Клинический разбор в общей медицине №4 2025

Carpal tunnel syndrome: clinic, diagnosis, conservative and surgical treatment 

Irina M. Vashurkina, Galina V. Smirnova, Vadim V. Pronin, Mariana V. Arzhakaeva, Oleg V. Kabanov 

Ogarev National Research Mordovian State University, Saransk, Russia
vadimproninrm@mail.ru

Annotation
Carpal tunnel syndrome (CTS) is one of the leading neuropathies of the peripheral nervous system, polyetiological in nature. The clinic of CTS is characterized by a complex of symptoms, with a single pathogenesis and is divided into 3 stages. The diagnosis of the syndrome is based on experimental and instrumental methods. Treatment of CTS combines conservative and surgical methods, complementing each other. 
Keywords: carpal tunnel syndrome, tunnel neuropathies, pathology of peripheral nerves, carpal tunnel, median nerve.
For citation: Vashurkina I.M., Smirnova G.V., Pronin V.V., Arzhakaeva M.A., Kabanov O.V. Carpal tunnel syndrome: clinic, diagnosis, conservative and surgical treatment. Clinical review for general practice. 2025; 6 (4): 43–48 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.4.00593

Введение

Синдром запястного канала (СЗК) представляет собой одну из наиболее часто встречающихся невропатий периферической нервной системы. Наибольший интерес вызывает проблема распространения данного синдрома у лиц рабочего класса, осуществляющих ежедневную ручную работу. СЗК чаще встречается у женщин.
Было обнаружено, что независимыми прогностическими факторами и ведущими факторами риска развития СЗК являются: [1].
1) пожилой возраст (старше 60 лет);
2) высокий индекс массы тела (>30 кг/м2): отложение жира влечет за собой увеличение гидростатического давления в туннельном канале и сдавление n. medianus [2];
3) имеющийся в анамнезе сахарный диабет 1-го и 2-го типа, а также выявленные гипергликемия и нарушение толерантности к глюкозе. К этой же категории можно отнести больных, страдающих метаболическим синдромом, у которых имеется сочетание ожирения и приобретенного синдрома инсулинорезистентности;
4) эндокринные патологии, проявляющиеся в гипер- или гипофункции желез внутренней секреции и нарушении синтеза и выделения гормонов в системный кровоток (акромегалия, микседема, базедова болезнь); 
5) патологии костно-суставной системы (перелом костей запястья и ревматоидный артрит);
6) генетическая (наследственная) предрасположенность; 
7) нарушение обмена сложных белков (подагра как вариант нарушения обмена нуклеопротеидов и амилоидоз); 
8) объемные образования (нейрофиброма и шваннома), нельзя исключить и иные образования, расположенные вне срединного нерва [3].
Данные факторы являются патогенетически наиболее значимыми в развитии СЗК и определяющими успех дальнейшего лечения пациентов. 
Наиболее явные симптомы СЗК – ночная боль, ощущение онемения и парестезия, возникающая в области pollex, index, digitus medius, а также лучевой половины IV пальца. 
В последние годы СЗК можно назвать профессиональным заболеванием, возникающим у лиц с избыточной физиологической нагрузкой на кисть: инженеров, программистов, инструменталистов, медицинских работников (мануальных терапевтов), швей и т. д. [4].
Целью данной работы является обзор данных литературы о СЗК: особенностях его клинической картины, диагностики и лечения. 
В рамках данного обзора был проведен анализ научных литературных данных. Поиск производился в открытых электронных библиотеках: PubMed и eLibrary. Запрос производился по кодовым словосочетаниям: «запястный канал», «синдром запястного канала», «лечение синдрома запястного канала».

