Клинический разбор в общей медицине №9 2025

Modern approaches to management of patients with type 2 diabetes mellitus and obesity: grand round

Abstract
High risk of cardiovascular complications, reduced quality of life, and premature death represent possible sequelae of obesity and type 2 diabetes mellitus currently being one of the most significant medical and social problems. The comorbid course of these diseases requires a comprehensive multidisciplinary approach based on the principles of personalized medicine. Within the framework of the analysis of this issue the leading expert in therapy and polymorbidity Olga D. Ostroumova, Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of Therapy and Polymorbidity named after the Academician M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, and Svetlana V. Litvinova, Cand. Sci. (Med.), Assistant at the same Department, presented the relevant data on epidemiology and current algorithms for management of such patients and focused the clinicians’ attention on the importance of self-monitoring of blood glucose.
Keywords: obesity, comorbidity, diabetes mellitus, self-monitoring, glucose meter.
For citation: Modern approaches to management of patients with type 2 diabetes mellitus and obesity: grand round. Clinical review for general practice. 2025; 6 (9): 110–112 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.9.00681

Cегодня, по оценкам специалистов, ожирение приобретает характер глобальной неинфекционной эпидемии, представляя собой серьезную проблему для медицинского сообщества. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2030 г. 60% всего населения (около 3,3 млрд человек) могут иметь избыточную массу тела (2,2 млрд) или ожирение (1,1 млрд), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся на имеющемся уровне. Особую тревогу вызывает ситуация в Российской Федерации: так, по состоянию на 2016 г. 62% населения имели избыточную массу тела, а у 26,2% – диагностировано ожирение. Эпидемиологические данные по странам – членам Европейского общества кардиологов (ESC) демонстрируют сходную ситуацию: распространенность ожирения там превышает 20% как в мужской, так и в женской популяции [1].
Ожирение ассоциировано с большим числом хронических заболеваний и является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (СД 2) [1]: частота встречаемости СД у пациентов с ожирением и избыточной массой тела практически в 2 и в 1,5 раза (соответственно) больше, чем у лиц с нормальной массой тела [2]. В целом в последнее время наблюдается тревожная тенденция 
к увеличению числа случаев СД. За двухлетний период с 2017 по 2019 г. глобальная численность пациентов с этим диагнозом увеличилась на 38 млн, достигнув к 2019 г. отметки в 463 млн. Согласно прогнозам, к 2045 г. ожидается увеличение числа пациентов с СД до 700 млн. Однако фактическая скорость распространения заболевания опережает даже самые пессимистичные прогнозы, разработанные Международной федерацией диабета (IDF). В структуре заболеваемости диабетом, входящим в 10 ведущих причин летальных исходов, лидирующую позицию занимает СД 2 (92%) [3–5].

Нюансы диагностики ожирения и диабета
Диагностика СД и ожирения характеризуется рядом особенностей, о которых должен помнить клиницист. Так, при диагностике ожирения и с целью оценки риска развития осложнений заболевания важно обращать внимание на расу пациента. Для лиц монголоидной расы рекомендуется использовать классификацию ожирения по индексу массы тела (ИМТ): ожирение 1-й степени при ИМТ≥27,5 кг/м2, ожирение 2-й степени при ИМТ≥32,5 кг/м2 и ожирение 3-й степени при ИМТ≥37,5 кг/м2. У европейской расы косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное) является объем талии 
≥94 см у мужчин и ≥80 см у небеременных женщин [1].
Согласно принятым диагностическим критериям СД подтверждается при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5% (≥48 ммоль/моль). Нормальным считается показатель HbA1c≤6,0% (≤42 ммоль/моль). 
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показатель HbA1c в диапазоне >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) не является достаточным условием для установления диагноза, но указывает на повышенный риск развития диабета и требует проведения дополнительных диагностических исследований для верификации или исключения заболевания [8]. Важно помнить об ограничениях в использовании уровня HbA1c: например, в некоторых случаях, несмотря на наличие классических симптомов СД, при стремительном развитии болезни уровень HbA1c может не быть значимо повышен. Также следует учитывать факторы, понижающие (беременность, гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина B12, эритропоэтинов, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия), повышающие или понижающие (гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы) или повышающие уровень HbA1c (анемии, хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиоидов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия) [8].

