Клинический разбор в общей медицине №5 2025
Недержание мочи. Медикаментозная терапия у коморбидных пациентов
Номера страниц в выпуске:66-71
Аннотация
Проблема недержания мочи является междисциплинарной. Такие пациенты попадают на прием к терапевтам, врачам общей практики, педиатрам, урологам, гинекологам, неврологам. Необходимо отметить и коморбидность недержания мочи с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением. К наиболее распространенным вариантам недержания мочи относятся ургентное (обозначаемое как гиперактивный мочевой пузырь – ГАМП) и стрессовое. Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей, при этом непосредственно недержание мочи не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается «сухой» ГАМП). При выявлении ГАМП можно сразу начинать лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания. Если на первый план лечения стрессового недержания мочи выходят методы хирургической коррекции, прежде всего слинговые операции, то в лечении ургентного недержания мочи основное место занимает медикаментозная терапия, которую может назначить врач терапевтического профиля. В представленной публикации приведены 4 клинических случая, в которых пациентам для диагностики и лечения потребовались консультация уролога и проведение дополнительного обследования. Во всех приведенных клинических случаях была назначена консервативная терапия М-холинолитиком троспия хлоридом. В обсуждении проведен анализ фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида, который позволил выделить ряд его преимуществ по сравнению с третичными аминами в лечении недержания мочи и ГАМП.
Ключевые слова: недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, диагностика, лечение, М-холинолитики, троспия хлорид.
Для цитирования: Трухан Д.И., Калиниченко Д.А., Деговцов Е.Н. Недержание мочи. Медикаментозная терапия у коморбидных пациентов. Клинический разбор в общей медицине. 2025; 6 (5): 66–71. DOI: 10.47407/kr2025.6.5.00615
Проблема недержания мочи является междисциплинарной. Такие пациенты попадают на прием к терапевтам, врачам общей практики, педиатрам, урологам, гинекологам, неврологам. Необходимо отметить и коморбидность недержания мочи с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением. К наиболее распространенным вариантам недержания мочи относятся ургентное (обозначаемое как гиперактивный мочевой пузырь – ГАМП) и стрессовое. Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей, при этом непосредственно недержание мочи не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается «сухой» ГАМП). При выявлении ГАМП можно сразу начинать лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания. Если на первый план лечения стрессового недержания мочи выходят методы хирургической коррекции, прежде всего слинговые операции, то в лечении ургентного недержания мочи основное место занимает медикаментозная терапия, которую может назначить врач терапевтического профиля. В представленной публикации приведены 4 клинических случая, в которых пациентам для диагностики и лечения потребовались консультация уролога и проведение дополнительного обследования. Во всех приведенных клинических случаях была назначена консервативная терапия М-холинолитиком троспия хлоридом. В обсуждении проведен анализ фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида, который позволил выделить ряд его преимуществ по сравнению с третичными аминами в лечении недержания мочи и ГАМП.
Ключевые слова: недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, диагностика, лечение, М-холинолитики, троспия хлорид.
Для цитирования: Трухан Д.И., Калиниченко Д.А., Деговцов Е.Н. Недержание мочи. Медикаментозная терапия у коморбидных пациентов. Клинический разбор в общей медицине. 2025; 6 (5): 66–71. DOI: 10.47407/kr2025.6.5.00615
Review and Clinical Case
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru
Abstract
The problem of urinary incontinence is interdisciplinary. Such patients are seen by therapists, general practitioners, pediatricians, urologists, gynecologists, and neurologists. It is also necessary to note the comorbidity of urinary incontinence with arterial hypertension, diabetes mellitus, and obesity. The most common types of urinary incontinence include urgent (called overactive bladder – OAB) and stress incontinence. The diagnosis of OAB is established based on a subjective assessment of symptoms (with at least 8 urinations and/or at least 2 episodes of urgent urinary incontinence per day) in the absence of signs of urinary tract infection, while urinary incontinence itself is not a mandatory symptom (2/3 of patients have "dry" OAB). If OAB is detected, treatment can be started immediately to eliminate frequent and urgent urination. If the treatment of stress urinary incontinence is focused on surgical correction methods, primarily sling operations, then in the treatment of urgent urinary incontinence, the main place is occupied by drug therapy, which can be prescribed by a physician of the therapeutic profile. The presented publication presents 4 clinical cases in which patients required a consultation with a urologist and additional examination for diagnosis and treatment. In all the presented clinical cases, conservative therapy with the M-anticholinergic trospium chloride was prescribed. The discussion analyzes the pharmacokinetics and pharmacodynamics of trospium chloride, which made it possible to highlight a number of its advantages over tertiary amines in the treatment of urinary incontinence and OAB.
Keywords: urinary incontinence, overactive bladder, diagnostics, treatment, M-anticholinergics, trospium chloride.
For citation: Trukhan D.I., Kalinichenko D.A., Degovtsov E.N. Urinary incontinence. Drug therapy in comorbid patients. Clinical review for general practice. 2025; 6 (5): 66–71 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.5.00615
ВФедеральных клинических рекомендациях недержание мочи (НМ) рассматривается как патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры [1]. В основе НМ лежат нарушения функции мочевого пузыря (МП) и/или его сфинктеров [2].
О междисциплинарном характере проблемы НМ свидетельствует участие в разработке клинических рекомендаций [1] российских обществ урологов и акушеров-гинекологов, Ассоциации геронтологов и гериатров,
обращение пациентов с НМ и к врачам других специальностей: терапевтам, врачам общей практики, неврологам, педиатрам при наличии между врачом и пациентом доверительных отношений [3, 4].
К наиболее распространенным вариантам НМ относятся ургентное (при наличии выраженного/императивного позыва к мочеиспусканию), стрессовое (НМ при напряжении) и их комбинация, обозначаемое как смешанное НМ [1].
Следует отметить и коморбидность НМ с артериальной гипертензией, сахарным диабетом (СД), ожирением [5]. Так, развитие ГАМП может быть отражением более высокой симпатической активности и ассоциироваться с повышенным артериальным давлением [6]. Американские эндокринологи относят ургентное и стрессовое НМ к ассоциированным с ожирением состояниям и заболеваниям [7]. Симптомы НМ при сахарном диабете обусловлены диабетической цистопатией, ведущими патогенетическими факторами которой являются вегетативная (автономная) нейропатия, поражение детрузора и дисфункция уротелия [8, 9]. Существует ряд лекарственных препаратов, используемых в терапии коморбидных заболеваний, которые способствуют учащенному мочеиспусканию: тиазидные и петлевые диуретики, альфа- и бета-адреноблокаторы, статины, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, снотворные средства [5, 10].
Ургентное НМ связано с непроизвольными сокращениями МП. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы (ЦНС), или с нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов МП [1]. Ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного НМ) рассматривается в рамках клинического синдрома гиперактивного МП (ГАМП), симптомами которого являются поллакиурия и ноктурия, а также наличие сильных (императивных) и непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию [2]. Данный синдром применим при отсутствии подтвержденной инфекции мочевых путей или какой-либо другой патологии [11]. Краеугольным симптомом ГАМП является ургентность, определяемая как «жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить МП, которое трудно отложить» [12].
Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, клиники ГАМП подробно рассмотрены в клинических рекомендациях [1] и наших предыдущих обзорах [3, 4].
Всем пациентам, обратившимся с жалобами на учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание и ургентное НМ, необходимо оценить частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (с учетом предшествующего сбора анамнеза и физикального обследования). Выполняют общий анализ (ОАМ) и микробиологическое исследование мочи, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и МП (у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу [1, 13]. Результаты первичного амбулаторного обследования нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГАМП [14].
Для субъективной оценки состояния пациента, страдающего НМ, рекомендуется использовать опросники и шкалы. Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и дифференциации вариантов НМ, в стандартизированной оценке симптомов [1].
Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного НМ в течение суток) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей, при этом непосредственно НМ не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается «сухой» ГАМП). Для ургентного НМ характерно:
1) наличие отрицательной кашлевой пробы;
2) отсутствие остаточной мочи при УЗИ [1].
При выявлении ГАМП можно сразу начинать лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания. Если на первый план лечения стрессового НМ выходят методы хирургической коррекции, прежде всего слинговые операции, то в лечении ургентного НМ основное место занимает медикаментозная терапия [1], которую может назначить врач терапевтического профиля [15]. В большинстве европейских стран курацию таких пациентов также осуществляют врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики) с учетом сопутствующих коморбидных заболеваний и состояний [4].
