Клинический разбор в общей медицине №6 2025

Review

Antioxidant therapy for preserving and restoring male reproductive health 

Igor A. Korneyev

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
iakorneyev@yandex.ru

Abstract
The article is devoted to a review of modern concepts of maintaining men's reproductive health, the role oxidative stress plays in pathogenesis of male infertility and efficacy of antioxidant therapy with the supplements containing β-carotene, vitamins E and C, as well as micronutrients selenium and zinc in reproductive dysfunction prevention and treatment with the focus on Selzinc Plus efficacy and safety.
Key words: male infertility, men’s health, oxidative stress, antioxidants, selenium, zinc, vitamin E, vitamin C, beta-carotine.
For citation: Korneyev I.A. Antioxidant therapy for preserving and restoring male reproductive health. Clinical review for general practice. 2025; 6 (6) 101–106 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.6.00637

На протяжении последнего десятилетия в России отмечалось снижение суммарного коэффициента рождаемости, число детей, приходящихся на одну женщину фертильного возраста в федеральных округах Российской Федерации в 2024 г., варьировало от 1,23 до 1,576 и в среднем составило 1,4 [1]. Частота бесплодных браков в российских регионах колебалась от 17 до 24%, схожие результаты были получены и в остальных странах мира. Так, по данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения в 2021 г., с проблемой бесплодия в течение жизни в среднем сталкивались 17,5% мужчин и женщин [2, 3]. При этом с 1973 г. было отмечено глобальное и постепенно нарастающее падение количественных показателей сперматозоидов в эякуляте – их концентрация к 2018 г. сократилась на 51,6% и продолжила снижаться [4, 5]. Негативная динамика результативности программ лечения бесплодия у женщин с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), отмеченная в отчете Российской ассоциации репродукции человека за период с 2016 по 2022 г., дала основания также предположить сопутствующую этому падению тенденцию к снижению функциональных показателей сперматозоидов [6]. Эти обстоятельства определили необходимость постановки задач по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья мужчин и поиску путей их скорейшего решения как в нашей стране, так и за рубежом. 
Исследования последних лет показали, что мужское репродуктивное здоровье в значительной степени определяется общим состоянием здоровья и связано с наличием врожденных и приобретенных заболеваний, неблагоприятных факторов образа жизни (интоксикации, табакокурения, стресса и др.) и среды обитания (воздействие электромагнитного излучения, пестицидов, тяжелых металлов, высоких температур и др.) [7, 8]. Выяснилось, что одним из ведущих патогенетических механизмов репродуктивной дисфункции является вызванный воздействием активных форм кислорода (АФК) оксидативный стресс (ОС) [9] – отражение дисбаланса между продукцией АФК и способностью организма нейтрализовать их антиоксидантами. В нормальных условиях АФК, которые представляют собой продукты митохондриальных и ферментативных клеточных реакций, обеспечивают капацитацию и гиперактивацию сперматозоидов, акросомные реакции и взаимодействие с яйцеклеткой. Однако чрезмерное накопление АФК вызывает повреждение клеточных мембран и фрагментацию молекул ДНК сперматозоидов (ФДС), а также активирует реакции апоптоза, способствующие их функциональной несостоятельности – утрате подвижности и, в конечном итоге, потере жизнеспособности [10]. Это может привести не только к снижению вероятности зачатия в супружеской паре, но также и к привычному выкидышу после наступления беременности у супруги (партнерши), а при ее лечении по поводу бесплодия с применением ВРТ – к низким показателям оплодотворения, генетическим мутациям и хромосомным аномалиям эмбриона с последующими остановками их развития, неудачами имплантации и появлением наследственных дефектов у плода [11–13]. Существует предположение о том, что реакциями ОС, которые характерны для мужчин, состоящих в бесплодном браке, можно объяснить наблюдающиеся у них более высокие риски развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, острых сердечно-сосудистых событий, злокачественных новообразований (включая рак предстательной железы и яичка), а также смерти от любых причин [14]. 
