Клинический разбор в общей медицине №4 2025

Review

New possibilities of using IC class drugs for sinus rhythm retention in paroxysmal atrial fibrillation

Aida I. Tarzimanova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
tarzimanova@mail.ru

Abstract
The not always justified fears about the antiarrhythmic therapy safety have been making us to believe that the strategies to control ventricular contraction rhythm and rate during treatment of atrial fibrillation (AF) are clinically equivalent for two decades, but to date the opinion has shifted dramatically. The results of modern research have led to changes in the paradigm of managing patients with AF and the emergence of the guidelines to use rhythm control as a preferred treatment strategy that should be used in the vast majority of patients with paroxysmal AF. 
The data acquired when conducting the Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial (EAST-AFNET 4) suggest safety of treating the patients having arterial hypertension, stable course of coronary artery disease, and chronic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction with IC class drugs. Comprehensive clinical assessment of the patient’s condition, including making the decision about prescription of the antiarrhythmic drug and determination of the appropriate dose, represents the most important component of AF treatment.
Keywords: atrial fibrillation, antiarrhythmic therapy, IC class drugs, propafenone. 
For citation: Tarzimanova A.I. New possibilities of using IC class drugs for sinus rhythm retention in paroxysmal atrial fibrillation. Clinical review for general practice. 2025; 6 (4): 80–84 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.4.00598