Лечение больных с ГАМП направлено на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью МП (снижение его сократительной способности и увеличение его функциональной активности). М-холинолитики являются на сегодняшний день «золотым стандартом» фармакотерапии НМ, обусловленного гиперактивным детрузором. М-холинолитики для лечения ГАМП подразделяются:
1) на третичные аммониевые соединения (третичные амины): оксибутинин, толтеродин, солифенацин, фезотеродин, имидафенацин, еще два препарата этой группы (дарифенацин, пропиверин) в настоящее время в Российской Федерации не зарегистрированы;
2) четвертичные аммониевые соединения (четвертичные амины): троспия хлорид (Спазмекс®).
Проведенный в нашем предыдущем обзоре [4] анализ фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида выделил ряд его преимуществ по сравнению с третичными аминами, что позволяет рассматривать троспия хлорид (Спазмекс®) в качестве препарата выбора в группе М-холинолитиков для лечения ГАМП, в том числе у коморбидных пациентов, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи [4].
В случае неэффективности лечения требуются консультация уролога и проведение дополнительного урологического обследования, в которое входят:
• уродинамическое исследование;
• цистоуретроскопия;
• экскреторная урография;
• неврологическое обследование.
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения [1]. Основные показания к КУДИ:
• отсутствие эффекта от эмпирически назначенного лечения;
• планируемое хирургическое лечение НМ;
• предположение о наличии инфравезикальной обструкции у женщин;
• сопутствующее неврологическое заболевание.
Рассмотрим несколько клинических случаев, в которых потребовались консультация уролога и проведение дополнительного обследования.
Клинический случай 1
Пациентка П. 68 лет обратилась с жалобами на ургентное НМ. Из анамнеза известно, что подобные жалобы беспокоят в течение последнего года. Из сопутствующих заболеваний – неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита. Обследована у уролога и гинеколога – воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы не выявлено. В день у пациентки расходовалось до двух прокладок. Проведено обследование: УЗИ почек и МП – структурных изменений не выявлено.
В ОАМ: моча прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес 1012, белок отрицательно, в мочевом осадке 0–1–1 лейкоцита. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий 10, ночных мочеиспусканий – 2. Индекс OAB-q (The Overactive Bladder Questionnaire) по опроснику для оценки НМ составил 27 баллов.
Установлен диагноз ГАМП. Назначена консервативная терапия в объеме: троспия хлорид (Спазмекс®) 45 мг/сут. Контрольная явка через 4 нед.
Результат проведенного лечения спустя 4 нед: сокращение количества суточных микций до 9 раз, ночные микции сократились до 1. Последнюю неделю пациентке требовалась 1 прокладка. Индекс OAB-q составил 19 баллов. Рекомендовано продление курса терапии препаратом Спазмекс® до 12 нед.
Клинический случай 2
Пациентка С. 73 лет обратилась с жалобами ургентные позывы к мочеиспусканию. Из анамнеза: подобные жалобы беспокоят в течение последних 5 лет. Наблюдается у кардиолога: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (2024 г.). Сочетанный порок аортального клапана. Протезирование аортального клапана (2005 г.). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 2. Получает лекарственную терапию: лизиноприл 20 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, индапамид (Индап®) 2,5 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут.
В ОАМ патологии не выявлено. При УЗИ МП пуст. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий составило 12 эпизодов, ночных мочеиспусканий – 2. Индекс OAB-q 25 баллов. Установлен диагноз ГАМП.
Учитывая наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии пациентке решено назначить консервативную терапию с использованием М-холинолитиков. Назначен препарат Спазмекс® в суточной дозе 45 мг. Контрольная явка через 3 нед.
Результат лечения спустя 3 нед: сокращение количества суточных микций до 10 раз, ночные микции отсутствуют. Индекс OAB-q составил 20 баллов. Побочных явлений не отмечено. Рекомендовано продление курса терапии до 12 нед.
Клинический случай 3
Пациентка В. 79 лет обратилась с жалобами на ургентную инконтиненцию мочи, ноктурию. Из анамнеза известно, что подобная симптоматика присутствует в течение последних 6 лет. Пациентке требуется до 4 прокладок за сутки. Так же у пациентки имеются признаки деменции и когнитивных нарушений (снижение памяти, нарушение ориентации во времени и пространстве). Ранее назначался толтеродин, на фоне его приема отмечено ухудшение когнитивных функций и препарат был отменен.
При обследовании: в ОАМ патологии не выявлено, УЗИ МП – стенка МП 3 мм, остаточной мочи 20 мл. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий 11, ночных мочеиспусканий – 3. Индекс OAB-q 29 баллов.
Установлен диагноз ГАМП. Принято решение о лекарственной терапии М-холинолитиками. Назначен Спазмекс® в суточной дозе 45 мг. Контрольная явка через 2 нед.
Результат лечения спустя 2 нед: сокращение количества суточных микций до 9 раз, ночные микции уменьшились до 2 раз. Индекс OAB-q составил 26 баллов. Побочных действий препарата не отмечено. Рекомендовано увеличение дозы препарата до 60 мг/сут и продление курса терапии до 12 нед.
Клинический случай 4
Пациентка К. 61 года обратилась с жалобами на ургентную инконтиненцию мочи, ноктурию. Из анамнеза известно, что данная симптоматика беспокоит пациентку в течение последних 3 лет, появление указанных симптомов связывает с перенесенной в конце 2021 г. новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). В день у пациентки расходуется до 5 прокладок. Пациентка находится в менопаузе 4 года. Наблюдалась у гинеколога по месту жительства. Был установлен диагноз «генитоуринарный менопаузальный синдром». Проводилась заместительная гормональная терапия – суппозитории вагинальные Овестин в течение 1 мес. Эффекта от проводимой терапии не отмечено.
Проведено обследование: заполнение дневника мочеиспусканий в течение 3 дней, заполнен опросник для оценки НМ OAB-q, выполнены ОАМ, посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков, УЗИ почек и МП, цистоскопия и КУДИ.
По данным обследования: ОАМ – реакция кислая, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты – 2–1–2, эритроциты не обнаружены. В посеве мочи патогенные микроорганизмы не высеяны. УЗИ – почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, стенка МП 3 мм, остаточной мочи 20 мл. При цистоскопии – слизистая оболочка МП обычной окраски, устья мочеточников расположены в обычном месте, щелевидной формы, из них эякулирует прозрачная моча. При анализе дневника мочеиспусканий – учащенное количество мочеиспусканий (12 раз в сутки), ноктурия до 4 раз. Индекс OAB-q составил 28 баллов. По данным КУДИ выявлены гиперактивность детрузора и ургентное НМ. По данным урофлоуметрии время мочеиспускания составило 49 с, максимальная объемная скорость потока мочи – 7,0 мл/с, объем выделенной мочи – 67,1 мл.
Принято решение о проведении у данной пациентки медикаментозной терапии с использованием М-холиномиметиков. Назначен препарат Спазмекс® в начальной дозе 30 мг/сут. В течение 1-й недели оценивалось наличие побочных действий препарата и его эффективности. Побочных явлений выявлено не было. Отмечено уменьшение количества суточных мочеиспусканий до 9 раз, количество ночных мочеиспусканий уменьшилось до 2. Принято решение об увеличении дозировки до 45 мг/сут.
Контрольная явка через 9 нед. Пациентка отмечает улучшение качества жизни, отсутствие мочеиспусканий в ночное время. Количество суточных мочеиспусканий сократилось до 8,5 раза. Индекс OAB-q составил 18 баллов. В течение последней недели пациентка не пользовалась прокладками. Проведена контрольная урофлоуметрия: время мочеиспускания составило 22,1 с, максимальная объемная скорость потока мочи – 25,8 мл/с, объем выделенной мочи – 154,2 мл. Рекомендовано продление курса терапии до 12 нед.
Троспия хлорид – общепризнанный препарат для лечения ГАМП, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2004 г. [4, 11, 12]. Троспия хлорид, как единственный четвертичный амин, обладает наивысшим среди М-холинолитиков сродством ко всем видам М-холинорецепторов и наиболее специфичен в отношении связывания с М2- и М3-рецепторами (см. таблицу), что позволяет предполагать его более высокую эффективность в ослаблении сокращений детрузора [16].
