Клинический разбор в общей медицине №9 2025

Therapy for patient with atrial fibrillation: in search of a balance between efficacy and safety

Yakov G. Bozhko, Inna I. Reznik, Mikhail V. Arkhipov

Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia
inna-reznik2008@yandex.ru

Abstract
This paper analyzes aspects of the efficacy and safety of antiarrhythmic drugs in the treatment of atrial fibrillation. It considers drug-drug interactions of antiarrhythmics with other drugs, especially in the near circle, i.e. with anticoagulants, and outlines the principles of choosing the optimal antiarrhythmic therapy to prevent recurrent episodes of atrial fibrillation, stop arrhythmia paroxysms, and control heart rate. Particular attention is paid to the development of cardiac and extracardiac side effects that occur when using antiarrhythmic drugs, as well as topical issues in managing patients with atrial fibrillation.
Keywords: atrial fibrillation, rational pharmacotherapy, antiarrhythmic and anticoagulant drugs, drug interactions.
For citation: Bozhko Ya.G., Reznik I.I., Arkhipov M.V. Therapy for patient with atrial fibrillation: in search of a balance between efficacy and safety. Clinical review for general practice. 2025; 6 (9): 104–109 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.9.00680

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности и инвалидизации населения, в том числе лиц трудоспособного возраста. В структуре кардиологической патологии значительное место занимают нарушения сердечного ритма, среди которых наиболее распространенной аритмией является фибрилляция предсердий (ФП), опасная развитием грозных 
кардиоэмболических осложнений. Развитие ФП неклапанного происхождения сопряжено не только с ухудшением качества жизни, но и с неблагоприятным прогнозом для большинства пациентов [1, 2].
В настоящее время убедительно показано, что неклапанная ФП – это заболевание с многофакторной этиологией. При том что нередко в развитии ФП ведущую роль играет генетическая предрасположенность, основное значение имеет ассоциация аритмии с коморбидными состояниями (артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ожирением, хронической сердечной недостаточностью, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией гастро-дуоденальной зоны, заболеваниями щитовидной железы и др.) и модифицируемыми поведенческиими факторами (употреблением алкоголя, избыточным потреблением пищи в вечернее время) [3]. Также сегодня много внимания уделяется и нетрадиционным факторам риска ФП, включая факторы нездорового сна (работа в ночную смену), биомаркеры (микробиота кишечника, гиперурикемия, гомоцистеин), неблагоприятные состояния или заболевания (депрессия, эпилепсия, инфекции, астма) [4]. Ввиду вышесказанного, большое значение в патогенетическом лечении ФП приобретает не только upstream-терапия, предотвращающая развитие структурного ремоделирования предсердий, но и контроль коморбидной патологии, модификация образа жизни, питания, средовых воздействий. При этом важнейшими компонентами лечения, влияющими на прогноз, остаются антиаритмическая и антикоагулянтная терапия [5].
В последние годы появились убедительные данные в пользу стратегии контроля ритма, которая сопряжена с более благоприятными исходами, нежели чем контроль частоты сердечных сокращений [6]. Амиодарон является одним из наиболее часто используемых антиаритмических препаратов (ААП), но его применение ограничивается побочными эффектами, особенно если это касается пожилых пациентов. Из некардиальных побочных эффектов при приеме амиодарона наиболее часто встречаются нарушение функции щитовидной железы, причем в сторону как гипо-, так и гипертиреоза, фотосенсибилизация, микроотложения в роговице. Более редкие, но опасные осложнения включают развитие легочного фиброза, «амиодаронового сердца» и лекарственного гепатита. Все это обусловлено высокой липофильностью препарата, длительным периодом его полувыведения, а также выраженным накоплением во многих органах. В целом частота возникновения побочных эффектов при применении амиодарона достигает 70%. При длительном лечении амиодароном пациентам важно регулярно контролировать функцию щитовидной железы, уровень трансаминаз, проходить рентгенологическое исследование легких, а также наблюдаться у офтальмолога [7].
Важно отметить, что на фоне приема амиодарона существует потенциальная угроза удлинения интервала QT и развития жизнеугрожающей пируэтной желудочковой тахикардии. В этой связи в процессе динамического наблюдения за пациентами кардиологам важно отслеживать длительность интервала QT, что может послужить поводом для снижения дозы или отмены амиодарона с заменой его на прием бета-адреноблокатора. У ослабленных, пожилых больных, пациентов с сердечной недостаточностью доза амиодарона не должна превышать 100–200 мг/сут, нередко разделенная на два приема. Комбинации амиодарона с другими ААП являются нежелательными. Например, в случае сопутствующего применения бета-адреноблокатора доза последнего должна быть существенно снижена из-за риска развития клинически значимой брадикардии [8].
