Клинический разбор в общей медицине №01 2026

Clinical case of dermatomyosits in a patient with polycythemia vera  and postpolychytemic myelofibrosis 

Elena V. Zakharova1,2, Tatyana A. Makarova1, Inna M. Korablina3, Sergey L. Vorobyev3, 
Olga A. Vorobyeva3

1 Botkin Hospital, Moscow, Russia;
2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia;
3 National Centre of Clinical Pathology Diagnostics LLC, Saint-Petersburg, Russia
helena.zakharova@gmail.com

Abstract
Polymyositis and dermatomyositis belong to the group of inflammatory myopathies, presenting with proximal muscular weakness and inflammatory changes of the muscles; dermatomyositis in addition characterized by different types of skin rush. Laboratory findings include elevated muscle enzymes levels, most of patients have myositis specific or myositis associated autoantibodies, or non-specific antinuclear antibodies. Association of dermatomyositis/polymyositis and cancer, mostly adenocarcinomas, is well established, while association with blood malignancies, such as non-Hodgkin lymphomas, myelodysplastic syndrome or primary myelofobrosis is much rarer. We found just a single case of dermatomyositis, associated with polycythemia vera and postpolychytemic myelofibrosis. Hereby we present a second to our knowledge case of a patient with polycythemia vera, postpolychytemic myelofibrosis and dermatomyositis, and discuss the difficulties of myopathy differential diagnostics.
Keywords: myopathy, biopsy, myeloproliferative disorders.
For citation: Zakharova E.V., Makarova T.A., Korablina I.M., Vorobyev S.L., Vorobyeva O.A. Clinical case of dermatomyosits in a patient with polycythemia vera and postpolychytemic myelofibrosis. Clinical review for general practice. 2026; 7 (1): 21–26 (In Russ.). 
DOI: 10.47407/kr2026.7.1.00746

Введение
Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) относятся к группе идиопатических воспалительных миопатий и характеризуются проксимальной мышечной слабостью и воспалительными изменениями мышечной ткани. При ДМ, кроме того, наблюдаются различные кожные проявления; патогномоничными являются папулы Готторна, чаще всего располагающиеся на разгибательных поверхностях суставов пальцев, и гелиотропная сыпь на коже век [1, 2]. Лабораторные признаки ПМ/ДМ включают в первую очередь повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), а также лактатдегидрогеназы (ЛДГ), 
аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотранс-феразы (АЛТ). У большинства пациентов выявляются различные аутоантитела, причем не только миозит-ассоциированные и миозит-специфичные, характерные для идиопатического ПМ, но и антинуклеарные антитела (АНА) [3, 4]. При отсутствии значительного повышения уровня КФК диагноз ПМ/ДМ может быть подтвержден с помощью электромиографии (ЭМГ), позволяющей исключить повреждение моторных нейронов и подтвердить генерализованную миопатию; с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющей обнаружить отек, атрофию и кальцификацию мышечной такни, или с помощью биопсии мышц, позволяющей выявить некрозы мышечных волокон, их дегенерацию и регенерацию, а также инфильтраты воспалительных клеток [5, 6].
Дифференциальная диагностика ПМ/ДМ включает множество состояний, в том числе амилоидную миопатию [7] и лекарственные миопатии с обширным списком препаратов, вызывающих как прямую миотоксичность, так и иммуноопосредованные миопатии [8]. Описаны также ДМ-подобные высыпания на коже, вызванные применением гидроксикарбамида (ГКМ) [9, 10].
Ассоциация ПМ и особенно ДМ со злокачественными новообразованиями, в первую очередь с аденокарциномами, хорошо известна, пациенты с впервые диагностированным ПМ/ДМ подлежат скринингу на выявление злокачественных новообразований [11–13]. Ассоциация ПМ/ДМ с гемобластозами: неходжкинскими лимфомами, миелодиспластическим синдромом и первичным миелофиброзом (МФ) – наблюдается существенно реже [14–17]. Нам удалось найти единственное описание ДМ, ассоциированного с истинной полицитемией и постполицитемическим МФ [18]. Приводим собственное наблюдение – клинический случай ДМ у пациентки с постполицитемическим МФ, длительно получавшей терапию ГКМ.

Клинический случай
Пациентка 1949 г.р. Анамнез: длительное время страдала артериальной гипертензией с максимальным повышением артериального давления до 160/100 мм рт. ст., гипотензивные препараты принимала ситуационно.