Кроме этого, троспия хлорид обладает двойным механизмом действия (первый раз в период циркуляции в крови, второй – при накоплении в МП) [17]. Накопление троспия хлорида в неизмененном виде происходит в МП. При этом троспия хлорид вторично оказывает воздействие на М-холинорецепторы слизистой и подслизистой оболочек МП. Благодаря этому двойному действию троспия хлорид обладает усиленным терапевтическим эффектом, обеспечивая локальную активность для достижения раннего начала клинического эффекта и пролонгированной эффективности. Большая часть троспия хлорида (до 80%) выделяется с мочой в неизмененном виде, в то время как для оксибутинина и толтеродина этот показатель не превышает 5%. Накопление троспия хлорида в МП приводит к дополнительному местному воздействию. Плотность мускариновых рецепторов в уротелии значительно выше по сравнению с тканью детрузора, и уротелий способен воздействовать на подлежащие гладкомышечные клетки [16]. Исследования показали, что у пациентов, получавших троспия хлорид, наблюдалось значительное увеличение максимальной емкости МП и они значительно чаще сообщали о заметном улучшении симптомов, снижении частоты и неотложности мочеиспускания [18, 19].
Особенность химического строения обеспечивает троспия хлориду более высокую, чем у третичных аммониевых соединений, безопасность применения, что особенно актуально для коморбидных пациентов [20, 21]. Метаанализ эффективности и безопасности М-холинолитиков, в котором для сравнения эффективности было включено 76 исследований (суммарно 38 662 пациента) и для выявления неблагоприятных событий – 90 исследований (39 919 пациентов), показал эффективность и безопасность троспия хлорида в дозе 40 мг/сут по сравнению с третичными аминами: оксибутинином, пропиверином, фезотериодином [22].
Троспия хлорид обладает большей гидрофильностью по сравнению с третичными аминами. Основным химическим отличием троспия хлорида является наличие у него положительного заряда и, как следствие этого, гидрофильных свойств, в то время как третичные амины не имеют заряда и характеризуются липофильностью, что способствует более легкому проникновению через клеточные мембраны [17, 20, 23]. В связи с этим троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и практически не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС [24–28], а также реже вызывает побочные эффекты, свойственные
М-холинолитикам в целом (например, сухость во рту) [26, 27, 29]. Троспия хлорид в дозе более 120 мг/сут не вызывает мидриаз (обычно используемая доза не превышает 90 мг/сут). Не описано ни одного случая острого приступа глаукомы в результате применения троспия хлорида [30, 31].
Эти клинические данные нашли подтверждение и в экспериментальном исследовании, наглядно продемонстрировавшем, что проникновение троспия хлорида через ГЭБ не увеличивается при старении [32].
Это особенно важно с учетом возможности М-холинолитиков блокировать рецепторы M1 и M2 в мозге. Эти рецепторы отвечают за высшую когнитивную функцию, и нарушение этих рецепторов может привести к побочным эффектам, связанным с обучением, памятью и спутанностью сознания. Если лекарства проникают через ГЭБ в ЦНС, могут возникнуть когнитивные побочные эффекты [19, 33].
В систематическом обзоре и метаанализе [34] ученые из США отметили, что использование антихолинергических препаратов в течение 3 мес и более увеличивает риск деменции в среднем на 46% по сравнению с риском при неиспользовании. В обзоре американских гинекологов [35] отмечено, что снижение когнитивных способностей отмечается при приеме всех третичных аминов. В большей степени это характерно для оксибутинина и толтеродина и в меньшей – для солифенацина, имидафенацина и фезотеродина вследствие их большей селективности для рецепторов M3. Троспия хлорид не был связан со снижением когнитивных функций у пациентов с исходными когнитивными нарушениями и без них [35].
В федеральных клинических рекомендациях [1] и алгоритме действий терапевта при нарушениях мочеиспускания [15] указано на возможность применения троспия хлорида у пожилых пациентов с риском деменции и у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Таким образом, троспия хлорид представляется оптимальным препаратом для применения у пациентов (см. клинический случай 3) с риском деменции и уже существующими когнитивными нарушениями [19, 30, 36, 37].
Троспия хлорид не взаимодействует с активными веществами в ЦНС, не имеет центральных побочных эффектов, не имеет влияния на холинергические механизмы в мозге, не влияет на качество сна, поэтому препарат можно применять у неврологических больных [37, 38]. Препарат безопасен для применения как при болезни Паркинсона, так и при рассеянном склерозе, учитывая его низкий риск когнитивных нарушений в условиях политерапии и полипрагмазии [37].
Троспия хлорид – единственный М-холинолитик, не метаболизирующийся в печени и не влияющий на ее функции (не участвует в метаболизме ферментов из группы цитохрома Р-450) [16, 38], что предполагает возможность его безопасного применения с другими лекарственными препаратами, а также у пациентов с нарушениями функциональных печеночных проб (см. клинический случай 1) [39, 40].
Для троспия хлорида характерно отсутствие конкуренции с другими лекарственными препаратами и изменений в действии других препаратов при совместном приеме [36], что предполагает возможность безопасного применения (см. клинический случай 2) с другими лекарственными препаратами [39, 41, 42].
Изучение эффективности и безопасности различных доз препарата Спазмекс® для больных с идиопатическим ГАМП проведено в широкомасштабной наблюдательной программе «Ресурс» [43–45]. Показана возможность безопасного применения троспия хлорид в высоких дозах, что имеет значение у пациентов с ригидной (устойчивой) симптоматикой ГАМП [22, 41]. Максимальная суточная доза троспия хлорида в приведенных описаниях клинических случаев (см. клинический случай 3) составила 60 мг/сут. В случае необходимости возможно увеличение дозы до 30 мг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза препарата Спазмекс® составляет 90 мг/сут.
Троспия хлорид – наиболее доступный препарат по стоимости, что обусловливает его фармакоэкономическое преимущество. Препарат имеет оптимальные соотношения цена/качество и безопасность/эффективность [41, 46, 47]. Троспия хлорид – оптимальный препарат для применения у пожилых пациентов (все приведенные клинические случаи) за счет доступной стоимости, минимума побочных эффектов, отсутствия взаимодействия с другими препаратами и отсутствия печеночного метаболизма [19, 22].
Троспия хлорид – оптимальный препарат для лечения расстройств мочеиспускания у пациентов (см. клинический случай 4) с новой коронавирусной инфекцией и постковидным синдромом [48–51].
На российском фармацевтическом рынке в течение 20 лет присутствует оригинальный препарат троспия хлорида – Спазмекс® компании Dr. R.Pfleger, Chemische Fabric, GmbH (Германия), представленный эксклюзивным дистрибьютором этого препарата – компанией PRO.MED.CS Praha, a.s. (Чехия). Препарат Спазмекс® выпускается в таблетках по 5, 15 и 30 мг.
Эффективность и безопасность троспия хлорида (Спазмекс®) у женщин в лечении ГАМП, обусловленного различными причинами (см. клинический случай 4), продемонстрирована в целом ряде отечественных и зарубежных исследований [52–57]. Троспия хлорид (Спазмекс®) безопасен и эффективен у мужчин с ГАМП [58, 59] и расстройствами мочеиспускания, связанными с органической патологией [60–63].
Приведенные нами описания нескольких клинических случаев также свидетельствуют о безопасности и эффективности троспия хлорида (Спазмекс®) в лечении ГАМП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Информация об авторах
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Калиниченко Дмитрий Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: kalinaur@mail.ru;
ORCID: 0000-0001-6270-4992
Деговцов Евгений Николаевич – д-р мед. наук, зав. каф. госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: edego2001@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0385-8232
Поступила в редакцию: 27.03.2025
Поступила после рецензирования: 07.04.2025
Принята к публикации: 10.04.2025
Information about the authors
Dmitry I. Trukhan – Dr. Sci. (Med.), Professor, Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Dmitry A. Kalinichenko – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Omsk State Medical University. E-mail: kalinaur@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6270-4992
Evgeny N. Degovtsov – Dr. Sci. (Med.), head of the department, Omsk State Medical University. E-mail: edego2001@mail.ru;
ORCID: 0000-0003-0385-8232
Received: 27.03.2025
Revised: 07.04.2025
Accepted: 10.04.2025
Urinary incontinence. Drug therapy in comorbid patients
Dmitry I. Trukhan, Dmitry A. Kalinichenko, Evgeny N. DegovtsovOmsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru
Abstract
The problem of urinary incontinence is interdisciplinary. Such patients are seen by therapists, general practitioners, pediatricians, urologists, gynecologists, and neurologists. It is also necessary to note the comorbidity of urinary incontinence with arterial hypertension, diabetes mellitus, and obesity. The most common types of urinary incontinence include urgent (called overactive bladder – OAB) and stress incontinence. The diagnosis of OAB is established based on a subjective assessment of symptoms (with at least 8 urinations and/or at least 2 episodes of urgent urinary incontinence per day) in the absence of signs of urinary tract infection, while urinary incontinence itself is not a mandatory symptom (2/3 of patients have "dry" OAB). If OAB is detected, treatment can be started immediately to eliminate frequent and urgent urination. If the treatment of stress urinary incontinence is focused on surgical correction methods, primarily sling operations, then in the treatment of urgent urinary incontinence, the main place is occupied by drug therapy, which can be prescribed by a physician of the therapeutic profile. The presented publication presents 4 clinical cases in which patients required a consultation with a urologist and additional examination for diagnosis and treatment. In all the presented clinical cases, conservative therapy with the M-anticholinergic trospium chloride was prescribed. The discussion analyzes the pharmacokinetics and pharmacodynamics of trospium chloride, which made it possible to highlight a number of its advantages over tertiary amines in the treatment of urinary incontinence and OAB.