Современные принципы менеджмента сахарного диабета 2-го типа и ожирения
Оптимальное ведение коморбидных пациентов с СД 2 и ожирением предполагает комплексный подход, ключевыми компонентами которого являются:
– модификация системы питания;
– расширение режима физической активности;
– медикаментозная терапия.
Немедикаментозный подход, базирующийся на принципах диетотерапии и увеличения объема физических нагрузок, является основным в терапии ожирения. Для улучшения компенсации углеводного обмена пациентам с ожирением и СД 2 рекомендуется достигать снижения массы тела минимум на 5% от исходной в течение 6 мес. Ключевым принципом остается создание энергетического дефицита, достигаемого либо за счет снижения суточной калорийности рациона, либо посредством повышения энергозатрат на 500–700 ккал/сут. Для улучшения гликемического контроля и коррекции кардиометаболических рисков пациентам с ожирением и СД 2 рекомендована средиземноморская диета [6]. Физическая активность у пациентов с СД 2 способствует снижению уровня гликемии за счет расхода энергии мышцами и улучшения чувствительности периферических тканей к инсулину, увеличению скорости метаболизма и повышению энергозатрат, что, в свою очередь, способствует снижению массы тела, развитию выносливости и тренировке сердечно-сосудистой системы [7], однако при выборе нагрузки пациенту с СД 2 необходим персонализированный подход. При неэффективности немедикаментозного подхода возможно назначение медикаментозного метода лечения.
Раннее достижение целевых значений гликемии и поддержание их в течение долгого времени – ключевой компонент эффективного менеджмента СД 2 [9]. Важной частью осознанного управления заболеванием становятся обучение пациентов и самоконтроль уровня глюкозы крови. Для самоконтроля рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении [8].
Одним из глюкометров, соответствующим современным требованиям, предъявляемым к приборам индивидуального использования, стал глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One), который показал высокую точность как в лабораторных, так и клинических условиях [12]. Умная система состоит из 4 компонентов: глюкометр, мобильное приложение Контур Диабитис (Contour Diabetes), тест-полоски Контур Плюс (которые теперь доступны по льготе) и облачное хранилище данных Контур. Благодаря интеграции глюкометра с бесплатным мобильным приложением с помощью технологии Bluetooth® важные для управления уровнем глюкозы данные фиксируются в электронном дневнике, позволяя пользователям отслеживать уровень глюкозы в крови (например, натощак, до или после еды), регистрировать дозировку лекарств, потребление углеводов, добавлять комментарии и детализированные записи о приемах пищи, загружать фотографии еды. 
В приложении Контур Диабитис можно хранить неограниченное количество показаний уровня глюкозы в крови и одновременно зарегистрировать несколько глюкометров Контур Плюс Уан. Приложение дает возможность настроить целевой диапазон для показаний уровня глюкозы в крови (целевой диапазон по умолчанию доступен при первой загрузке приложения). Использование приложения связано с улучшением гликемического контроля: в исследовании отмечено снижение на 36% вероятности развития гипергликемии и на 60% вероятности развития гипогликемии. Улучшение гликемического контроля помогает предотвратить развитие осложнений СД [11].
Глюкометр оборудован световым индикатором в области порта для тест-полосок, использующим цветовую схему, аналогичную светофору, – функция «Умная подсветка». Настройка целевых диапазонов с «Умной подсветкой» дает возможность вовремя распознавать критические ситуации и быстрее предпринять необходимые для их коррекции действия [10].
Технология нанесения образца крови «Второй шанс» позволяет пациентам повторно наносить кровь на ту же самую тест-полоску, если первоначального образца было недостаточно, и измерить уровень глюкозы в крови. Повторное нанесение возможно в течение минуты, при этом нет необходимости дополнительного прокола пальца.

