Клинический разбор в общей медицине №11 2025

Pressure sores of the wall of an abnormally located artery, as a cause of bleeding after tracheostomy in a patient with Poland syndrome

Ekaterina S. Priimak1,2, Elena A. Kryzhanovskaya1, Ksenia O. Samsonova3
1 City Hospital No. 26, Saint Petersburg, Russia;
2 Branch No. 10 (Naval Hospital No. 35) of Military Clinical Hospital No. 442, Saint Petersburg, Russia;
3 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint Petersburg, Russia
ecaterinapriimak@yandex.ru

Abstract
This article describes a clinical case of an extremely serious complication – massive bleeding from the tracheostomy as a result of the formation of a tracheoarterial fistula in a patient with Poland syndrome.
Keywords: Poland syndrome, tracheostomy, complications, bleeding.
For citation: Priimak E.S., Kryzhanovskaya E.A., Samsonova K.O. Pressure sores of the wall of an abnormally located artery, as a cause of bleeding after tracheostomy in a patient with Poland syndrome. Clinical review for general practice. 2025; 6 (11): 71–74 (In Russ.). 
DOI: 10.47407/kr2025.6.11.00714

Введение
Под термином «трахеостомия» понимают вскрытие просвета трахеи и формирование стойкого трахеостомического отверстия [1]. Трахеостомия является одним из наиболее часто проводимых хирургических вмешательств пациентам, находящимся в условиях реанимационного отделения на искусственной вентиляции легких [2]. Накладывается у реанимационных больных с целью дальнейшей санации верхних дыхательных путей, снижения риска осложнений со стороны гортани (гранулематоза, формирования контактных гранулем, рубцового сужения гортани) и трахеи (трахеомаляция, перфорация трахеи, пневмомедиастинум, пиопневмомедиастинум, образование трахеопищеводного свища) на 3–7-е сутки с момента интубации [1]. Осложнения трахеостомии делятся на интраоперационные, ранние (менее 7 дней с момента операции) и поздние (более 7 дней с момента операции) послеоперационные [3].
Кровотечение является одним из наиболее серьезных осложнений, которое может возникнуть после проведения трахеостомии. Частота ранних кровотечений из трахеостомы, по данным разных авторов, колеблется от 4 до 20% [4]. Ситуация с поздними артериальными кровотечениями из трахеостомы немного иная. Они возникают менее чем в 1% случаев (0,3–0,7%) [5]. Причина поздних послеоперационных артериальных кровотечений из трахеостомы заключается в формировании патологического соустья между просветом трахеи и артерией [6–9]. В основе возникновения фистулы лежат трофические нарушения трахеи, паратрахеальных тканей и артериальной стенки. Поздние артериальные кровотечения из трахеостомы чаще всего являются аррозивными. Исходя из этого, все состояния и процессы, локальные и системные, приводящие к трофическим нарушениям вокруг трахеостомы и брахиоцефальных сосудов, являются факторами риска поздних послеоперационных артериальных кровотечений. Наиболее значимыми из них, по данным литературы, являются повышение давления в манжете трахеостомической трубки, травматизация слизистой оболочки трахеи во время частой ее санации, инфекционные осложнения (трахеобронхит, пневмония, инфекция паратрахеальных тканей), длительное использование глюкокортикостероидных препаратов, иммунодефицитные состояния, аномальные расположения артерий [10–14].
Синдром Поланда – редкая врожденная аномалия опорно-двигательного аппарата с широким спектром проявлений. Причины данного порока и его развития до настоящего времени не до конца изучены, но имеются исследования, что он проявляется в результате аномального развития брахиоцефального ствола, подключичной или позвоночной артерий или их ветвей [15]. Частота встречаемости синдрома Поланда составляет 1 случай на 10–100 тыс. человек [16].



Клинический случай
Пациентка Н., 31 год, по экстренным показаниям поступила в приемное отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №26». Ее беспокоили сильные головокружения, общая слабость и асимметрия лица, которые возникли внезапно в течение суток. Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает синдромом Поланда, в 2018 г. выполнены металлоостеосинтез грудины и маммопластика.

Объективно менингеальные и общемозговые симптомы отсутствовали, обращала на себя внимание асимметрия лица справа (проявлялась умеренным лагофтальмом, незначительном сглаживанием носогубной складки, невыраженными складками при наморщивании лба и брови, что соответствует 3-й степени по шкале Хауса–Бракмана). Выполнен клинический минимум – без отклонений от нормы. Пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (ГМ), по результатам которой выявлены зона отека в правой лобной доле, объемное образование (опухоль глиального ряда?) правой лобной доли ГМ, латеральная дислокация срединных структур. 
КТ-признаки формирующегося отека ГМ. Пневматизация придаточных пазух носа и сосцевидных отростков не нарушена. По жизненным показаниям госпитализирована в нейрохирургическое отделение.
Выполнены костно-пластическая трепанация черепа в правой лобной области, микрохирургическое частичное удаление опухоли правой лобной доли. В раннем послеоперационном периоде у пациентки развилось нарастание отека ГМ, что потребовало повторного оперативного вмешательства в объеме ревизии послеоперационной раны, декомпрессионной трепанации в правой лобно-теменно-височной области. Пациентка находилась на лечении в нейрохирургическом отделении. Через 2 мес – ухудшение состояния (выражалось нарушением сознания до уровня сопора). Выполнена мультиспиральная компьютерная томография ГМ. Заключение: состояние после трепанации черепа справа. Субарахноидальное кровоизлияние. Снижение плотности белого вещества, кистовидные участки в правой лобной доле – отек? Атрофические изменения? (в анамнезе частичное удаление образования). Пациентка осмотрена неврологом, установлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние). Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была выполнена интубация с целью искусственной вентиляции легких.
На 3-и сутки с момента интубации пациентке была показана постановка временной трахеостомы. Предварительно была выполнена фибробронхоскопия, по результатам которой выявлен двусторонний гнойный эндобронхит, эрозивный трахеит. Постановка временной трахеостомы выполнена под общей анестезией. Особенностей во время оперативного вмешательства не было, установлена трахеостомическая трубка Portex №8,5, без осложнений, признаков кровотечения нет. Для контроля правильности положения трахеостомической трубки было проведено рентгенологическое исследование.
На 7-е сутки с момента постановки временной трахеостомы у пациентки внезапно развился эпизод массивного кровотечения из трахеостомы алой кровью с объемом кровопотери около 3 л менее чем за минуту, привел к асистолии. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, была констатирована смерть больной.