Keywords: urinary incontinence, overactive bladder, diagnostics, treatment, M-anticholinergics, trospium chloride.
For citation: Trukhan D.I., Kalinichenko D.A., Degovtsov E.N. Urinary incontinence. Drug therapy in comorbid patients. Clinical review for general practice. 2025; 6 (5): 66–71 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.5.00615
ВФедеральных клинических рекомендациях недержание мочи (НМ) рассматривается как патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры [1]. В основе НМ лежат нарушения функции мочевого пузыря (МП) и/или его сфинктеров [2].
О междисциплинарном характере проблемы НМ свидетельствует участие в разработке клинических рекомендаций [1] российских обществ урологов и акушеров-гинекологов, Ассоциации геронтологов и гериатров,
обращение пациентов с НМ и к врачам других специальностей: терапевтам, врачам общей практики, неврологам, педиатрам при наличии между врачом и пациентом доверительных отношений [3, 4].
К наиболее распространенным вариантам НМ относятся ургентное (при наличии выраженного/императивного позыва к мочеиспусканию), стрессовое (НМ при напряжении) и их комбинация, обозначаемое как смешанное НМ [1].
Следует отметить и коморбидность НМ с артериальной гипертензией, сахарным диабетом (СД), ожирением [5]. Так, развитие ГАМП может быть отражением более высокой симпатической активности и ассоциироваться с повышенным артериальным давлением [6]. Американские эндокринологи относят ургентное и стрессовое НМ к ассоциированным с ожирением состояниям и заболеваниям [7]. Симптомы НМ при сахарном диабете обусловлены диабетической цистопатией, ведущими патогенетическими факторами которой являются вегетативная (автономная) нейропатия, поражение детрузора и дисфункция уротелия [8, 9]. Существует ряд лекарственных препаратов, используемых в терапии коморбидных заболеваний, которые способствуют учащенному мочеиспусканию: тиазидные и петлевые диуретики, альфа- и бета-адреноблокаторы, статины, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, снотворные средства [5, 10].
Ургентное НМ связано с непроизвольными сокращениями МП. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы (ЦНС), или с нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов МП [1]. Ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного НМ) рассматривается в рамках клинического синдрома гиперактивного МП (ГАМП), симптомами которого являются поллакиурия и ноктурия, а также наличие сильных (императивных) и непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию [2]. Данный синдром применим при отсутствии подтвержденной инфекции мочевых путей или какой-либо другой патологии [11]. Краеугольным симптомом ГАМП является ургентность, определяемая как «жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить МП, которое трудно отложить» [12].
Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, клиники ГАМП подробно рассмотрены в клинических рекомендациях [1] и наших предыдущих обзорах [3, 4].
Всем пациентам, обратившимся с жалобами на учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание и ургентное НМ, необходимо оценить частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (с учетом предшествующего сбора анамнеза и физикального обследования). Выполняют общий анализ (ОАМ) и микробиологическое исследование мочи, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и МП (у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу [1, 13]. Результаты первичного амбулаторного обследования нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГАМП [14].
Для субъективной оценки состояния пациента, страдающего НМ, рекомендуется использовать опросники и шкалы. Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и дифференциации вариантов НМ, в стандартизированной оценке симптомов [1].
Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного НМ в течение суток) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей, при этом непосредственно НМ не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается «сухой» ГАМП). Для ургентного НМ характерно:
1) наличие отрицательной кашлевой пробы;
2) отсутствие остаточной мочи при УЗИ [1].
При выявлении ГАМП можно сразу начинать лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания. Если на первый план лечения стрессового НМ выходят методы хирургической коррекции, прежде всего слинговые операции, то в лечении ургентного НМ основное место занимает медикаментозная терапия [1], которую может назначить врач терапевтического профиля [15]. В большинстве европейских стран курацию таких пациентов также осуществляют врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики) с учетом сопутствующих коморбидных заболеваний и состояний [4].
Лечение больных с ГАМП направлено на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью МП (снижение его сократительной способности и увеличение его функциональной активности). М-холинолитики являются на сегодняшний день «золотым стандартом» фармакотерапии НМ, обусловленного гиперактивным детрузором. М-холинолитики для лечения ГАМП подразделяются:
1) на третичные аммониевые соединения (третичные амины): оксибутинин, толтеродин, солифенацин, фезотеродин, имидафенацин, еще два препарата этой группы (дарифенацин, пропиверин) в настоящее время в Российской Федерации не зарегистрированы;
2) четвертичные аммониевые соединения (четвертичные амины): троспия хлорид (Спазмекс®).
Проведенный в нашем предыдущем обзоре [4] анализ фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида выделил ряд его преимуществ по сравнению с третичными аминами, что позволяет рассматривать троспия хлорид (Спазмекс®) в качестве препарата выбора в группе М-холинолитиков для лечения ГАМП, в том числе у коморбидных пациентов, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи [4].
В случае неэффективности лечения требуются консультация уролога и проведение дополнительного урологического обследования, в которое входят:
• уродинамическое исследование;
• цистоуретроскопия;
• экскреторная урография;
• неврологическое обследование.
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения [1]. Основные показания к КУДИ:
• отсутствие эффекта от эмпирически назначенного лечения;
• планируемое хирургическое лечение НМ;
• предположение о наличии инфравезикальной обструкции у женщин;
• сопутствующее неврологическое заболевание.
Рассмотрим несколько клинических случаев, в которых потребовались консультация уролога и проведение дополнительного обследования.
Клинический случай 1
Пациентка П. 68 лет обратилась с жалобами на ургентное НМ. Из анамнеза известно, что подобные жалобы беспокоят в течение последнего года. Из сопутствующих заболеваний – неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита. Обследована у уролога и гинеколога – воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы не выявлено. В день у пациентки расходовалось до двух прокладок. Проведено обследование: УЗИ почек и МП – структурных изменений не выявлено.
В ОАМ: моча прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес 1012, белок отрицательно, в мочевом осадке 0–1–1 лейкоцита. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий 10, ночных мочеиспусканий – 2. Индекс OAB-q (The Overactive Bladder Questionnaire) по опроснику для оценки НМ составил 27 баллов.
Установлен диагноз ГАМП. Назначена консервативная терапия в объеме: троспия хлорид (Спазмекс®) 45 мг/сут. Контрольная явка через 4 нед.
Результат проведенного лечения спустя 4 нед: сокращение количества суточных микций до 9 раз, ночные микции сократились до 1. Последнюю неделю пациентке требовалась 1 прокладка. Индекс OAB-q составил 19 баллов. Рекомендовано продление курса терапии препаратом Спазмекс® до 12 нед.
Клинический случай 2
Пациентка С. 73 лет обратилась с жалобами ургентные позывы к мочеиспусканию. Из анамнеза: подобные жалобы беспокоят в течение последних 5 лет. Наблюдается у кардиолога: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (2024 г.). Сочетанный порок аортального клапана. Протезирование аортального клапана (2005 г.). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 2. Получает лекарственную терапию: лизиноприл 20 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, индапамид (Индап®) 2,5 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут.
В ОАМ патологии не выявлено. При УЗИ МП пуст. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий составило 12 эпизодов, ночных мочеиспусканий – 2. Индекс OAB-q 25 баллов. Установлен диагноз ГАМП.
Учитывая наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии пациентке решено назначить консервативную терапию с использованием М-холинолитиков. Назначен препарат Спазмекс® в суточной дозе 45 мг. Контрольная явка через 3 нед.
Результат лечения спустя 3 нед: сокращение количества суточных микций до 10 раз, ночные микции отсутствуют. Индекс OAB-q составил 20 баллов. Побочных явлений не отмечено. Рекомендовано продление курса терапии до 12 нед.
