Клинический разбор в общей медицине №10 2025

From symptom to diagnosis: difficulties in diagnostic search  for extraintestinal manifestations of ulceral colitis

Abstract
Extraintestinal manifestations of ulcerative colitis are observed in approximately half of patients with inflammatory bowel diseases (IBD). The most common are autoimmune extraintestinal manifestations associated with the activity of the inflammatory process, such as erythema nodosum, arthritis, aphthous stomatitis, uveitis, iritis, and others. They can act as additional symptoms during the course of the disease, or be the only clinical manifestations of the onset of the disease. This is associated with the difficulty of correctly interpreting these symptoms and making a correct clinical diagnosis. There is a wide range of diseases that manifest similar symptoms – autoimmune systemic diseases, allergic reactions, infectious diseases, tumor diseases and many others. Timely diagnosis and prescription of adequate therapy require alertness regarding IBD, careful differential diagnostics and coordinated work of a multidisciplinary team of specialists. It is necessary to remember that reducing the time from the initial patient appointment to making the correct diagnosis will significantly improve the clinical and labor prognosis for both an individual patient and a significant part of the population suffering from IBD. The article presents a clinical case of ulcerative colitis that debuted with extraintestinal manifestations, namely erythema nodosum. The diagnostic difficulties in the described case are associated with the complete absence of intestinal symptoms, atypical localization of skin manifestations and late age of disease onset. The diagnostic search for this patient required many laboratory and instrumental studies, a subtle analysis of the clinical picture, anamnesis, as well as the joint work of a general practitioner, allergist and gastroenterologist.
Keywords: ulcerative colitis, extraintestinal manifestations, erythema nodosum, disease onset, diagnostic difficulties, atypical symptoms, differential diagnosis, multidisciplinary approach.
For citation: Poplevina O.D., Shafaeva M.S., Lagutina S.N., Skuratova O.S. From symptom to diagnosis: difficulties in diagnostic search for extraintestinal manifestations of ulceral colitis. Clinical review for general practice. 2025; 6 (10): 102–105 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2025.6.10.00p4541

Введение
Согласно научным данным Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита на 2024 г., около 50% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) имеют одно или несколько экстраинтестинальных проявлений [1]. В Российской Федерации, в соответствии с информацией, полученной при проведении многоцентрового наблюдательного поперечного когортного исследования, внекишечные проявления характерны для 29,4% случаев язвенного колита [2]. Наиболее часто встречаются аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания, такие как узловатая эритема, артрит, афтозный стоматит, увеит, ирит и др. [3, 4]. Им свойственен регресс на фоне адекватной терапии по стратегии Treat-to-target, что говорит о важности своевременного и рационального лечения. Известно, что преимущественно внекишечные симптомы появляются в диапазоне от 29 до 183 мес после постановки диагноза язвенного колита, однако в 24% случаев они выступают в качестве дебюта заболевания, что затрудняет диагностический поиск и приводит к более позднему началу лечения [4, 5]. Описанная в клиническом наблюдении узловатая эритема встречается у 10% пациентов и представляет собой приподнятые болезненные красные или фиолетовые подкожные узелки диаметром от 1 до 5 см, обычно на передней разгибательной поверхности нижних конечностей, гораздо реже – на лице и туловище [6–8]. Трудность постановки диагноза при возникновении эритемы до типичной кишечной симптоматики ВЗК состоит в обширном дифференциально-диагностическом ряду заболеваний, имеющих сходные проявления, включая инфекционные болезни, опухоли, редкие аутоиммунные системные заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, а также возможную идиопатическую этиологию [8, 9].