Клиническая картина синдрома запястного канала

Клиническая картина СЗК характеризуется комплексом симптомов, объединенных единым патогенезом, а также анатомическими особенностями строения срединного нерва [5]. 
Больных беспокоят ночные боли, которые усиливаются при бодрствовании и выполнении ежедневной рутиной нагрузки [6].
Исходя из зоны иннервации, осуществляемой срединным нервом, больные, как правило, отмечают отсутствие чувствительности в I, II и III пальцах, а также в радиальной половине IV пальца. В дополнение к потере чувствительности у таких больных быстро развиваются симптомы парестезии. В тяжелых случаях наблюдаются возникновение симптомов мышечной слабости с последующим прогрессированием и развитием атрофии и адинамии. Данные симптомы приносят значительные неудобства в повседневной деятельности пациентов и тем самым снижают их качество жизни (см. таблицу).
Ряд авторов в своих работах выделяют три основные стадии СЗК, положив в основу классификации особенности клинической симптоматики: 
1. На первой стадии пациента беспокоят нарушения сна, проявляющиеся бессонницей и вызванные чувством онемения кисти и появлением характерных симптомов сжатия, сдавления. Некоторые больные описывают данный симптомокомплекс как чувство отека, но при этом внешних проявлений – припухлости и одутловатости – не наблюдается. Боль, возникающая в области запястья, склонна к иррадиации в предплечье, плечо на стороне поражения и сочетается с чувством покалывания, возникающим в дистальных отделах верхней конечности. На данном этапе развития заболевания систематические встряхивания руки могут облегчить боль; это явление в научной литературе получило название «симптом щелчка». На данной стадии основным патогенетическим звеном в развитии симптомов являются преходящие периоды кратковременной ишемии [7].
2. На второй стадии симптомы приобретают постоянный характер, с кратковременными эпизодами облегчения состояния. На этой же стадии могут появиться нарушения функции, проявляющиеся в неаккуратных, неуклюжих попытках захватить предмет пораженной рукой. На данном этапе нарушения микроциркуляции приобретают постоянный характер, развивается интрафасцикулярный отек.
3. Третья стадия характеризуется снижением сенсорной чувствительности конечности. В эту фазу течения заболевания наступают атрофия и гипотрофия мышц возвышения I пальца, что проявляется в снижении двигательной функции. Это обусловлено развившимся эндоневральным отеком [8].

Диагностика

Диагностика СЗК включает в себя функциональные и инструментальные методы. Существует комплекс функциональных клинических тестов, из которых наиболее важными являются: 
1) тест Тинеля: перкуссия неврологическим молоточком над местом прохождения срединного нерва вызывает ощущение покалывания, онемения и боли в зоне иннервации нерва;
2) тест Фалена: в течение 1 мин пациент сжимает кисть в кулак. Положительным тест считается при возникновении боли и покалывания;
3) тест Гиллета–Уилсона: заполнение манжеты тонометра воздухом при определении артериального давления на два поперечных пальца выше области локтевого сгиба в течение 1 мин приводит к появлению характерного симптомокомплекса СЗК;
4) тест Дюркана (был предложен в конце XX в.): заключается в выполнении пальцевой компрессии области запястного канала; 
5) оппозиционная проба: при значительной степени развития атрофии и слабости мышц I пальца пациент не может соединить I палец с мизинцем;
6) тест Голобородько: пациент и врач находятся друг напротив друга. Пациент держит кисть ладонью кверху, I палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, II палец врача упирается во II пястную кость пациента, I палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, II палец руки врача упирается в IV пястную кость пациента; делается одновременно «разваливающее» движение, натягивающее поперечную связку запястья и кратковременно увеличивающее площадь поперечного сечения запястного канала, у пациента наблюдается облегчение симптоматики на несколько секунд;
7) элевационная проба: данная проба известна в клинической практике как «тест поднятых рук». В течение 1 мин больной удерживает руки в разогнутом состоянии над головой. При ощущении симптомов нарушения чувствительности пробу можно считать положительной; 
8) симптом «встряхивания». Пациенты часто сообщают о ночных болях и парестезиях в руке, которые заставляют их инстинктивно и не задумываясь разминать и встряхивать кисть [9].
Важным диагностическим тестом является инъекция глюкокортикостероидного лекарственного препарата в проекции запястного канала. Тест считается положительным при уменьшении характерной симптоматики с последующим облегчением общего состояния больного. 
В последнее время в практическую медицину внедряются все более новые и совершенные дифференциально-диагностические тесты, облегчающие постановку диагноза СЗК. Так, к примеру, разработанный Сьюзен Маккиннон в 2008 г. «Тест на скретч-коллапс» с каждым годом получает все большое распространение [10].
Однако стоит отметить тот факт, что ни один из данных тестов не должен применяться изолированно от других. С целью верной диагностики необходимо комбинировать их друг с другом, а также использовать современные инструментальные методы диагностики и особое внимание уделять сбору анамнеза заболевания и субъективным жалобам пациента. 
Диагностика СЗК и определение стадии заболевания облегчаются использованием специальных шкал и опросников, которые пациенты заполняют самостоятельно. Полученные данные легко интерпретируются врачом. Наиболее современным и содержательным является Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BTCQ) [11].
Бостонский опросник был создан группой ученых под руководством D.W. Levine и впервые появился научной литературе в 1993 г. Основной целью разработки BCTQ было создание инструмента, с помощью которого можно было бы количественно оценивать симптомы, связанные с СЗК, а также степень нарушений мануальной ловкости. Опросник стал важным инструментом для врачей и исследователей, так как он позволяет стандартизировать субъективные результаты и облегчает сравнение данных в клинических испытаниях и научных исследованиях. Исследования показали, что BCTQ демонстрирует высокую степень воспроизводимости и валидности, что подтверждает его надежность как инструмента оценки. 
В 2003 г. группа исследователей, возглавляемая Кампосом, перевела BCTQ на португальский язык. С тех пор опросник стал широко использоваться и в других странах мира [12].
Инструментальная диагностика СЗК базируется на использовании ряда методов.
Электродиагностическое исследование может служить дополнением к клинической диагностике СЗК, позволяя оценить степень его тяжести, выявить патофизиологические особенности и исключить наличие сопутствующих заболеваний, таких как шейная радикулопатия (особенно CVI–VII), сопутствующее заболевание локтевого нерва или полинейропатия. Это также может привести к выявлению альтернативного диагноза, в качестве которого нередко выступают плечевая плексопатия (особенно верхней части туловища), нейропатия проксимального срединного нерва (особенно на уровне круглого пронатора), синдром грудной апертуры, множество расстройств центральной нервной системы (инсульт или рассеянный склероз) [13].
Кроме того, предоперационное электродиагностическое исследование предоставляет объективную исходную точку для сравнения в случаях, когда после операции наблюдается сохранение или рецидив симптомов [14].
Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличенную (>9 мм2) площадь поперечного сечения (cross-sectional area, CSA) нерва, измеренную на уровне гороховидной кости, непосредственно перед тем, как он уплощается в месте компрессии. 
Магнитно-резонансная томография надежно визуализирует удерживатель сгибателей и кости запястья и, таким образом, позволяет определить границы запястного канала. Срединный нерв выглядит как овоидная структура с умеренной интенсивностью сигнала и легко отличается от сухожилий сгибателей рук, проходящих в запястном канале. Магнитно-резонансная томография служит чрезвычайно полезным инструментом для оценки первичных патологий нервов и для выявления объемных образований, приводящих к его сдавливанию, таких как гемангиома, ганглиома или костная деформация, которые могут изменить диапазон хирургического вмешательства [15]. 