Очевидно, что профилактика и своевременность выявления таких факторов и заболеваний является ключевым аспектом сохранения репродуктивного здоровья мужчин. С этой целью Постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 №2353 в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи введена диспансеризация с целью оценки репродуктивного здоровья мужского населения репродуктивного возраста. Перечень входящих в нее мероприятий был также внесен междисциплинарной рабочей группой Российского общества урологов в клинические рекомендации «Мужское бесплодие», одобренные Научно-практическим советом Минздрава России в 2025 г. Диспансеризация направлена на оценку репродуктивного здоровья мужчин в возрасте 18–49 лет, ее цель – выявление признаков и факторов риска заболеваний или состояний, способных негативно повлиять на репродуктивную функцию, при этом в зависимости от результатов осмотра определяется принадлежность мужчин к одной из трех групп репродуктивного здоровья. К первой группе относят репродуктивно здоровых мужчин, ко второй – мужчин, у которых не установлены заболевания репродуктивной системы, но имеются факторы риска их развития, такие как избыточная масса тела и ожирение, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых желез, варикоцеле, заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и др., к третьей – мужчин, имеющих заболевания репродуктивной системы или доказанное нарушение фертильности [15]. В 2024 г. в РФ диспансеризацию по оценке репродуктивного здоровья прошли более 2,6 млн мужчин, из которых 11,4% (8,9% и 2,5% из второй и третьей групп репродуктивного здоровья соответственно) были направлены к профильным специалистам для последующего обследования, устранения факторов риска и лечения по поводу заболеваний, отрицательно влияющих на репродуктивную функцию [16, 17]. 
Научные исследования последних лет позволили существенно дополнить представления о регуляции репродуктивной функции мужчин и роли окислительно-восстановительного баланса в обеспечении мужского репродуктивного здоровья, в связи с чем представляется обоснованным внедрение в клиническую практику стратегий по снижению окислительного повреждения за счет противодействующих разрушительному влиянию АФК неферментативных антиоксидантов (витамина Е, витамина С, β-каротина, селена, цинка и др.), поступающих в организм в составе продуктов питания и включенных в витаминно-минеральные комплексы – антиоксидантные комплексы [18]. Изучению их воздействия на организм в последние годы были посвящены работы большого числа отечественных и зарубежных исследователей.
Витамин E (токоферол) встроен в структуру клеточных мембран и позволяет сохранять их целостность, препятствуя контакту со свободными радикалами кислорода и жирных кислот. Он также обеспечивает включение селена в состав активного центра глутатионпероксидазы, активацию эндогенной ферментативной антиоксидантной защиты, стабилизацию митохондриальной мембраны и потребление кислорода клетками. При взаимодействии с донорами водорода окисленная форма токоферола может вновь переходить в восстановленную форму. Витамином Е богаты растительные масла, зерна пшеницы и кукурузы, бобовые, яйца, морская рыба, шпинат, арахис, миндаль. Дефицит витамина Е чаще встречается у мужчин, состоящих в бесплодном браке, назначение им токоферола приводит к повышению концентрации сперматозоидов и снижению выраженности ОС и ФДС. Установлено также, что комбинированная терапия токоферолом в сочетании с селеном приводила к улучшению показателей подвижности сперматозоидов, доли сперматозоидов, имеющих нормальное строение, а также повышала вероятность наступления беременности как в естественных условиях, так и при лечении с применением ВРТ [19–24].
Витамин C (аскорбиновая кислота), подобно витамину E, действует, как антиоксидант, защищающий клетки Лейдига и сперматозоиды от повреждения со стороны АФК. Оказалось, что содержание витамина С в сперме в 10 раз превышает его содержание в крови. Аскорбиновая кислота также играет роль кофактора ключевых ферментов при метаболизме фолиевой кислоты, тирозина, триптофана и взаимодействует с глутатионом, что необходимо для поддержания восстановленной формы токоферола. Поступление витамина С в организм обеспечивается включением в рацион питания цитрусовых, перца, киви, капусты, клубники, томатов, картофеля. Его дефицит отрицательно сказывался на подвижности и морфологии сперматозоидов, приводил к повышению ФДС, однако при назначении аскорбиновой кислоты в качестве терапии, в том числе и в комбинации с витамином Е, наблюдалась нормализация этих показателей и увеличение числа сперматозоидов в эякуляте [25–28]. 
β-каротин – метаболический предшественник витамина А – является жирорастворимым соединением, также имеющим антиоксидантные свойства. Эти молекулы обеспечивают акросомальные реакции сперматозоидов и целостность их биологических мембран, они принимают участие в регуляции сперматогенеза, метаболической активности клеток Сертоли и Лейдига. Потребность организма в витамине А и β-каротине компенсируется продуктами питания с высоким содержанием каротиноидов, придающих окраску большинству оранжевых овощей и фруктов. Их недостаток приводит к снижению базовых показателей эякулята, однако нормализацию показателей обычно наблюдали после назначения содержащих β-каротин препаратов [29]. 