Клинический случай
Пациентка М., 47 лет, считает себя больной с апреля 2024 г., когда внезапно, без связи с внешними факторами появились жалобы на высыпания эритематозного характера, локализующиеся по всей поверхности тела, безболезненные, зудящие, обычной температуры. Больная была госпитализирована с диагнозом «аллергическая крапивница неуточненной этиологии», после курса стационарного лечения выписана без выраженной положительной динамики с рекомендациями по дальнейшему лечению: метилпреднизолон 4 мг/сут, цетиризин 10 мг/сут. Сопутствующая патология: хронический гастрит вне стадии обострения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вне обострения. Гипертоническая болезнь II стадии. Целевой уровень артериального давления не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение 2-й степени. Принимает урсодезоксихолевую кислоту 500 мг 1 раз в день на ночь (2 мес, перерыв – 3 мес), ребамипид – 100 мг 2 раза в день до еды, за артериальным давлением не следит, при повышении принимает периндоприл 5 мг.
В связи с сохранением сыпи на фоне терапии 15.05.2024 обратилась на амбулаторный прием к терапевту. В рамках начального этапа диагностического поиска были выполнены общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на дисбактериоз кишечника, исследование уровня общего IgE и эозинофильного катионного белка в крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ревмопробы (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин О). Был выявлен лейкоцитоз (13,2×109/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч, повышение уровня общего IgE (302,3 МЕ/л) и эозинофильного катионного белка (65,5 нг/мл), в анализе кала – снижение содержания лактобактерий, бифидобактерий, энтерококков и бактероидов; ревмопробы отрицательные. На УЗИ органов брюшной полости – признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы. Терапевтом была проведена коррекция лечения артериальной гипертензии, назначен сорбент – полисорб 2 ст. л. 4 раза в день в течение 4 нед, сохранена терапия антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами. Состояние больной без положительной динамики.
Проконсультирована аллергологом, аллергологические пробы от 11.06.2024 отрицательные, установлен диагноз «хроническая крапивница неуточненной этиологии», рекомендовано продолжить медикаментозную терапию. С предварительным диагнозом «дисбактериоз кишечника» пациентка направлена терапевтом для дальнейшего дообследования и лечения к гастроэнтерологу. На следующем этапе диагностики выполнен анализ кала на антиген Helicobacter pylori от 18.06.2024 (отрицательный), определение антител методом иммуноферментного анализа к антигенам основных гельминтов от 04.07.2024 (суммарные антитела к Giardia lamblia положительные), титр IgE к стафилококковому энтеротоксину TSST и A от 18.07.2024 (отрицательно). Проведены курс противопаразитарной терапии, курс пребиотиков и пробиотиков, рекомендованы прием метилпреднизолона по ½ таблетки в сутки в течение 7 дней, продолжение приема цетиризина. На протяжении всего периода после дебюта кожной симптоматики значительного клинического улучшения не наблюдалось.
Следующим шагом был диагностический поиск ВЗК: выявлено повышение уровня фекального кальпротектина до 59 мкг/г, при колоноскопии обнаружен единичный язвенный дефект прямой кишки, что позволило установить окончательный диагноз: язвенный колит, проктит, легкая атака, эндоскопическая активность – 3, индекс Мейо – 3 балла, внекишечные проявления (узловатая эритема).
В связи с установленным диагнозом была назначена первая линия терапии язвенного колита в поддерживающих дозировках – сульфасалазин 1000 мг/сут. Был достигнут положительный клинический эффект. На данный момент кожная симптоматика регрессировала, пациентка продолжает лечение.