Лечение

Выбор тактики лечения СЗК непосредственно зависит от стадии и тяжести его развития. В настоящее время разработаны и практически подтверждены различные варианты как консервативного, так и хирургического лечения. 
Консервативное лечение. Ряд авторов определяют ведущим принципом лечения либо значительного снижения выраженности симптоматики при легкой и средней степени проявления СЗК консервативные методы, как изолированно, так и в комплексном применении.
С учетом клинической картины первоочередная простейшая манипуляция будет направлена на стабилизацию области кисти, поскольку покой пораженной конечности значительно облегчает состояние пациента. Для этого используется метод шинирования – иммобилизация с применением специальных инструментов, в частности использование ортопедических шин-ортезов, эксплуатация которых пациентом в течение установленного срока (6 нед), особенно при беспокоящих ночных болях, оказывает положительный эффект и способствует ослаблению клинических признаков – беспокойства и боли [16].
Дополнительно для снижения гидростатического давления канала вследствие спадения отека и уменьшения воспаления применяют местное введения глюкокортикостероидов (ГКС). Модифицированная методика местного введения ГКС с повторением через определенное время была разработана В.Н. Киселеевым в 2020 г. 
Побочным эффектом местного введения ГКС является угнетение синтеза коллагена, мукополисахаридов и гликозаминогликанов в теноцитах – клетках, имеющих сходное строение с фибробластами, что приводит к снижению механической прочности сухожилия [17].
Максимально удовлетворительного эффекта можно добиться при использовании периневрального введения ГКС. Отмечаются высокая клиническая эффективность и уменьшение сдавливания срединного нерва, клиническое улучшение в виде регресса болевых и тактильных расстройств.
При лечении СЗК методом PRP-терапии проводилась инъекция в запястный канал обогащенной тромбоцитами аутогенной плазмы (platelet-rich plasma, PRP), подготовка которой к введению включает забор венозной крови, добавление 1 мл гепарина натрия и отделение эритроцитов путем центрифугирования (венозную кровь собирают в объеме не более 10 мл, проводят центрифугирование при 3200 об/мин в течение 5 мин, полученный раствор обогащенной тромбоцитами аутогенной плазмы после послойной анестезии 0,5% новокаином в количестве 4–5 мл вводят в запястный канал однократно); дополнительно на 4-е и 11-е сутки сразу после забора повторяют интракарпальную инъекцию обогащенной тромбоцитами аутогенной плазмы [18].
Через 18 сут после трехкратной интракарпальной инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы в запястный канал однократно вводят препарат гиалуроновой кислоты. Тромбоциты, находящиеся в плазме крови, обладают фагоцитарным эффектом и снимают воспаление в запястном канале. Тромбоцитарные факторы усиливают синтез коллагена, являющегося основой сухожилий; выраженный терапевтический эффект наблюдается в течение 2–7 дней. Комбинация PRP-терапии и единичной инъекции препарата гиалуроновой кислоты оказывает пролонгированное аналгезирующее действие, уменьшает вероятность развития рецидива СЗК, снимает отек, увеличивает ротационные движения в лучезапястном суставе. 
В одном из научных экспериментов были рассмотрены две группы, одна из которых получала только традиционное лечение, а вторая – комбинированное лечение с витамином D. Традиционное лечение заключается в применении преднизолона в дозе 20 мг в первые 10 дней, 10 мг в последующие 10 дней, 5 мг в следующие 20 дней и 2,5 мг в следующие 50 дней; таким образом, курс лечения составил 90 дней (3 мес). По итогам лечения умеренное улучшение функциональных показателей наблюдалось в группе, получавшей терапию с витамином D, в сравнении с группой, получавшей традиционный курс лечения [19].
Успех консервативного лечения определяют пять основных факторов. К ним относятся: возрастная категория старше 50 лет; продолжительность заболевания более 10 лет; непрекращающиеся парестезии; положительный тест Фалена с результатом менее 30 с; синдром щелкающего пальца. При отсутствии данных факторов успех консервативной терапии будет приближен к 100%. При наличии четырех признаков эффективность лечения СЗК составляет 0% [20].
Эффективность хирургического лечения СЗК, по разным данным, варьирует от 70 до 90%. В крайне тяжелых и запущенных случаях заболевания консервативные методы лечения оказываются недостаточно эффективными, поэтому применяют различные способы оперативного лечения.
Хирургическое лечение. Выполнение простой декомпрессии n. medianus путем продольного разделения поперечной связки запястья может проводиться двумя путями: 
1) открытым способом (является ведущим, с минимальными послеоперационными осложнениями, применяется при большинстве вариантов патологии);
2) эндоскопически (наиболее дорогой способ, с более высоким показателем нейрапраксии) [21].
