК и младшему медицинскому персоналу.

Заключение

Лечение постинсультной боли является важным направлением в инсультологии и алгологии. Отсутствие достаточного внимания к болевым проявлениям после перенесенного инсульта приводит к трудностям в проведении реабилитационного процесса и ухудшению качества жизни пациентов. Зачастую постинсультная боль не воспринимается врачом-неврологом и врачом физической и реабилитационной медицины как проявление нейропатической боли, которая требует более глубокого анализа данного алгического расстройства и подбора соответствующей терапии. Рассмотрение представленного клинического случая наглядно демонстрирует необходимость выбора терапевтического подхода исходя из вида болевого синдрома с целью улучшения качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация об авторах
Information about the authors

Ансаров Хамзат Шайхахмадович – ассистент каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: dr.ansarov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2766-649Х

Khamzat Sh. Ansarov – Assistant, Volgograd State Medical University. E-mail: dr.ansarov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2766-649 X
Нежинский Дмитрий Игоревич – ассистент каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: dmitrynezhinsky@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9406-1895

Dmitry I. Nezhinsky – Assistant, Volgograd State Medical University. E-mail: dmitrynezhinsky@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9406-1895
Рыбин Александр Александрович – студент, ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: rybinaleks@gmail.com; ORCID 0009-0001-6604-7966

Alexander A. Rybin – Student, Volgograd State Medical University. E-mail: rybinaleks@gmail.com; ORCID: 0009-0001-6604-7966
Лыков Юрий Александрович – ассистент каф. патологии НИУ «БелГУ». E-mail: y250994@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4185-5502

Могилина Полина Олеговна – студент, ФГАОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И. Пирогова»

Yury A. Lykov – Assistant, Belgorod State National Research University. E-mail: y250994@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4185-5502

Polina O. Mogilina – student, Pirogov Russian National Research Medical University.

Поступила в редакцию: 10.02.2025
Поступила после рецензирования: 25.02.2025
Принята к публикации: 27.02.2025

Received: 10.02.2025
Revised: 25.02.2025
Accepted: 27.02.2025