Еще один важный нюанс при применении амиодарона: для восстановления ритма категорически не рекомендуется введение препарата болюсно из-за риска развития парадоксального амиодаронового коллапса. На развитие данного жизнеугрожающего побочного эффекта существенно влияют скорость введения препарата, его концентрация, а также индивидуальная чувствительность бета-адренорецепторов аорты. В данном аспекте очень важно, что амиодарон не выводится из организма даже с помощью процедуры гемодиализа. Для восстановления ритма при необходимости использования амиодарона лучше предпочесть медленное внутривенное капельное введение препарата при его разведении в растворе глюкозы объемом не менее 250 мл. Необходимо помнить, что в случае использования амиодарона быстрого восстановления ритма обычно не наблюдается, но, как правило, на практике в суточном интервале ритм восстановить удается. [8] Дополнительная дотация калия и магния, например в виде аспарагинатного комплексного соединения, позволяет на четверть увеличить вероятность восстановления синусового ритма [9].
В связи с частыми побочными эффектами, наблюдаемыми при применении амиодарона, нередко возникает необходимость его замены на другие ААП, особенно на препараты I класса по классификации Vaughan Williams [10]. Эта замена возможна только при отсутствии выраженной органической патологии сердца (ВОПС), под которой понимают постинфарктный кардиосклероз, острые формы ишемической болезни сердца, хроническую сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, гипертрофию левого желудочка более 1,4 см, полную блокаду ножек пучка Гиса [11]. Некоторые препараты IА класса, такие как дизопирамид и хинидин, утратили свою клиническую значимость, в то время как препараты IC класса (пропафенон, этацизин и аллапинин), вызывают особый интерес [12]. Пропафенон на сегодняшний день имеет наиболее убедительную доказательную базу своей эффективности и включен в европейские клинические рекомендации по лечению ФП, в то время как аллапинин и этацизин фигурируют лишь в отечественных рекомендациях [13].
Пропафенон, будучи блокатором быстрых натриевых каналов, дополнительно обладает бета-адреноблокирующими свойствами, что усиливает его антиаритмический эффект. Исследование ПРОМЕТЕЙ-ИНСК, в котором участвовали 388 пациентов с ФП длительностью менее года без структурных изменений сердца, оценивало сравнительную эффективность и скорость восстановления синусового ритма при внутривенном введении амиодарона или пропафенона. Оба препарата показали сопоставимую эффективность, однако восстановление ритма происходило быстрее в группе пропафенона (22 мин) по сравнению с группой амиодарона (110 мин). Учитывая данные этого исследования и наличие токсического профиля амиодарона, был сделан вывод, что амиодарон не следует рассматривать в качестве препарата 1-й линии для неотложной терапии пациентов с недавно возникшей ФП при отсутствии ВОПС [14]. В то же время пропафенон, эффективно восстанавливающий ритм при ФП, является единственным препаратом, который можно использовать в режиме «таблетка в кармане» для купирования приступов аритмии в домашних условиях в дозировке 300 мг перорально сразу и 300 мг per os повторно через 1 ч. При внутривенном капельном введении начальная доза пропафенона составляет 500 мкг/кг, при необходимости ее увеличивают до 1–2 мг/кг [15].
Наряду с купированием пароксизмов ФП важной задачей является предотвращение рецидивов аритмии. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ФП, для поддержания синусового ритма с высоким уровнем доказательности могут применяться амиодарон, пропафенон и соталол. В плане эффективности противорецидивной терапии ФП наиболее сильным ААП является амиодарон, однако в вопросах безопасности наилучший профиль продемонстрировал пропафенон. Наиболее неблагоприятным оказалось применение соталола, обусловленное тем, что препарат способен значительно удлинять интервал QT, причем в большей степени, чем амиодарон, в результате резко возрастает риск развития тахикардии «torsades de pointеs» [16].
Соталол, используемый как ААП, представляет собой неселективный бета-адреноблокатор, который в повышенных концентрациях блокирует также калиевые каналы. Его применение возможно при лечении как желудочковых, так и наджелудочковых тахиаритмий, включая пациентов с ишемической болезнью сердца. 