В 2008 г. появились носовые кровотечения, выявлены эритроцитоз, тромбоцитоз, обследована гематологом по месту жительства, диагностирована истинная полицитемия, проводились эксфузии крови, в дальнейшем постоянно получала лечение ГКМ и, кратковременно, интерфероном альфа.
С 2018 г. беспокоили боли в мышцах нижних конечностей, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты с временным эффектом, не обследовалась.
В начале 2023 г. появились слабость мышц верхних и нижних конечностей, значительно ограничивавшая способность к самостоятельному передвижению, и язвочки на коже дистальных фаланг первых двух пальцев обеих стоп.
Осмотрена неврологом, диагностирован проксимальный вялый тетрапарез, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения, протрузии межпозвонковых дисков LIII–SI, гемангиома позвонка LII. В течение последующих 20 мес пациентка неоднократно обследована как амбулаторно, так и в различных стационарах. Выявлялись тромбоцитоз при отсутствии эритроцитоза и лейкоцитоза, умеренное повышение уровня общей КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевой кислоты (см. таблицу) при нормальном уровне креатинина, мочевины и прочих показателей биохимического анализа крови. Обнаружено повышение уровня общего иммуноглобулина G (IgG), ревматоидного фактора (РФ), АНА и титра антинуклеарного фактора (АНФ) (см. таблицу). Уровень общих иммуноглобулинов A и M, антител к глиадину, к тканевой трансглутаминазе, к митохондриям, к цитоплазме нейтрофилов, к гломерулярной базальной мембране, миозит-специфичных антител, С-реактивного белка (СРБ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду – в пределах референсных значений; при повторном исследовании АНА (иммуноблот) – все показатели в пределах нормы. При электрофорезе белков сыворотки крови обнаружен М-градиент в гамма-зоне, выполнено иммунохимическое исследование сыворотки крови, выявлен низкоуровневый моноклональный IgG kappa (IgGκ).
Проведена гастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки на целиакию, при гистологическом исследовании признаков, характерных для целиакии, не найдено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены гепатоспленомегалия, расширение селезеночной и воротной вен, увеличение абдоминальных лимфатических узлов. Выполнена трепанобиопсия костного мозга с иммуногистохимическим исследованием, морфологическая картина соответствовала постполицитемическому миелофиброзу с наличием реактивных лимфоидных агрегатов и реактивного плазмоцитоза. При молекулярно-генетическом исследовании обнаружена характерная для истинной полицитемии соматическая мутация V617F в экзоне 14 гена JAK2.
Комплексная ЭМГ-диагностика (стимуляционная, игольчатая) выявила первично-мышечные изменения с умеренной активностью процесса. По данным МРТ мышц нижних конечностей выявлено фиброзно-адипозное замещение в задней группе мышц бедер. Выполнена биопсия дельтовидной мышцы, при гистологическом исследовании выявлены очагово-воспалительная инфильтрация и очаги отложения амилоида; признаков немалиновой миопатии не обнаружено. Проведено эндоскопическое исследование тонкой и толстой кишки с мультифокальной биопсией на амилоид, при гистологическом исследовании в подслизистом слое тонкой кишки – единичные сосуды с утолщенной стенкой за счет гомогенного эозинофильного материала без подтверждения его принадлежности к амилоиду и фиброз собственной пластинки; в толстой кишке патологии не обнаружено.
Наблюдалась гематологом и неврологом по месту жительства, получала ГКМ, аспирин, аллопуринол, гепатопротекторы, нейрометаболические препараты. Дефекты кожи пальцев стоп постепенно эпителизировались, несколько уменьшилась мышечная слабость.
Осенью 2024 г. пациентка консультирована ревматологом: учитывая постепенное начало заболевания, низкие значения СРБ и КФК, наличие моноклональной секреции и результаты биопсии дельтовидной мышцы, наличие аутоиммунной воспалительной миопатии маловероятно, поражение мышц целесообразно рассматривать в рамках амилоидной миопатии.
В связи с выявлением протеинурии (см. таблицу) пациентка консультирована нефрологом в ММНКЦ им. С.П. Боткина, госпитализирована в нефрологическое отделение c направительным диагнозом: амилоидоз с поражением почек, мышц и кожи.
При поступлении предъявляла жалобы на слабость мышц верхних и нижних конечностей. При осмотре обращали на себя внимание багрово-синюшный цвет кожи стоп и снижение силы и тонуса мышц нижних конечностей; при глубокой пальпации живота нижний полюс селезенки выступал на 2 см из-под края правой реберной дуги. В остальном физикальное обследование без особенностей, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. вне приема гипотензивных препаратов. 
Проведено обследование: протеинурия минимальная, умеренный тромбоцитоз (см. таблицу) при скудном мочевом осадке и отсутствии эритроцитоза и лейкоцитоза; повышение уровней МК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобина, общего белка крови, гамма-глобулинов и общего IgG (см. таблицу) при нормальном уровне креатинина, мочевины, гамма-глутамилтрансферазы и остальных показателей биохимического анализа крови и отсутствии М-градиента; СРБ, РФ, антитела к ДНК, С3- и С4-компоненты комплемента – в пределах референсных значений; при иммунохимическом исследовании сыворотки крови моноклональной секреции не обнаружено. Уровень натрийуретического пептида (NT-proBNP) в норме, эхокардиография не выявила признаков рестриктивной кардиопатии. Биопсия подкожной жировой клетчатки на амилоид – обнаружены отложения амилоида.
Консультация гематолога: диагноз истинной полицитемии и постполицитемического МФ сомнений не вызывает, однако, учитывая нормальное число эритроцитов и умеренную тромбоцитемию, объяснить неврологическую симптоматику, цианоз стоп и ранее имевшиеся язвочки на коже стоп за счет миелопролиферативного заболевания не представляется возможным.
Дополнительное исследование всего гистологического материала выполнено в Национальном центре клинической морфологической диагностики. В поперечно-полосатой мышечной ткани выявлена распространенная воспалительная инфильтрация мышечных волокон, представленная лимфоцитами и плазматическими клетками (рис. 1), сопровождающаяся очаговым миоцитолизом в участках наибольшего скопления клеток воспаления. Примечателен феномен «выпадения» мышечного волокна, проявляющийся его истончением, дегенерацией, вакуолизацией и изменением тинкториальных свойств (рис. 2, 3). Гистологическая картина соответствует полимиозиту с выраженным воспалительным компонентом. Признаки васкулита и амилоидоза отсутствуют.
Гистологическая картина поражения костного мозга характерна для хронического миелопролиферативного заболевания (ХМПЗ) со степенью выраженности ретикулинового фиброза II–III. Дополнительное гистологическое исследование установило поверхностный дуоденит со слабым атрофическим компонентом. В материале биопсии подкожной жировой клетчатки патологические изменения не выявлены. Для всех вышеперечисленных исследованных локализаций была выполнена окраска конго красным с последующим исследованием срезов в поляризованном свете и флюоресцентным исследованием с использованием красного фильтра Texas Red. Признаков отложения амилоида не выявлено.