Селен – это микроэлемент, который является неотъемлемым компонентом белков, играющих важнейшую роль в антиоксидантной защите и поддержании окислительно-восстановительного равновесия. Он присутствует во всех органах мужской половой системы, при этом его наибольшая концентрация обнаружена в яичках, где он не только предохраняет мембраны и ДНК сперматозоидов от повреждения АФК, но также участвует в реакциях капацитации и регуляции тестостерон-продуцирующей функции клеток Лейдига. Для поддержания нормального уровня селена в мужском организме требуется регулярное употребление в пищу мяса, рыбы, яиц, орехов, грибов, его дефицит сопровождается недостаточностью гормональной стимуляции со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводит к гипоплазии семенных канальцев и нарушению сперматогенеза с увеличением доли неподвижных и аномальных сперматозоидов. Назначение содержащих селен пищевых комплексов у таких пациентов может иметь решающее значение для развития, созревания и поддержания структурной целостности ДНК сперматозоидов, сохранения количественных показателей эякулята на высоком уровне, а также повышения эффективности гонадотропной терапии у пациентов с репродуктивной дисфункцией [30–33].
Цинк – это второй после железа по распространенности в организме микроэлемент, входящий в состав обеспечивающих метаболизм ферментных систем, молекул – регуляторов клеточного цикла и сперматогенеза, при этом он участвует в передаче сигналов, экспрессии генов и необходим для акросомальной реакции при взаимодействии сперматозоида с яйцеклеткой. Он обладает как противовоспалительным, так и антиоксидантным эффектами, обеспечивает нормальную работу яичек, придатков яичек и предстательной железы. Для поддержания его постоянного содержания взрослому человеку необходимо иметь в рационе питания богатые цинком продукты – мясо, рыбу, творог, орехи – дефицит цинка проявляется гипогонадизмом, утратой вторичных половых признаков, приводит к гипоплазии и гипофункции яичек с последующим снижением базовых показателей эякулята. В то же время назначение содержащих цинк витаминно-минеральных комплексов мужчинам с недостаточностью репродуктивной функции способствовало повышению объема эякулята, числа, подвижности и доли имеющих нормальную форму сперматозоидов, а также приводило к восстановлению антиоксидантной емкости спермы [34–36]. 
Отчет экспертов Кокрановской группы, в основу которого были положены результаты анализа большого числа работ по применению антиоксидантов у мужчин с недостаточностью репродуктивной функции, показал, что такая терапия удваивает вероятность наступления беременности и более чем на 40% повышает вероятность рождения ребенка. При этом было отмечено, что полученные одними авторами результаты не всегда удавалось воспроизвести в других исследованиях, их выводы нередко оказывались противоречивыми. Эти противоречия, отсутствие данных и/или различия мнений в отношении фармакокинетики, выбора оптимальных дозировок и режимов применения лекарственных средств в настоящее время ограничивают возможность формулировки клинических рекомендаций для типовых моделей пациентов. Тем не менее в экспертном сообществе сложилось устойчивое представление о целесообразности такой терапии у отобранных больных и необходимости продолжения исследований применения комбинированной терапии витаминно-минеральными комплексами, содержащими различные антиоксиданты, у мужчин, имеющих недостаточность репродуктивной функции или факторы риска, угрожающие репродуктивному здоровью [37, 38]. Российские клинические рекомендации по мужскому бесплодию 2025 г. [15] содержат разделы, описывающие применение средств, обладающих свойствами антиоксидантов (аминокислоты и их производные, витамин А, витамин Е, препараты цинка, селена и др.), у пациентов с варикоцеле, в том числе и в послеоперационном периоде, а также в качестве эмпирического лечения с целью повышения показателей репродуктивной функции и вероятности зачатия. Кроме того, они, очевидно, могут быть использованы у пациентов 2-й и 3-й групп репродуктивного здоровья, имеющих факторы риска развития репродуктивной дисфункции и репродуктивные нарушения, связанные с патологическими состояниями и заболеваниями, сопровождающимися гиперпродукцией АФК и ОС. Одним из хорошо изученных в нашей стране антиоксидантных комплексов является комбинированный препарат Селцинк плюс (Pro.Med.CS Praha), в состав которого входят следующие микроэлементы и витамины: селен (0,05 мг), цинк (7,2 мг), β-каротин (4,8 мг), витамин Е (31,5 мг), витамин С (180 мг). 