В суточной дозе до 160 мг соталол действует как бета-адреноблокатор и может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений при ФП. Восстановление синусового ритма соталолом в настоящее время не рекомендуется ввиду высокой частоты возникновения проаритмических побочных эффектов. Пациентам с постинфарктным кардиосклерозом данный препарат назначают в дозе, не превышающей 160 мг в день, разделенной на несколько приемов, а при хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 40% применение соталола противопоказано. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин дозу соталола следует уменьшить на четверть, а при клиренсе креатинина менее 40 мл/мин препарат желательно отменить [17].
Основные характеристики, которые необходимо учитывать при назначении пропафенона и соталола, представлены в таблице [18].
При назначении ААП важно учитывать их фармакокинетическое взаимодействие с антикоагулянтами (ближний круг). В связи с печеночным метаболизмом амиодарона с участием изоферментов цитохрома P450 нескольких подсемейств (CYP1A2, 2C9, 2D6, ЗА4 и др.), существует высокий риск межлекарственных взаимодействий, наиболее опасным из которых является взаимодействие с варфарином. Оно опосредовано подсемействами цитохрома P-450 СYP 2D6 и 3А4. Одновременное назначение этих препаратов существенно увеличивает риск кровотечений, поэтому при необходимости применения амиодарона предпочтительнее назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) [19, 20].
В отличие от амиодарона, пропафенон меньше влияет на метаболизм варфарина, в связи с чем не требуется альтернативных решений, но сохраняется необходимость тщательного контроля международного нормализованного отношения. Пропафенон также имеет преимущества во взаимодействии с ПОАК: препарат не влияет на их метаболизм, в то время как амиодарон усиливает действие дабигатрана и менее значимо – ривароксабана и апиксабана [21].
Соталол практически не подвергается метаболизму в печени (менее 1%), поэтому не влияет на активность изоферментов цитохрома Р450 и не вступает в фармакокинетические взаимодействия с другими лекарственными средствами. Тем не менее следует избегать одновременного приема соталола с препаратами, способными удлинять интервал QT, такими как противомикробные средства (макролиды, фторхинолоны) и некоторые антидепрессанты [17]. 
Система транспортных белков P-гликопротеинов (P-gp) играет важную роль во всасывании и выведении ПОАК. Изменение функции P-gp может влиять на концентрацию препаратов, их биодоступность и элиминацию. Амиодарон и пропафенон метаболизируются через эту систему и оба могут ингибировать метаболизм ПОАК, увеличивая тем самым их концентрацию, однако амиодарон является сильным ингибитором, а пропафенон – слабым. Последнее обстоятельство обеспечивает явные преимущества пропафенона [22].
Для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при наличии у пациента постоянной формы ФП используются бета-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил и дилтиазем. Верапамил может значительно усиливать антикоагулянтный эффект дабигатрана, а дилтиазем – апиксабана. Поэтому при назначении верапамила для контроля ЧСС не рекомендуется использовать дабигатран, а при лечении дилтиаземом – апиксабан. Потенциально опасной является комбинация амиодарона и дигоксина ввиду увеличения риска развития дигиталисной интоксикации, при этом она весьма сомнительна в плане потенциальных клинических эффектов [23, 24].
В дальнем круге межлекарственных взаимодействий амиодарон, будучи сильным ингибитором CYP 3A4, замедляет метаболизм симвастатина и аторвастатина, увеличивая риск миопатии. В таких случаях предпочтительнее назначение розувастатина или питавастатина, которые не метаболизируются через CYP 3A4. Также во время лечения амиодароном не рекомендуется употребление грейпфрутового сока. Амиодарон, взаимодействуя с различными подсемействами цитохрома P450, способен замедлить метаболизм кофеина, парацетамола, метилксантинов (CYP 1А2), некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов, сартанов и торасемида (CYP2С9), бета-блокаторов, антидепрессантов, наркотических анальгетиков (CYP2D6); а также макролидов, бензодиазепинов и бета2-адреномиметиков (CYP 3А4) [25, 26].
В контексте ведения пациентов с ФП для минимизации риска кровотечений чрезвычайно важными являются вопросы гастроэнтеропротекции. На сегодняшний день известно, что лечение эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта является патогенетическим, поскольку снижает ирритацию блуждающего нерва, который в значительной степени укорачивает потенциал действия предсердной ткани, способствуя развитию пароксизмальных нарушений сердечного ритма [27]. Кроме того, такой подход существенно увеличивает переносимость любого из назначаемых антикоагулянтных препаратов, снижая явления как верхней, так и нижней диспепсии, а также предотвращая развитие желудочно-