Открытый или мини-открытый прием подходит пациентам с установленными анатомическими аномалиями, с имеющимися в анамнезе переломами, уже перенесенным однажды оперативным вмешательством на запястном канале или воспалительным теносиновитом де Кервена, после которого возможно следование продольной эпиневротомии.
Этот метод позволяет эффективно снизить давление на n. medianus, что обеспечивает облегчение симптомов и восстановление функций руки. Положение пациента – вертикально на спине, больная рука отведена на ручной столик. Жгут накладывают на плечо (в случае проведения регионарной анестезии; при местной анестезии этого не требуется). После предоперационной подготовки и отграничения операционного поля переходят к оперативному доступу. Расширяющий разрез Танцера выполняют на локтевой стороне (для предупреждения разрыва различных ветвей) к складке I пальца на одной линии с третьим межпальцевым пространством, дистальнее косоидущей линии Каплана (направлена от верхушки межпальцевой складки между тенаром и II пальцем кисти к локтевой стороне руки, параллельно поперечной кожной складке на facies palmares digitorum manus) до дистальной складки запястья (рис. 1). Далее продлевают разрез на 5 мм проксимальнее локтевой стороны под углом 45°. Таким образом, ладонная кожная ветвь срединного нерва будет защищена. Важно следить, чтобы при разрезе нерва его проксимальный конец не был захвачен в рубец, это обосновывается возможным развитием послеоперационных дистезий. Fascia palmaris superficialis рассекают по линии разреза кожи. Lig. carpi transversum мобилизируют продольно до подтверждения полной декомпрессии n. medianus. После пересечения связки можно использовать ножницы для разведения под подкожными тканями. Антебрахиальную фасцию рассекают проксимально на расстояние, равное 
2,5 см, и обнажают нерв (рис. 2).
Хирургическое освобождение напрямую направлено на ослабление таких звеньев патогенеза, как повышенное интерстициальное давление в запястном канале, что в итоге приводит к сдавливанию срединного нерва и локальной ишемии, фиброзным изменениям, дополнительно усиливающим механическое давление; отек нервной ткани, который дополнительно снижает скорость нервной проводимости в демиелинизированных волокнах. На основе этого была предложена продольная эпиневротомия нерва, описанная Foulkes и Leinberry, обеспечивающая большее снижение давления, регенерацию объема нерва и общее улучшение [22].
Рассекают утолщенный эпиневрий (при его наличии). Удаляют аномальную синовиальную жидкость, появление которой объясняется воспалением, отечностью и, следовательно, увеличенным объемом синовиальной мышцы-сгибателя по сравнению с обычным пленчатым синовиальным покрытием. Дно канала должно быть полностью осмотрено для исключения других поражений. Перед закрытием жгут снимают, устанавливают дренаж, разрезы кожи закрывают нейлоновыми горизонтальными матрацными швами с последующим наложением стерильной компрессионной повязки. Проводят гипсовую иммобилизацию с запястьем в положении тыльного сгибания (от 5° до 10°), которая применяется в течение 10 дней. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют движению тенара. После периода иммобилизации и снятия швов проводится типичный курс реабилитации (криотерапия, упражнения на подвижность руки, силу захвата и кровообращение конечности).
Частота неудач хирургического лечения СЗК варьирует от 3,5 до 18%. В своей статье C. Wulle ввел понятие рецидивирующего СЗК, когда спустя более чем 3 мес после успешного оперативного лечения возвращаются исходные симптомы заболевания. Рецидив СЗК после оперативного лечения прежде всего обусловлен двумя факторами: периневральным фиброзом и прогрессирующим тендосиновитом. Среди других факторов, приводящих к возникновению рецидива, можно выделить наличие рубцовых образований и выраженного спаечного процесса, а также неполное открытие поперечной связки запястья кпереди в ходе оперативного вмешательства [23].
Методы закрытия включают в себя использование:
1) гипотенарной жировой клетчатки Стрикленда [24];
2) лоскута отводящей мышцы мизинца [25];
3) перфорантного фасциального лоскута лучевой артерии.
N.E. Krzesniak и соавт. предложили использовать аутологичную пересадку жира во время вторичной ревизии запястного канала [26].
Жировая ткань, отложенная в запястном канале непосредственно вокруг нерва, образует подушечку для регенерации, а мультипотентные стволовые клетки из жира могут влиять на регенерацию нервных волокон и даже стимулировать ее. Небольшое количество жира можно легко собрать с живота или бедер и перенести в ткани запястного канала. Процедура является минимально инвазивной и может легко заменить другие предложенные методы. Одновременное высвобождение нерва с поддержкой стромальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани, также является многообещающим методом у пациентов, которым требуется вторичное высвобождение нерва после его реконструкции [27].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Вашуркина Ирина Михайловна – канд. мед. наук, доц. каф. факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». 
E-mail: vachurcinaimmirm@mail.ru; ORCID: 0000-0001-4353-7856