Обсуждение
В изложенном нами клиническом случае экстраинтестинальная симптоматика, а именно – узловатая эритема, предшествовала развитию кишечных проявлений, характерных для язвенного колита. В клинических наблюдениях других авторов, напротив, чаще прослеживается тенденция к дебюту заболевания именно с кишечных симптомов, таких как приступообразные боли в животе, тенезмы, учащение кратности актов дефекации, диарея с примесью крови в стуле [10, 11]. В проанализированных нами научных источниках типичная локализация узловатой эритемы соответствует передней поверхности голеней, обычно эритема сопровождается болезненностью, зудом [6, 8, 9]. В представленном нами клиническом наблюдении эритема располагается по всему телу, безболезненна, обычной температуры, что указывает на неординарность клинического случая. В сравнении с общей популяцией, где средний возраст дебюта язвенного колита составляет 35,3 года, в нашем клиническом случае, как и в наблюдениях некоторых других авторов, описан более поздний дебют заболевания [2, 10, 11].
Стоит обратить внимание на то, что для верификации диагноза пациентки потребовалось 4 мес, тогда как в изученной нами литературе медиана срока постановки диагноза составляет 13,2 мес [2]. В среднем при корректной терапии основного заболевания, вызвавшего появление узловатой эритемы (в описанном нами случае – терапия язвенного колита производным 5-аминосалициловой кислоты), кожные симптомы регрессируют в течение 3–6 нед [12–14], что подтверждается и нашим клиническим случаем.
Нельзя исключать влияние лямблиоза как фактора, способствовавшего возникновению и прогрессированию воспалительного процесса в кишечнике, однако достоверные научные данные по поводу этой гипотезы отсутствуют.
В ходе критической оценки описанного клинического примера мы выявили недостаточный спектр проведенных диагностических исследований: в частности, не был выполнен внутрикожный туберкулиновый тест, не проведена компьютерная томография органов грудной клетки, проведено неполное серологическое обследование (не назначено исследование уровня антител класса IgG к антигенам Yersinia entericolitica, исследование уровня антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типов и т.д.), кроме того, для более точного описания эритемы и решения вопроса о биопсии кожи можно было рекомендовать консультацию дерматолога [14]. Несмотря на это, в рамках проведенного диагностического поиска удалось эффективно и своевременно установить окончательный клинический диагноз благодаря проявленной настороженности в отношении ВЗК.

Заключение
Представленный клинический случай язвенного колита, манифестировавшего экстраинтестинальной симптоматикой, в частности узловатой эритемой атипичного характера, при отсутствии кишечных проявлений ВЗК, демонстрирует важность всестороннего и тщательного подхода к диагностическому поиску. Внекишечные проявления, особенно у пациентов, относящихся к не типичной для дебюта язвенного колита возрастной группе, затрудняют раннюю диагностику ВЗК, поскольку могут быть ошибочно интерпретированы как проявления других заболеваний. Правильная и своевременная постановка диагноза является ключевым моментом для начала специфического лечения и улучшения качества жизни пациента. Это еще раз подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода, вовлекающего в диагностический поиск специалистов – гастроэнтерологов, инфекционистов, ревматологов, аллергологов, дерматологов, что повышает его эффективность и уменьшает временной промежуток от первых клинических проявлений до верной постановки диагноза и начала адекватной терапии, что в свою очередь улучшает прогноз для пациента, особенно в случаях с атипичной симптоматикой.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Соответствие нормам этики. Пациентка дала информированное добровольное согласие на использование данных из амбулаторной карты и публикацию материалов.
Compliance with ethical standards. The patient submitted the informed consent to the use of data from his medical record and publishing materials.

Информация об авторах
Information about the authors

Поплевина Олеся Дмитриевна – студентка ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко». E-mail: poplevina.tat@yandex.ru

Olesya D. Poplevina – Student, Burdenko Voronezh State Medical University. E-mail: poplevina.tat@yandex.ru

Шафаева Марианна Сергеевна – студентка ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко». E-mail: m.shafaeva@yandex.ru

Marianna S. Shafaeva – Student, Burdenko Voronezh State Medical University. E-mail: m.shafaeva@yandex.ru

Лагутина Светлана Николаевна – канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко». E-mail: svlagutina97@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3730-5265

Svetlana N. Lagutina – Cand. Sci. (Med.), Assistant, Burdenko Voronezh State Medical University. E-mail: svlagutina97@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3730-5265 

Скуратова Ольга Сергеевна – ассистент каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко». E-mail: prokopova15@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1471-8967

Olga S. Skuratova – Assistant, Burdenko Voronezh State Medical University. E-mail: prokopova15@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1471-8967

Поступила в редакцию: 04.03.2025
Поступила после рецензирования: 06.05.2025
Принята к публикации: 18.06.2025

Received: 04.03.2025
Revised: 06.05.2025
Accepted: 18.06.2025