кишечных кровотечений [28].
Наиболее часто назначаемым вариантом гастроэнтеропротективной терапии является применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Длительный прием ИПП ассоциируется с такими неблагоприятными эффектами как развитие синдрома избыточного бактериального роста, гипергастринемии, а также увеличение риска колоректального рака, анемии, деменции, тубулоинтерстициальных заболеваний [29]. Кроме того, продолжительный прием ИПП способствует снижению внутриклеточного магния – важного регулятора потенциала действия кардиомиоцитов, универсального цитопротектора (!) за счет активного с ним комплексообразования, а также изменения всасывания в кишечнике. С позиции влияния на гомеостаз магния более неблагоприятным является назначение пантопразола и рабепразола, а предпочтительным – эзомепразола [30].
Консенсус экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты, подчеркнул, что ИПП не обладают в достаточной степени энтеропротективными свойствами и для достижения данной цели, а также минимизации риска развития неблагоприятных явлений на фоне применения ИПП важным шагом является назначение препарата из группы индуктора простагландинов – ребамипида. В случае наличия у пациента хотя бы одного из следующих факторов – возраст старше 75 лет, язвенный анамнез, сопутствующий прием антиагрегантной терапии или нестероидных противовоспалительных препаратов, предпочтение при выборе антикоагулянта следует отдать апиксабану и параллельно назначить ИПП с ребамипидом на 3 мес. Далее рассматривается возможность постепенного уменьшения приема ИПП – сначала в поддерживающей дозе, а после – исключительно по требованию. При этом прием ребамипида может продолжаться неопределенно долго ввиду хорошего профиля эффективности, безопасности и переносимости [31].
В заключение представляется важным подчеркнуть, что в процессе ведения пациента с ФП следует учесть множество важных нюансов – от верного выбора антиаритмической и антикоагулянтной терапии с учетом межлекарственных взаимодействий до обеспечения оптимальной гастроэнтеропротекции. Несмотря на распространенную практику инициации антиаритмической терапии при ФП с использования амиодарона, при отсутствии ВОПС предпочтение следует отдать препарату IС класса Пропафенону. Данный лекарственный препарат эффективен не только для купирования пароксизмов аритмии, но и для поддержания синусового ритма. Пропафенон характеризуется быстрым началом действия при внутривенном введении, а также возможностью самостоятельного купирования пароксизма ФП пациентом в амбулаторных условиях, что реализуется посредством стратегии «таблетка в кармане». Примечательно, что пропафенон, в сравнении с амиодароном, имеет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий, опосредованных системой цитохрома P450 и транспортным белком Р-gp. Это обеспечивает возможность длительного применения препарата с минимальным риском изменения его клинических свойств при одновременном использовании антикоагулянтов и других лекарственных средств. В отличие от амиодарона и соталола, пропафенон не вызывает удлинения интервала QT, что существенно снижает риск возникновения проаритмических эффектов, в частности полиморфной желудочковой тахикардии.


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Божко Яков Григорьевич – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии, ФГБОУ ВО УГМУ. 
E-mail: yakov-bozhko@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4401-2209

Yakov G. Bozhko – Cand. Sci. (Med.), Ural State Medical University. 
E-mail: yakov-bozhko@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4401-2209
Резник Инна Ильинична – д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии, ФГБОУ ВО УГМУ. 
E-mail: inna-reznik2008@yandex.ru; ORCID: 0009-0004-3737-5241

Inna I. Reznik – Dr. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University. 
E-mail: inna-reznik2008@yandex.ru; ORCID: 0009-0004-3737-5241
Архипов Михаил Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии, ФГБОУ ВО УГМУ. 
E-mail: markhipov55@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3601-9830

Mikhail V. Arkhipov – Dr. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University. E-mail: markhipov55@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3601-9830 

Поступила в редакцию: 05.09.2025
Поступила после рецензирования: 16.09.2025
Принята к публикации: 18.09.2025

Received: 05.09.2025
Revised: 16.09.2025
Accepted: 18.09.2025