Клинический случай 3
Пациентка В. 79 лет обратилась с жалобами на ургентную инконтиненцию мочи, ноктурию. Из анамнеза известно, что подобная симптоматика присутствует в течение последних 6 лет. Пациентке требуется до 4 прокладок за сутки. Так же у пациентки имеются признаки деменции и когнитивных нарушений (снижение памяти, нарушение ориентации во времени и пространстве). Ранее назначался толтеродин, на фоне его приема отмечено ухудшение когнитивных функций и препарат был отменен.
При обследовании: в ОАМ патологии не выявлено, УЗИ МП – стенка МП 3 мм, остаточной мочи 20 мл. Анализ дневника мочеиспусканий в течение 3 дней – количество суточных мочеиспусканий 11, ночных мочеиспусканий – 3. Индекс OAB-q 29 баллов.
Установлен диагноз ГАМП. Принято решение о лекарственной терапии М-холинолитиками. Назначен Спазмекс® в суточной дозе 45 мг. Контрольная явка через 2 нед.
Результат лечения спустя 2 нед: сокращение количества суточных микций до 9 раз, ночные микции уменьшились до 2 раз. Индекс OAB-q составил 26 баллов. Побочных действий препарата не отмечено. Рекомендовано увеличение дозы препарата до 60 мг/сут и продление курса терапии до 12 нед.
Клинический случай 4
Пациентка К. 61 года обратилась с жалобами на ургентную инконтиненцию мочи, ноктурию. Из анамнеза известно, что данная симптоматика беспокоит пациентку в течение последних 3 лет, появление указанных симптомов связывает с перенесенной в конце 2021 г. новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). В день у пациентки расходуется до 5 прокладок. Пациентка находится в менопаузе 4 года. Наблюдалась у гинеколога по месту жительства. Был установлен диагноз «генитоуринарный менопаузальный синдром». Проводилась заместительная гормональная терапия – суппозитории вагинальные Овестин в течение 1 мес. Эффекта от проводимой терапии не отмечено.
Проведено обследование: заполнение дневника мочеиспусканий в течение 3 дней, заполнен опросник для оценки НМ OAB-q, выполнены ОАМ, посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков, УЗИ почек и МП, цистоскопия и КУДИ.
По данным обследования: ОАМ – реакция кислая, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты – 2–1–2, эритроциты не обнаружены. В посеве мочи патогенные микроорганизмы не высеяны. УЗИ – почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, стенка МП 3 мм, остаточной мочи 20 мл. При цистоскопии – слизистая оболочка МП обычной окраски, устья мочеточников расположены в обычном месте, щелевидной формы, из них эякулирует прозрачная моча. При анализе дневника мочеиспусканий – учащенное количество мочеиспусканий (12 раз в сутки), ноктурия до 4 раз. Индекс OAB-q составил 28 баллов. По данным КУДИ выявлены гиперактивность детрузора и ургентное НМ. По данным урофлоуметрии время мочеиспускания составило 49 с, максимальная объемная скорость потока мочи – 7,0 мл/с, объем выделенной мочи – 67,1 мл.
Принято решение о проведении у данной пациентки медикаментозной терапии с использованием М-холиномиметиков. Назначен препарат Спазмекс® в начальной дозе 30 мг/сут. В течение 1-й недели оценивалось наличие побочных действий препарата и его эффективности. Побочных явлений выявлено не было. Отмечено уменьшение количества суточных мочеиспусканий до 9 раз, количество ночных мочеиспусканий уменьшилось до 2. Принято решение об увеличении дозировки до 45 мг/сут.
Контрольная явка через 9 нед. Пациентка отмечает улучшение качества жизни, отсутствие мочеиспусканий в ночное время. Количество суточных мочеиспусканий сократилось до 8,5 раза. Индекс OAB-q составил 18 баллов. В течение последней недели пациентка не пользовалась прокладками. Проведена контрольная урофлоуметрия: время мочеиспускания составило 22,1 с, максимальная объемная скорость потока мочи – 25,8 мл/с, объем выделенной мочи – 154,2 мл. Рекомендовано продление курса терапии до 12 нед.
Обсуждение
Во всех приведенных клинических случаях была назначена консервативная терапия М-холинолитиком троспия хлоридом (Спазмекс®). Рассмотрим, чем был обоснован выбор троспия хлорида.Троспия хлорид – общепризнанный препарат для лечения ГАМП, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2004 г. [4, 11, 12]. Троспия хлорид, как единственный четвертичный амин, обладает наивысшим среди М-холинолитиков сродством ко всем видам М-холинорецепторов и наиболее специфичен в отношении связывания с М2- и М3-рецепторами (см. таблицу), что позволяет предполагать его более высокую эффективность в ослаблении сокращений детрузора [16].
Кроме этого, троспия хлорид обладает двойным механизмом действия (первый раз в период циркуляции в крови, второй – при накоплении в МП) [17]. Накопление троспия хлорида в неизмененном виде происходит в МП. При этом троспия хлорид вторично оказывает воздействие на М-холинорецепторы слизистой и подслизистой оболочек МП. Благодаря этому двойному действию троспия хлорид обладает усиленным терапевтическим эффектом, обеспечивая локальную активность для достижения раннего начала клинического эффекта и пролонгированной эффективности. Большая часть троспия хлорида (до 80%) выделяется с мочой в неизмененном виде, в то время как для оксибутинина и толтеродина этот показатель не превышает 5%. Накопление троспия хлорида в МП приводит к дополнительному местному воздействию. Плотность мускариновых рецепторов в уротелии значительно выше по сравнению с тканью детрузора, и уротелий способен воздействовать на подлежащие гладкомышечные клетки [16]. Исследования показали, что у пациентов, получавших троспия хлорид, наблюдалось значительное увеличение максимальной емкости МП и они значительно чаще сообщали о заметном улучшении симптомов, снижении частоты и неотложности мочеиспускания [18, 19].
Особенность химического строения обеспечивает троспия хлориду более высокую, чем у третичных аммониевых соединений, безопасность применения, что особенно актуально для коморбидных пациентов [20, 21]. Метаанализ эффективности и безопасности М-холинолитиков, в котором для сравнения эффективности было включено 76 исследований (суммарно 38 662 пациента) и для выявления неблагоприятных событий – 90 исследований (39 919 пациентов), показал эффективность и безопасность троспия хлорида в дозе 40 мг/сут по сравнению с третичными аминами: оксибутинином, пропиверином, фезотериодином [22].
Троспия хлорид обладает большей гидрофильностью по сравнению с третичными аминами. Основным химическим отличием троспия хлорида является наличие у него положительного заряда и, как следствие этого, гидрофильных свойств, в то время как третичные амины не имеют заряда и характеризуются липофильностью, что способствует более легкому проникновению через клеточные мембраны [17, 20, 23]. В связи с этим троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и практически не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС [24–28], а также реже вызывает побочные эффекты, свойственные
М-холинолитикам в целом (например, сухость во рту) [26, 27, 29]. Троспия хлорид в дозе более 120 мг/сут не вызывает мидриаз (обычно используемая доза не превышает 90 мг/сут). Не описано ни одного случая острого приступа глаукомы в результате применения троспия хлорида [30, 31].
Эти клинические данные нашли подтверждение и в экспериментальном исследовании, наглядно продемонстрировавшем, что проникновение троспия хлорида через ГЭБ не увеличивается при старении [32].
Это особенно важно с учетом возможности М-холинолитиков блокировать рецепторы M1 и M2 в мозге. Эти рецепторы отвечают за высшую когнитивную функцию, и нарушение этих рецепторов может привести к побочным эффектам, связанным с обучением, памятью и спутанностью сознания. Если лекарства проникают через ГЭБ в ЦНС, могут возникнуть когнитивные побочные эффекты [19, 33].
В систематическом обзоре и метаанализе [34] ученые из США отметили, что использование антихолинергических препаратов в течение 3 мес и более увеличивает риск деменции в среднем на 46% по сравнению с риском при неиспользовании. В обзоре американских гинекологов [35] отмечено, что снижение когнитивных способностей отмечается при приеме всех третичных аминов. В большей степени это характерно для оксибутинина и толтеродина и в меньшей – для солифенацина, имидафенацина и фезотеродина вследствие их большей селективности для рецепторов M3. Троспия хлорид не был связан со снижением когнитивных функций у пациентов с исходными когнитивными нарушениями и без них [35].