Irina M. Vashurkina – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof. Ogarev National Research Mordovian State University. 
E-mail: vachurcinaimmirm@mail.ru; ORCID: 0000-0001-4353-7856
Смирнова Галина Васильевна – канд. биол. наук, доц. каф. цитологии, гистологии и эмбриологии с курсами медицинской биологии и молекулярной биологии клетки, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». E-mail: smirnovagvrm@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-1875-3579

Galina V. Smirnova – Cand. Sci. (Biol.), Assoc. Prof. Ogarev National Research Mordovian State University. 
E-mail: smirnovagvrm@mail.ru; ORCID: 0000-0001-1875-3579
Пронин Вадим Владимирович – студент каф. факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирурги, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». E-mail: vadimproninrm@mail.ru; 
ORCID: 0000-0004-4234-9765

Vadim V. Pronin – Student, Ogarev National Research Mordovian State University. E-mail: vadimproninrm@mail.ru; ORCID: 0000-0004-4234-9765
Аржакаева Марьяна Владимировна – студент каф. электроники и электротехники, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». E-mail: mariyanaarz13@mail.ru; ORCID: 0000-0003-5678-4354

Mariana V. Arzhakaeva – Student, Ogarev National Research Mordovian State University. E-mail: mariyanaarz13@mail.ru; ORCID: 0000-0003-5678-4354
Кабанов Олег Владимирович – канд. техн. наук, доц. каф. электроники и электротехники, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». E-mail: jhostmc@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4621-3389

Oleg V. Kabanov – Cand. Sci. (Techn.),  Assoc. Prof., Ogarev National Research Mordovian State University. 
E-mail: jhostmc@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4621-3389

Поступила в редакцию: 09.01.2025
Поступила после рецензирования: 20.01.2025
Принята к публикации: 23.01.2025

Received: 09.01.2025
Revised: 20.01.2025
Accepted: 23.01.2025