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, встречающееся в клинической практике [1]. Ежегодно число пациентов с ФП значительно возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни и ростом патологии сердечно-сосудистой системы [2, 3].
Существуют две основные стратегии в лечении больных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [4]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов, недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяет уменьшить симптомы аритмии. В последние годы из-за активного распространения абляции в качестве лечения первой линии пароксизмальной формы ФП длительная антиаритмическая терапия назначается для профилактики рецидивов ФП существенно реже [5]. Однако большинство пациентов с пароксизмальной формой ФП нуждаются в приеме антиаритмических препаратов, в ряде случаев – и после проведения абляции [6].
Одним из существенных ограничений в назначении антиаритмических препаратов является широкий спектр побочных эффектов. Результаты исследования AFFIRM, опубликованные более 20 лет назад, вызвали обеспокоенность медицинского сообщества по поводу безопасности антиаритмических препаратов, используемых для контроля ритма [7]. Необходимо отметить, что у 73,4% пациентов в группе контроля ритма в исследовании AFFIRM использовались препараты амиодарон, хинидин и соталол, в то время как препараты IC класса – пропафенон и флекаинид – применялись только у 9,3 и 4,5% пациентов соответственно [7, 8]. Не всегда оправданные опасения по поводу безопасности антиаритмической терапии в течение двух десятилетий заставляли считать, что стратегии контроля ритма и контроля ЧЖС клинически эквивалентны, но это мнение резко изменилось после получения результатов исследования EAST-AFNET 4, опубликованных в 2020 г. [9].
В исследование было включено 2789 пациентов с ФП, диагностированной менее 1 года назад. Средний период наблюдения в исследовании составил 5,1 года. С целью сохранения синусового ритма пациентам в группе «раннего контроля ФП» назначались антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, амиодарон, дронедарон) или проводилась абляция, при яркой клинической симптоматике дополнительно назначались пульсурежающие препараты. В группе со стандартной терапией ФП больные не получали антиаритмические препараты, им не выполнялась абляция. Конечными точками исследования были: смерть от сердечно-сосудистой причины, инсульт, острый коронарный синдром, госпитализация в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) [9].
Первичные конечные точки наблюдались достоверно чаще в группе больных со стандартной терапией (316 пациентов; 5,0 на 100 человеко-лет), чем у больных в группе «раннего контроля ФП» (249 больных; 3,9 на 100 человеко-лет). В течение всего времени наблюдения абляция была проведена 19,4% пациентов из группы «раннего контроля ритма» [9].
Преимущества тактики контроля ритма были достигнуты в основном за счет снижения сердечно-сосудистой смертности (отношение шансов [ОШ] 0,72; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,52–0,98) и инсульта (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,44–0,98). Частота возникновения серьезных нежелательных побочных эффектов между группами достоверно не различалась. Через 2 года наблюдения не было выявлено достоверных различий по качеству жизни пациентов, субъективной симптоматике, показателям, отражающим когнитивную дисфункцию пациентов в разных группах. Авторы сделали вывод, что выбор стратегии контроля ритма у пациентов с недавно диагностированной ФП позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со стратегией контроля ЧЖС [9]. 
Положительные результаты исследования EAST-AFNET 4 фактически привели к изменению парадигмы ведения пациентов с ФП и появлению рекомендаций использовать контроль ритма в качестве предпочтительной стратегии, которая должна применяться для улучшения результатов у подавляющего большинства пациентов с пароксизмальной формой ФП [10–13]. 
Необходимо отметить, что исследование EAST-AFNET 4 было в первую очередь основано на удержании синусового ритма при применении антиаритмических препаратов, поскольку в группе контроля ритма перенесли абляцию только 8% пациентов на исходном этапе и 19,4% через 2 года наблюдения.
В работе А. Rillig и соавт. проводился ретроспективный анализ исследования EAST-AFNET 4, в котором особое внимание было уделено основным показателям эффективности и безопасности терапии в подгруппе из 1395 пациентов, получавших антиаритмические препараты IС класса (флекаинид или пропафенон) для раннего контроля ритма [14]. Авторы отметили, что у 689 пациентов, принимавших флекаинид или пропафенон на начальном этапе, через 2 года была высокая вероятность сохранения синусового ритма без статистически значимых различий с пациентами, не принимавшими блокаторы натриевых каналов, и они реже подвергались катетерной абляции [14].
Детальный анализ исследования EAST-AFNET 4, проведенный A. Rillig и соавт., показал, что у 26% пациентов, получавших антиаритмические препараты IC класса, была диагностирована ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ; >40%); у 6% пациентов – тяжелая ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе перенесенный инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство; 4% больных имели гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) с увеличением толщины его задней стенки >15 мм [14]. Данные, собранные в ходе исследования EAST-AFNET 4, свидетельствуют о безопасности лечения препаратами IC класса у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), со стабильным течением ИБС и ХСН с сохранной ФВ ЛЖ. 
Авторы сделали вывод, что важнейшим компонентом лечения ФП является комплексная клиническая оценка состояния пациента с точки зрения стабильности основного заболевания сердца и сопутствующих заболеваний, включая принятие решения о назначении антиаритмического препарата и определение его подходящей дозировки [14]. 
Стратегия контроля ритма в настоящее время является более предпочтительной для большей части пациентов с пароксизмальной формой ФП, и надлежащее использование антиаритмических препаратов следует рассматривать даже в эпоху расширения показаний к проведению катетерной абляции. Необходимость в назначении длительной антиаритмической терапии в реальной клинической практике по-прежнему высока. Антиаритмические препараты широко назначаются в период ожидания (перед абляцией) или после процедуры для повышения ее эффективности [15]. 