Патологоанатомическое исследование. Во время патологоанатомического вскрытия выявлено: по передней поверхности трахеи, между перстневидным хрящом и яремной вырезкой, под перешейком щитовидной железы, расположено трахеостомическое окно; нижний край отверстия с продольным линейным надрезом 0,2 см, формирующим слегка отогнутые кнаружи хрящевые углы. Края трахеостомического отверстия тусклые, шероховатые, темно-красного вида, что наиболее выражено по нижнему краю. Слизистая оболочка трахеи вокруг и напротив трахеостомического отверстия – с кровоизлияниями и серо-желтоватыми рыхлыми наложениями, плотно спаянными со слизистой оболочкой. Ниже и несколько латеральнее трахеостомического отверстия пролегает плечеголовной ствол, его задняя стенка, обращенная к трахее (рис. 1).
В стенке брахиоцефального ствола, прилежащей к нижнему краю трахеостомического отверстия, обнаружен сквозной дефект; его поперечная относительно просвета артерии часть в длину 0,2 см, продольная – 0,3 см; края дефекта волнистые, шероховатые, желтого цвета (рис. 2).
Гистологическое исследование. При исследовании микропрепарата (рис. 3) брахиоцефального ствола, а именно края дефекта, в материале – артерия эластического типа: плотный сверток, прикрывающий дефект со стороны адвентиции, представлен тромбом из оксифильных яркоокрашенных глыбок фибрина, расположенных в центре, большого числа палочкоядерных лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов свежих, в состоянии сладжа и гемолизированных; на поверхности – волокна фибрина и тромбоциты (давность центральной части – 1–3 сут, по периферии – до 4 ч). Со стороны адвентиции располагается выраженный воспалительный инфильтрат, представленный большим числом палочкоядерных лейкоцитов (рис. 4). Стенка артерии на всю толщу инфильтрирована палочкоядерными лейкоцитами со скоплениями по типу микроабсцессов, клеточным детритом, кровоизлияниями с тенями эритроцитов, оксифильными глыбками фибрина, что раздвигает и разрушает эластические волокна; на интиме – пристеночный тромб из оксифильных глыбок фибрина и эритроцитов. Состояние воспалительного инфильтрата соответствует фазе формирования лейкоцитарного вала давностью не менее 2 сут.

Заключение
У пациентки с редким заболеванием, известным как синдром Поланда, наблюдалась аномалия, в результате которой брахиоцефальный ствол, один из крупных кровеносных сосудов, располагался ближе к срединной линии тела, а его задняя стенка прилегала к переднебоковой поверхности трахеи. Из-за такого необычного расположения брахиоцефального ствола края трахеостомического отверстия, представленные хрящевой тканью, после классической неосложненной трахеостомии, прилегали к стенке плечеголовного ствола, что привело к образованию фистулы. Это вызвало сильное кровотечение, ставшее причиной смерти пациентки всего через минуту.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.


Информация об авторах
Information about the authors

Приймак Екатерина Степановна – врач-оториноларинголог СПб ГБУЗ ГБ №26, филиала №10 (35 ВМГ) ФГКУ «442 ВКГ». E-mail: ecaterinapriimak@yandex.ru; ORCID: 0009-0000-3693-0873

Ekaterina S. Priimak – otorhinolaryngologist, City Hospital No. 26, Branch No. 10 (Naval Hospital No. 35) of Military Clinical Hospital No. 442. E-mail: ecaterinapriimak@yandex.ru; ORCID: 0009-0000-3693-0873

Крыжановская Елена Александровна – врач-патологоанатом СПб ГБУЗ ГБ №26. E-mail: elena777.05@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3791-8256

Elena A. Kryzhanovskaya – pathologist, City Hospital No. 26. 
E-mail: elena777.05@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3791-8256

Самсонова Ксения Олеговна – клинический ординатор, ФГБУ СПб НИИ ЛОР. E-mail: ksusha.ks4300@gmail.com

Ksenia O. Samsonova – clinical resident, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. E-mail: ksusha.ks4300@gmail.com

Поступила в редакцию: 04.08.2025
Поступила после рецензирования: 18.08.2025
Принята к публикации: 28.08.2025

Received: 04.08.2025
Revised: 18.08.2025
Accepted: 28.08.2025