В федеральных клинических рекомендациях [1] и алгоритме действий терапевта при нарушениях мочеиспускания [15] указано на возможность применения троспия хлорида у пожилых пациентов с риском деменции и у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Таким образом, троспия хлорид представляется оптимальным препаратом для применения у пациентов (см. клинический случай 3) с риском деменции и уже существующими когнитивными нарушениями [19, 30, 36, 37].
Троспия хлорид не взаимодействует с активными веществами в ЦНС, не имеет центральных побочных эффектов, не имеет влияния на холинергические механизмы в мозге, не влияет на качество сна, поэтому препарат можно применять у неврологических больных [37, 38]. Препарат безопасен для применения как при болезни Паркинсона, так и при рассеянном склерозе, учитывая его низкий риск когнитивных нарушений в условиях политерапии и полипрагмазии [37].
Троспия хлорид – единственный М-холинолитик, не метаболизирующийся в печени и не влияющий на ее функции (не участвует в метаболизме ферментов из группы цитохрома Р-450) [16, 38], что предполагает возможность его безопасного применения с другими лекарственными препаратами, а также у пациентов с нарушениями функциональных печеночных проб (см. клинический случай 1) [39, 40].
Для троспия хлорида характерно отсутствие конкуренции с другими лекарственными препаратами и изменений в действии других препаратов при совместном приеме [36], что предполагает возможность безопасного применения (см. клинический случай 2) с другими лекарственными препаратами [39, 41, 42].
Изучение эффективности и безопасности различных доз препарата Спазмекс® для больных с идиопатическим ГАМП проведено в широкомасштабной наблюдательной программе «Ресурс» [43–45]. Показана возможность безопасного применения троспия хлорид в высоких дозах, что имеет значение у пациентов с ригидной (устойчивой) симптоматикой ГАМП [22, 41]. Максимальная суточная доза троспия хлорида в приведенных описаниях клинических случаев (см. клинический случай 3) составила 60 мг/сут. В случае необходимости возможно увеличение дозы до 30 мг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза препарата Спазмекс® составляет 90 мг/сут.
Троспия хлорид – наиболее доступный препарат по стоимости, что обусловливает его фармакоэкономическое преимущество. Препарат имеет оптимальные соотношения цена/качество и безопасность/эффективность [41, 46, 47]. Троспия хлорид – оптимальный препарат для применения у пожилых пациентов (все приведенные клинические случаи) за счет доступной стоимости, минимума побочных эффектов, отсутствия взаимодействия с другими препаратами и отсутствия печеночного метаболизма [19, 22].
Троспия хлорид – оптимальный препарат для лечения расстройств мочеиспускания у пациентов (см. клинический случай 4) с новой коронавирусной инфекцией и постковидным синдромом [48–51].
На российском фармацевтическом рынке в течение 20 лет присутствует оригинальный препарат троспия хлорида – Спазмекс® компании Dr. R.Pfleger, Chemische Fabric, GmbH (Германия), представленный эксклюзивным дистрибьютором этого препарата – компанией PRO.MED.CS Praha, a.s. (Чехия). Препарат Спазмекс® выпускается в таблетках по 5, 15 и 30 мг.
Эффективность и безопасность троспия хлорида (Спазмекс®) у женщин в лечении ГАМП, обусловленного различными причинами (см. клинический случай 4), продемонстрирована в целом ряде отечественных и зарубежных исследований [52–57]. Троспия хлорид (Спазмекс®) безопасен и эффективен у мужчин с ГАМП [58, 59] и расстройствами мочеиспускания, связанными с органической патологией [60–63].
Приведенные нами описания нескольких клинических случаев также свидетельствуют о безопасности и эффективности троспия хлорида (Спазмекс®) в лечении ГАМП.
Заключение
Наличие на российском фармацевтическом рынке четвертичного аммониевого соединения троспия хлорида (Спазмекс®) позволяет проводить эффективную и безопасную фармакотерапию ГАМП, в том числе и у коморбидных пациентов, не ограничиваясь лишь гигиеническими рекомендациями.Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Информация об авторах
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Калиниченко Дмитрий Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: kalinaur@mail.ru;
ORCID: 0000-0001-6270-4992
Деговцов Евгений Николаевич – д-р мед. наук, зав. каф. госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: edego2001@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0385-8232
Поступила в редакцию: 27.03.2025
Поступила после рецензирования: 07.04.2025
Принята к публикации: 10.04.2025
Information about the authors
Dmitry I. Trukhan – Dr. Sci. (Med.), Professor, Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Dmitry A. Kalinichenko – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Omsk State Medical University. E-mail: kalinaur@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6270-4992
Evgeny N. Degovtsov – Dr. Sci. (Med.), head of the department, Omsk State Medical University. E-mail: edego2001@mail.ru;
ORCID: 0000-0003-0385-8232
Received: 27.03.2025
Revised: 07.04.2025
Accepted: 10.04.2025
Список исп. литературыСкрыть список1. Клинические рекомендации. Недержание мочи. 2024. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/8_2
Clinical guidelines. Urinary incontinence. 2024. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of Russia. Available at: https://cr.minzdrav.gov. ru/recomend/8_2 (in Russian).
2. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов и симптомов при заболеваниях почек и мочевых путей. М.: Практическая медицина, 2019. Режим доступа: https://www.litres.ru/dmitriy-truhan/differencialnyy-diagnoz-osnovnyh-sindromov-i-simpt-55287956/
Trukhan D.I., Filimonov S.N. Differential diagnosis of the main syndromes and symptoms in diseases of the kidneys and urinary tract. Moscow: Practical Medicine, 2019. Available at: https://www.litres.ru/dmitriy-truhan/differencialnyy-diagnoz-osnovnyh-sindromov-i-simpt-55287956/ (in Russian).
3. Трухан Д.И., Юренев Г.Л., Чусова Н.А. Недержание мочи: актуальные аспекты клиники, диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Справочник поликлинического врача. 2019;(1):52-61. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=44162756
Trukhan D.I., Yurenev G.L., Chusova N.A. Urinary incontinence: current aspects of the clinic, diagnosis and treatment at the stage of primary health care. Handbook of a polyclinic doctor. 2019;(1):52-61. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=44162756 (in Russian).
4. Трухан Д.И., Калиниченко Д.А. Недержание мочи: в фокусе гиперактивный мочевой пузырь. Актуальные аспекты клиники, диагностики и лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Клинический разбор в общей медицине. 2025;6(1):50-60. DOI: 10.47407/kr2024.6.01.00p543
Trukhan D.I., Kalinichenko D.A. Urinary incontinence: focus on overactive bladder. Topical aspects of clinical features, diagnosis, and treatment at the outpatient stage. Clinical review for general practice. 2025;6(1):50-60. DOI: 10.47407/kr2024.6.01.00p543 (in Russian).
5. Трухан Д.И., Чуянова Ю.С., Макушин Д.Г. Проблема недержания мочи сквозь призму коморбидности. Клинический разбор в общей медицине. 2021;2(9):11-23. DOI: 10.47407/kr2021.2.9.00103
Trukhan D.I., Chuyanova Yu.S., Makushin D.G. The problem of urinary incontinence through the prism of comorbidity. Clinical review for general practice. 2021;2(9):11-23. DOI: 10.47407/kr2021.2.9.00103 (in Russian).
6. Akbar A, Liu K, Michos ED et al. Association of Overactive Bladder With Hypertension and Blood Pressure Control: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am J Hypertens 2022;35(1):22-30. DOI: 10.1093/ajh/ hpaa186
7. Garvey WT, Garber AJ, Mechanick JI et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement on the 2014 advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease. Endocr Pract 2014;20(9):977-89. DOI: 10.4158/EP14280.PS
8. Furukawa S, Sakai T, Niiya T et al. Microvascular Complications and Prevalence of Nocturia in Japanese Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: The Dogo Study. Urology 2016;(93):147-51. DOI: 10.1016/j.urology.2016.03.017
9. Furukawa S, Sakai T, Niiya T et al. Macrovascular Complications and Prevalence of Urgency Incontinence in Japanese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: The Dogo Study. Intern Med 2017;56(8):889-93. DOI: 10.2169/internalmedicine.56.8063
10. Трухан Д.И., Гаврилов А.С., Мазуров А.Л. Коррекция антигипертензивной терапии у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011;(12):34–5. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=17259251
Trukhan D.I., Gavrilov A.S., Mazurov A.L. Correction of antihypertensive therapy in patients with overactive bladder. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2011;(12):34–5. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=17259251 (in Russian).
11. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78. DOI: 10.1002/nau.10052
12. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1):37-49. DOI: 10.1016/s0090-4295(02)02243-4
13. Клинические рекомендации. Недержание мочи. 2020. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/8_1
Clinical guidelines. Urinary incontinence. 2020. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of Russia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/8_1 (in Russian).
14. Трухан Д.И., Юренев Г.Л., Макушин Д.Г., Чусова Н.А. Симптомы нижних мочевых путей: дифференциальный диагноз на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Справочник поликлинического врача. 2019;(3):23-8. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=41351801
Trukhan D.I., Yurenev G.L., Makushin D.G., Chusova N.A. Lower urinary tract symptoms: differential diagnosis at the stage of primary health care. Handbook of a polyclinic doctor. 2019;(3):23-8. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=41351801 (in Russian).
15. Драпкина О.М., Гаджиева З.К., Цариченко Д.Г. и др. Алгоритм действий врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача) при нарушениях мочеиспускания. М.: РОПНИЗ, 2024.
Drapkina O.M., Gadzhieva Z.K., Tsarichenko D.G. et al. Algorithm of actions of a district physician and a general practitioner (family doctor) in case of urination disorders. Moscow: ROPNIZ, 2024 (in Russian).
16. Doroshyenko O, Jetter A, Odenthal KP, Fuhr U. Clinical pharmacokinetics of trospium chloride. Clin Pharmacokinet 2005;44(7):701-20. DOI: 10.2165/00003088-200544070-00003
17. Biastre K, Burnakis T. Trospium chloride treatment of overactive bladder. Ann Pharmacother 2009;43(2):283-95. DOI: 10.1345/aph.1L160
18. Menhaji K, Cardenas-Trowers OO, Chang OH et al. Anticholinergic prescribing pattern changes of urogynecology providers in response to evidence of potential dementia risk. Int Urogynecol J 2021;(32):2819-26. DOI: 10.1007/s00192-021-04736-8
19. Bhide AA, Digesu GA, Swift S. Overactive bladder medication – do we need to revisit trospium chloride for our elderly patients? Int Urogynecol J 2023;34(5):961-2. DOI: 10.1007/s00192-023-05559-5
20. Scheife R, Takeda M. Central nervous system safety of anticholinergic drugs for the treatment of overactive bladder in the elderly. Clin Ther 2005;27(2):144-53. DOI: 10.1016/j.clinthera.2005.02.014
21. Chancellor M, Boone T. Anticholinergics for overactive bladder therapy: central nervous system effects. CNS Neurosci Ther 2012;18(2):167-74. DOI: 10.1111/j.1755-5949.2011.00248.x
22. Buser N, Ivic S, Kessler TM et al. Efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder: network meta-analyses. Eur Urol 2012;62(6):1040-60. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.08.060
23. Madersbacher H, Rovner E. Trospium chloride: the European experience. Expert Opin Pharmacother 2006;7(10):1373-80. DOI: 10.1517/14656566.7.10.1373
24. Staskin D, Kay G, Tannenbaum C et al. Trospium chloride is undetectable in the older human central nervous system. J Am Geriatr Soc 2010;58(8):1618-9. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.02988.x
25. Staskin D, Kay G, Tannenbaum C et al. Trospium chloride has no effect on memory testing and is assay undetectable in the central nervous system of older patients with overactive bladder. Int J Clin Pract 2010;64(9):1294-300. DOI: 10.1111/j.1742-1241.2010.02433.x
26. Wiedemann A, Anding R, Kirschner-Hermanns R. Characteristics of urinary incontinence in the elderly. Urologe A 2014;53(10):1543-50; quiz 1551-2. DOI: 10.1007/s00120-014-3608-z
27. Kerdraon J, Robain G, Jeandel C et al. Groupe de recherche appliquÈe ‡ la pelvi-pÈrinÈologie de la personne ‚gÈe (GRAPPPA). Impact on cognitive function of anticholinergic drugs used for the treatment of overactive bladder in the elderly. Prog Urol 2014;24(11):672-81. DOI: 10.1016/j.purol.2014.06.003
28. Bexten M, Oswald S, Grube M et al. Expression of drug transporters and drug metabolizing enzymes in the bladder urothelium in man and affinity of the bladder spasmolytic trospium chloride to transporters likely involved in its pharmacokinetics. Mol Pharm 2015;12(1):171-8. DOI: 10.1021/mp500532x
29. Chapple C. New once-daily formulation for trospium in overactive bladder. Int J Clin Pract 2010;64(11):1535-40.
30. Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Ткачева О.Н. Сохранение когнитивных функций у пациентов пожилого возраста: важность гериатрического подхода. Справочник поликлинического врача. 2017;(5):15-9. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32210910
Kotovskaya Yu.V., Ostapenko V.S., Tkacheva O.N. Preservation of cognitive functions in elderly patients: the importance of a geriatric approach. Handbook of a polyclinic physician. 2017;(5):15-9. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32210910 (in Russian).
31. Kachru N, Holmes HM, Johnson ML et al. Antimuscarinic use among older adults with dementia and overactive bladder: a Medicare beneficiaries study. Curr Med Res Opin 2021;37(8):1303-13. DOI: 10.1080/03007995.2021.1920899
32. Kranz J, Petzinger E, Geyer J. Brain penetration of the OAB drug trospium chloride is not increased in aged mice. World J Urol 2013;31(1):219-24. DOI: 10.1007/s00345-011-0803-z
33. Alkis O, Ozlu A, Kartal IG et al. How effectively do we apply first-line treatment in overactive bladder? Int Urogynecol J 2022;(33):2299-306. DOI: 10.1007/s00192-022-05279-2
34. Dmochowski RR, Thai S, Iglay K et al. Increased risk of incident dementia following use of anticholinergic agents: a systematic literature review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2021;40(1):28-37. DOI: 10.1002/nau.24536
35. Duong V, Iwamoto A, Pennycuff J et al. A systematic review of neurocognitive dysfunction with overactive bladder medications. Int Urogynecol J 2021;32:2693-702. DOI: 10.1007/s00192-021-04909-5
36. Geoffrion R; Urogynaecology Committee. Treatments for overactive bladder: focus on pharmacotherapy. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(11):1092-101. DOI: 10.1016/S1701-2163(16)35440-8
37. Коршунова Е.С., Коршунов М.Н., Нужный Е.П. и др. Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь: фокус на когнитивную функцию. Урология. 2021;(5):35-40. DOI: 10.18565/urology.2021.5.35-40
Korshunova E.S., Korshunov M.N., Nuzhnyi E.P. et al. Neurogenic overactive bladder: focus on cognitive function. Urology. 2021;(5):35-40. DOI: 10.18565/urology.2021.5.35-40 (in Russian).
38. Staskin DR. Overactive bladder in the elderly: a guide to pharmacological management. Drugs Aging 2005;22(12):1013-28. DOI: 10.2165/00002512-200522120-00003
39. Notz HJ, Hautumm B, Werdier D et al. Trospium chloride once daily for overactive bladder syndrome: results of a multicenter observational study. Urologe A 2013;52(1):65-70. DOI: 10.1007/s00120-012-2989-0
40. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. Учеб. пособие. СПб.: СпецЛит, 2023. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=54271252
Trukhan D.I., Viktorova I.A. Nephrology. Endocrinology. Hematology. Textbook. Saint Petersburg: SpetsLit. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=54271252 (in Russian).
41. Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П. Гиперактивный мочевой пузырь у сложного пациента: какой препарат выбрать? Урология. 2021;(1):120-5. DOI: 10.18565/urology.2021.1.120-125
Kulchavenya E.V., Kholtobin D.P. Overactive bladder in a complex patient: which drug to choose? Urology. 2021;(1):120-5. DOI: 10.18565/urology.2021.1.120-125 (in Russian).
42. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания почек и мочевых путей. Новокузнецк, 2024. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/ item.asp?id=69184432
Trukhan D.I., Filimonov S.N. Diseases of the kidneys and urinary tract. Novokuznetsk, 2024. Available at: https://www.elibrary.ru/ item.asp?id=69184432 (in Russian).
43. Кривобородов Г.Г., Тур Е.И., Ефремов Н.С., Школьников М.Е. Высокие дозы троспия хлорида у больных с гиперактивным мочевым пузырем вследствие неврологических заболеваний. Данные мультицентровой наблюдательной программы РЕСУРС. Consilium Medicum. 2015;(12):64-7. Режим доступа: https://elibrary.ru/ item.asp?id=25338965
Krivoborodov G.G., Tur E.I., Efremov N.S., Shkolnikov M.E. High doses of trospium chloride in patients with overactive bladder due to neurological diseases. Data from the multicenter observational program RESOURCE. Consilium Medicum. 2015;(12):64-7. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=25338965 (in Russian).