Клинический случай

Светлана Владимировна Литвинова представила интересный клинический случай полиморбидного пациента 48 лет, который проходил плановую диспансеризацию и жаловался на повышение артериального давления (АД) до 150/85 мм рт. ст. и периодические головные боли. Артериальной гипертензией страдает в течение двух лет, эпизодически принимает нифедипин. 
У пациента отмечается непереносимость эналаприла (кашель).
СД установлен 6 лет назад, мужчина постоянно принимает метформин 2000 мг/сут, ситаглиптин 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Курит на протяжении 16 лет по 18–20 сигарет в день, страдает от избыточного веса с 22–23 лет, с 30 лет диагностировано ожирение. Предпочитает соленую, копченую пищу, слабоалкогольные напитки. Рекомендации эндокринолога по коррекции образа жизни не соблюдает, спортом не занимается.
При обследовании офисное АД составило 151/96 мм рт. ст. Пульс – 88 уд/мин, рост – 179 см, масса тела – 114 кг, ИМТ – 35,6 кг/м2, окружность талии – 116 см.
Результаты лабораторных исследований: клинический анализ крови и общий анализ мочи без отклонений от нормы, в биохимическом анализе крови общий холестерин (ХС) – 6,4 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности – 4,3 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности – 1,0 ммоль/л, триглицериды – 2,4 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л, креатинин – 118 мкмоль/л, глюкоза – 6,6 ммоль/л, мочевая кислота – 492 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации – 63 мл/мин/1,73 м2.
Инструментальные данные отражают структурно-функциональные нарушения: признаки изменений миокарда верхушки и более выраженные – переднебоковой стенки левого желудочка с ухудшением внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка по данным электрокардиографии, асимметричную гипертрофию левого желудочка с сохранной фракцией выброса (60%), незначительную митральную и трикуспидальную регургитацию при эхокардиографии. Суточное мониторирование АД верифицировало систолодиастолическую гипертензию, повышение вариабельности систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневные и ночные часы, величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, нарушение суточного профиля для САД и ДАД по типу «повышение АД в ночное время».
Пациенту установлен диагноз: гипертоническая 
болезнь III стадии, 1-й степени, риск очень высокий (риск 4), СД 2, дислипидемия, ожирение 2-й степени. Согласно действующим рекомендациям с больным проведена беседа о необходимости соблюдения принципов здорового питания и занятий спортом. Пациенту назначены телмисартан 80 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут. Дозировка аторвастатина увеличена до 40 мг/сут, терапия метформином и ситаглиптином оставлена без изменений. 
Медикаментозная терапия ожирения показана пациентам с ИМТ≥30 кг/м2 или с ИМТ=27 кг/м2 при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний. Для профилактики гипогликемии клиницисту стоит корректировать дозы сахароснижающих препаратов, поскольку комбинация нескольких пероральных сахароснижающих препаратов повышает риск гипогликемических состояний [1]. В связи с этим с пациентом проведена беседа о необходимости ежедневого самоконтроля уровня глюкозы крови – например, с помощью глюкометра Контур Плюс Уан.

Информация об авторах
Information about the authors

Остроумова Ольга Дмитриевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси, ФГБОУ ДПО РМАНПО 

Olga D. Ostroumova – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
Литвинова Светлана Владимировна – канд. мед. наук, ассистент каф. терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси, ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: batyukina.svetlana@yandex.ru

Svetlana V. Litvinova – Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: batyukina.svetlana@yandex.ru

Поступила в редакцию: 27.08.2025
Поступила после рецензирования: 15.09.2025
Принята к публикации: 18.09.2025

Received: 27.08.2025
Revised: 15.09.2025
Accepted: 18.09.2025