В 2008–2009 гг. А.В. Сивков и соавт. на базе НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина провели открытое сравнительное плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности назначения препарата Селцинк плюс у больных хроническим неинфекционным простатитом с целью улучшения репродуктивной функции. Авторы использовали анкетирование для определения динамики симптомов и качества жизни мужчин, а лабораторное и аппаратное обследование – для выявления изменений показателей базового обследования эякулята, признаков воспаления и оценки состояния предстательной железы. Этому предшествовали исследования, в которых исследователи пришли к выводу о целесообразности использования стандартной суточной дозы препарата Селцинк плюс (по 1 таблетке 1 раз в день, во время приема пищи) с целью профилактики репродуктивных нарушений. Поэтому в исследовании пациентам, страдающим хроническим простатитом, для улучшения репродуктивной функции назначали Селцинк плюс в двойной дозировке – по 2 таблетки 1 раз в день в течение 30 дней. Через 3 мес после начала приема препарата (и через 2 мес после прекращения лечения) пациенты были повторно обследованы. В группе мужчин, получавших Селцинк плюс, по сравнению с первым визитом на фоне отсутствия динамики по показателям, характеризующим состояние предстательной железы и симптоматику хронического простатита, было отмечено достоверное повышение долей подвижных сперматозоидов (включая доли сперматозоидов с быстрой и медленной поступательной подвижностью) на 37%, 16% и 51% соответственно, доли нормальных форм сперматозоидов – на 18%, концентрации сперматозоидов – на 56% и объема эякулята – на 39%, при этом в эякуляте уровень селена увеличился на 24% – с 42 до 52 мкг/л. В контрольной группе изменения не были статистически значимыми, нежелательных событий, вызванных введением исследуемого препарата, в течение всего времени исследования зарегистрировано не было [39].
По данным, представленным А.И. Неймарком и И.И. Клепиковой, назначение Селцинка плюс мужчинам с идиопатической формой бесплодия в дополнение к L-карнитину по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 мес способствовало увеличению объема эякулята на 59%, количества сперматозоидов – на 79%, количества живых сперматозоидов – на 28%, подвижности сперматозоидов категории А и В – на 39%, увеличению морфологически нормальных форм – на 24% по сравнению с исходными значениями. При этом авторы отметили безопасность назначения двойной суточной дозы – побочных эффектов в ходе лечения выявлено не было [40].
В 2015 г. было опубликовано открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование Е.В. Кульчавеня и А.В. Осадчего о сперматопротективном влиянии Селцинка плюс у пациентов с туберкулезом предстательной железы. В отличие от пациентов, получивших только курс противотуберкулезной химиотерапии, которая оказала негативное влияние на параметры эякулята и привела к сокращению числа, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов, у больных, которым был назначен Селцинк плюс по 1 таблетке 2 раза в день в комбинации с хорионическим гонадотропином 1500 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня в течение месяца на фоне противотуберкулезной терапии, наблюдалось увеличение числа сперматозоидов на 44,0%, доли сперматозоидов с быстрой и медленной поступательной подвижностью – на 22,4%, а также повышение доли нормальных форм спермиев – на 16,1%. Авторы также не зафиксировали ни побочных реакций на Селцинк плюс или хорионический гонадотропин, ни ухудшения переносимости противотуберкулезной терапии на фоне их применения [41]. 
Таким образом, полученные отечественными и зарубежными исследователями данные позволяют сделать вывод о существенном вкладе факторов, способствующих избыточной продукции АФК и вызывающих смещение окислительно-восстановительного баланса в сторону ОС, в развитие репродуктивной дисфункции у мужчин. Успешный опыт назначения витаминно-минеральных комплексов, обладающих свойствами антиоксидантов, пациентам с нарушениями репродуктивной функции и факторами риска, угрожающими репродуктивному здоровью, позволяет рассматривать их в качестве средств, повышающих вероятность зачатия и рождения здорового ребенка.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе
Information about the author

Корнеев Игорь Алексеевич – д-р мед. наук, проф., проф. каф. урологии, ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова»; медицинский директор, АО «Международный центр репродуктивной медицины». E-mail: iakorneyev@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-7347-1901; Scopus Author ID: 6506000592; Researcher ID: R-3046-2017

Igor A. Korneyev – D. Sci. (Med.), Full Prof., Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University; International Center for Reproductive Medicine. E-mail: iakorneyev@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-7347-1901; Scopus Author ID: 6506000592; Researcher ID: R-3046-2017

Поступила в редакцию: 14.05.2025
Поступила после рецензирования: 28.05.2025
Принята к публикации: 29.05.2025

Received: 14.05.2025
Revised: 28.05.2025
Accepted: 29.05.2025