44. Кривобородов Г.Г., Тур Е.И., Ефремов Н.С. Троспия хлорид в лечении гиперактивного мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста с неврологическими заболеваниями (данные многоцентровой наблюдательной программы "РЕСУРС"). Consilium Medicum. 2016;(7):55-9. Режим доступа: https://elibrary.ru/ item.asp?id=27327199
Krivoborodov G.G., Tur E.I., Efremov N.S. Trospium chloride in the treatment of overactive bladder in elderly and senile patients with neurological diseases (data from the multicenter observational program "RESOURCE"). Consilium Medicum. 2016;(7):55-9. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=27327199 (in Russian).
45. Кривобородов Г.Г., Тур Е.И., Ефремов Н.С., Школьников М.Е. Высокие дозы троспия хлорида у больных с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. данные мультицентровой масштабной наблюдательной программы "РЕСУРС". Урология. 2016;(4):29-34. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item. asp?id=27390767
Krivoborodov G.G., Tur E.I., Efremov N.S., Shkolnikov M.E. High doses of trospium chloride in patients with idiopathic overactive bladder. Data from the multicenter large-scale observational program "RESOURCE". Urology. 2016;(4):29-34. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=27390767 (in Russian).
46. Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С. Троспия хлорид (Спазмекс) в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем. Consilium Medicum. 2011;(7):16-8. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20226027
Shkolnikov M.E., Krivoborodov G.G., Efremov N.S. Trospium chloride (Spazmex) in the treatment of patients with overactive bladder. Consilium Medicum. 2011;(7):16-8. Available at: https://www.elibrary.ru/ item.asp?id=20226027 (in Russian).
47. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Обоснование назначения троспия хлорида в первой линии терапии при гиперактивном мочевом пузыре. Фарматека. 2023;(1-2):226-31. DOI: 10.18565/pharmateca.2023.1-2.226-230
Данилов В.В., Вольных И.Ю. Обоснование назначения троспия хлорида в первой линии терапии при гиперактивном мочевом пузыре. Фарматека. 2023;(1-2):226-31. DOI: 10.18565/pharmateca.2023.1-2.226-230 (in Russian).
48. Кульчавеня Е.В. Постковидный синдром в урологии. Клинический разбор в общей медицине. 2022;3(4):66-72. DOI: 10.47407/ kr2022.3.4.00154
Kulchavenya E.V. Post-COVID syndrome in urology. Clinical review for general practice. 2022;3(4):66-72. DOI: 10.47407/kr2022.3.4. 00154 (in Russian).
49. Борисов В.В. Значение диагностики и терапии урологических осложнений COVID-нейроинфекции для внутренней медицины. Терапия. 2022;1(53):142-51. DOI: 10.18565/therapy.2022.1.142-151
Borisov V.V. The Importance of Diagnosis and Treatment of Urological Complications of COVID Neuroinfection for Internal Medicine. Therapy. 2022;1(53):142-51. DOI: 10.18565/therapy.2022.1.142-151 (in Russian).
50. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю. Влияние вируса SARS-COV-2 на мочевой пузырь. Урология. 2023;(1):41-5. DOI: 10.18565/urology.2023.1.41-45
Kulchavenya E.V., Shevchenko S.Yu. Effect of SARS-COV-2 virus on the urinary bladder. Urology. 2023;(1):41-5. DOI: 10.18565/urology.2023.1.41-45 (in Russian).
51. Трухан Д.И. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и заболевания/патологические состояния почек и мочевых путей. Клинический разбор в общей медицине. 2022;3(1):6-15. DOI: 10.47407/kr2022.3.1.00111
Trukhan D.I. New coronavirus infection (COVID-19) and kidney-urinary tract diseases / pathological conditions. Clinical review for general practice. 2022;3(1):6-15. DOI: 10.47407/kr2022.3.1.00111 (in Russian).
52. Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г., Лучинский С.А. и др. Роль троспия хлорида в лечении женщин с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. Гинекология. 2012;(4):83-6. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=17962101
Shkolnikov M.E., Krivoborodov G.G., Luchinsky S.A. et al. The role of trospium chloride in the treatment of women with overactive bladder syndrome. Gynecology. 2012;(4):83-6. Available at: https:// elibrary.ru/item.asp?id=17962101 (in Russian).
53. Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г., Лучинский С.А. и др. Новые тенденции фармакотерапии женщин с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. Фарматека. 2012;(12):31-5. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=18246748
Shkolnikov M.E., Krivoborodov G.G., Luchinsky S.A. et al. New trends in pharmacotherapy of women with overactive bladder syndrome. Pharmateka. 2012;(12):31-5. Available at: https://elibrary.ru/item. asp?id=18246748 (in Russian).
54. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилов В.В., Данилов В.В. Вопросы назначения М-холинолитиков после операции синтетического слинга у женщин. Consilium Medicum. 2017;(7):45-9. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=30311165
Danilov V.V., Volnykh I.Yu., Danilov V.V., Danilov V.V. Questions of prescribing M-anticholinergics after synthetic sling surgery in women. Consilium Medicum. 2017;(7):45-9. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=30311165 (in Russian).
55. Geller EJ, Dumond JB, Bowling JM et al. Effect of Trospium Chloride on Cognitive Function in Women Aged 50 and Older: A Randomized Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2017;23(2):118-23. DOI: 10.1097/SPV.0000000000000374
56. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Чикишева А.А. и др. Расстройства мочеиспускания после родов: методы коррекции. Consilium Medicum. 2018;(6):66-9. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.6.66-69
Ilyina I.Yu., Dobrokhotova Yu.E., Chikisheva A.A. et al. Postpartum urination disorders: correction methods. Consilium Medicum. 2018;(6):66-9. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.6.66-69 (in Russian).
57. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Севрюков Ф.А. и др. Объективизация изменений уродинамики нижних мочевых путей при назначении М-холинолитиков у женщин с недержанием мочи. Фарматека. 2024;(6):201-6. DOI: 10.18565/pharmateca.2024.6.201-206
Danilov V.V., Volnykh I.Yu., Sevryukov F.A. et al. Objectification of changes in urodynamics of the lower urinary tract when prescribing M-anticholinergics in women with urinary incontinence. Pharmateka. 2024;(6):201-6. DOI: 10.18565/pharmateca.2024.6.201-206 (in Russian).
58. MacDiarmid SA, Ellsworth PI, Ginsberg DA et al. Safety and efficacy of once-daily trospium chloride extended-release in male patients with overactive bladder. Urology 2011;77(1):24-9. DOI: 10.1016/j.urology.2010.07.469
59. Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С. Роль троспия хлорида (Спазмекс) в лечении мужчин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря и аденомой предстательной железы. Consilium Medicum. 2012;(7):43-6. Режим доступа: https://www.elibrary. ru/item.asp?id=20212795
Shkolnikov M.E., Krivoborodov G.G., Efremov N.S. The role of trospium chloride (Spazmex) in the treatment of men with symptoms of overactive bladder and prostate adenoma. Consilium Medicum. 2012;(7):43-6. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp? id=20212795 (in Russian).
60. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Бреусов А.А. Гиперактивный мочевой пузырь как маска хронического простатита. Урология. 2012;(6):43-6. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp? id=18225241
Kulchavenya E.V., Brizhatyuk E.V., Breusov A.A. Overactive bladder as a mask of chronic prostatitis. Urology. 2012;(6):43-6. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=18225241 (in Russian).
61. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Винаров А.З. и др. Применение М-холиноблокаторов в комплексном лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии. Фарматека. 2013;(3):57-60. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=18911759
Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Vinarov A.Z., et al. Use of M-anticholinergics in the complex treatment of urinary incontinence after radical prostatectomy. Pharmateka. 2013;(3):57-60. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=18911759 (in Russian).
62. Yan M, Xue P, Wang K et al. Does combination therapy with tamsulosin and trospium chloride improve lower urinary tract symptoms after SEEDS brachytherapy for prostate cancer compared with tamsulosin alone? A prospective, randomized, controlled trial. Strahlenther Onkol 2017;193(9):714-21. DOI: 10.1007/s00066-017-1162-5
63. Kosilov K, Loparev S, Kuzina I et al. The effective tool for self-assessment of adherence to treatment in patients with benign prostatic obstruction and overactive bladder symptoms. Aging Male 2017;20(1):39-44. DOI: 10.1080/13685538.2016.1247435