Среди современных антиаритмических препаратов IC класса особого внимания заслуживает пропафенон – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для купирования и профилактики пароксизмов ФП. Действие пропафенона начинается через 1 ч после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч и сохраняется 8–12 ч. Терапевтический диапазон концентрации препарата в плазме крови составляет 0,5–2,0 мг/л. Пропафенон почти полностью метаболизируется: 53% препарата выводится в виде метаболитов с желчью, а 38% – почками, биологический период полувыведения составляет 6,2 ч. Пропафенон проявляет дозозависимую биодоступность: при повышении разовой дозы препарата с 150 до 300 мг его биодоступность возрастает с 5 до 12% а при приеме 450 мг – увеличивается до 50% [16]. 
В российском исследовании ПРОСТОР пропафенон (Пропанорм) продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при удержании синусового ритма по сравнению с амиодароном [17]. В исследование было включено 110 пациентов с пароксизмальной и/или персистирующей формой ФП, эссенциальной АГ и/или стабильным течением ИБС и сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≥50%). Больные были рандомизированы в две группы: в первую группу было включено 59 пациентов, которым для удержания синусового ритма был назначен пропафенон (Пропанорм) в дозе 450 мг/сут; пациентам второй группы (n=51) был назначен амиодарон (Кордарон) в поддерживающей дозе 100–400 мг/сут. Продолжительность наблюдения составила 12 мес [17].
Эффективность пропафенона при ФП через 6 мес терапии составила 67,4%, через 12 мес – 54,2%, что не уступает таковой амиодарона (62,7 и 52,9% соответственно). У 33,9% пациентов при приеме пропафенона отмечены уменьшение выраженности клинических проявлений при ФП, их суммарной длительности, ЧЖС во время пароксизма и увеличение на 30,9% числа асимптомных эпизодов ФП. Пропафенон оказался более безопасным у пациентов с заболеваниями сердца в отношении побочных и нежелательных явлений по сравнению с амиодароном (0% против 31,6%) [17].
Существует мнение, что препараты IC класса не должны использоваться в лечении ФП у больных с любой стадией ХСН. При этом большинство авторов часто неправомочно ссылаются на результаты исследований CAST I и II (1991) [18], в которых оценивалась эффективность энкаинида, флекаинида и морицизина (Этмозина) в отношении подавления желудочковых аритмий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с низкой ФВ ЛЖ. Пропафенон в исследованиях CAST не изучался.
Результаты исследования ПРОСТОР не показали достоверно значимого ухудшения показателей инотропной функции миокарда при лечении пропафеноном и амиодароном. Применение пропафенона у пациентов с АГ, ИБС и ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ не ухудшало показатели гемодинамики. Сохранение синусового ритма в течение 12 мес оказывало кардиопротективное действие и способствовало обратному ремоделированию камер сердца, что позволило замедлять прогрессирование ХСН [17].
Через 12 мес лечения пропафеноном отмечалось достоверное уменьшение показателей конечного диастолического и конечного систолического размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (p<0,05) [17]. ФВ ЛЖ практически не изменялась. При сохранении синусового ритма на фоне приема пропафенона (Пропанорма) было отмечено улучшение показателей диастолической функции ЛЖ. Проводимая терапия также способствовала достоверному уменьшению полости левого предсердия (р<0,05), исходный размер которой был увеличен у большинства обследованных больных [17].
В работе S. Cay и соавт. была оценена безопасность длительной антиаритмической терапии пропафеноном в сравнении с амиодароном после проведения катетерной абляции у пациентов с ИБС. В ретроспективное продольное когортное исследование были включены пациенты с ИБС легкой или средней степени тяжести, которым была проведена абляция для устранения ФП и которые в период ожидания получали либо пропафенон (основная группа, n=263), либо амиодарон (контрольная группа, n=499). Безопасность проводимой терапии сравнивали по показателю, определяемому как совокупность желудочковых аритмических событий, которые включали внезапную сердечную смерть, устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, а также неустойчивую желудочковую тахикардию. Сердечно-сосудистая и не сердечно-сосудистая смертность оценивались как вторичные показатели [19].
При наблюдении в течение 12 мес устойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти или сердечно-сосудистой смертности не наблюдалось. При многофакторном анализе было установлено, что независимыми и значимыми предикторами развития желудочковых нарушений сердечного ритма после проведения катетерной абляции являются возраст и наличие сахарного диабета, но не применение пропафенона (коэффициент риска 1,017; p=0,804). Авторы сделали вывод, что применение пропафенона после катетерной абляции для устранения ФП у пациентов с ИБС легкой и средней степени тяжести имело профиль безопасности, аналогичный таковому амиодарона, и не было связано с развитием желудочковых аритмий [19].
Благоприятными факторами при длительном приеме пропафенона можно считать его безопасность и низкую органотоксичность по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Период полувыведения пропафенона не превышает 10 ч, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными. Продолжительность приема пропафенона не имеет ограничений, проспективное наблюдение больных, получавших длительную терапию пропафеноном, не выявило появления тяжелых побочных эффектов. Учитывая короткий период полувыведения и отсутствие кумулятивных свойств, препарат может назначаться длительно и без перерывов [20]. 
При длительном приеме пропафенона для профилактики рецидивов ФП используют следующие схемы лечения [20]:
• начинать прием препарата следует с минимальной суточной дозы – по 150 мг пропафенона 3 раза в день;
• при появлении рецидивов аритмии возможно увеличение дозы до 300 мг пропафенона 2 раза в день;
• у больных с избыточной массой тела или при частых длительных пароксизмах ФП максимальная суточная доза может достигать 900 мг, в таком случае желательно назначать по 300 мг пропафенона 3 раза в день.
Таким образом, результаты современных клинических исследований дают основания для пересмотра противопоказаний к назначению антиаритмических препаратов IC класса и расширения круга пациентов, которым показано назначение препаратов данной группы. 

Информация об авторе
Information about the author

Тарзиманова Аида Ильгизовна – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №2 ИКМ им. Н.В. Склифосовского, 
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: tarzimanova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9536-8307

Aida I. Tarzimanova – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: tarzimanova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9536-8307

Поступила в редакцию: 18.04.2025
Поступила после рецензирования: 21.04.2025
Принята к публикации: 24.04.2025

Received: 18.04.2025
Revised: 21.04.2025
Accepted: 24.04.2025