Итог госпитализации: диагноз амилоидоза снят, диагноз истинной полицитемии с постполицитемическим фиброзом, установленный ранее, дополнительно подтвержден. Клинико-лабораторная симптоматика в виде мышечной слабости, язвочек на коже пальцев ног, повышения уровней КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ и АНФ, послужившая поводом к ранее проведенному обследованию, укладывается в картину дерматомиозита, диагноз подтвержден данными ЭМГ, МРТ и биопсии дельтовидной мышцы. Рекомендованы консультация гематолога по месту жительства для решения вопроса об отмене ГКМ и назначении ингибитора рецептора JAK2 и консультация ревматолога по месту жительства для решения вопроса о терапии глюкокортикоидами, азатиоприном и иммуноглобулином человека.

Обсуждение
Диагноз ПМ/ДМ базируется на сочетании характерных клинических и лабораторных признаков: проксимальной мышечной слабости, кожных проявлений и повышения уровней КФК и других мышечных ферментов; лишь при отсутствии значимого повышения КФК для подтверждения диагноза может потребоваться проведение ЭМГ, МРТ мышц и биопсии мышечной ткани [1–6]. У нашей пациентки присутствовала проксимальная мышечная слабость, имелись язвочки на коже пальцев стоп и выявлялось повышение уровней мышечных ферментов. Однако это повышение было умеренным, и диагноз воспалительной миопатии был отвергнут, несмотря на то что по данным ЭМГ обнаружены первично-мышечные изменения, а при МРТ мышц нижних конечностей выявлено фиброзно-адипозное замещение в задней группе мышц бедер.
В ходе диагностического поиска исключалась целиакия, при которой описана ассоциация с герпетиформным и атопическим дерматитом и могут наблюдаться периферическая невропатия и атаксия [19]; диагноз целиакии был снят на основании отсутствия характерных гистологических признаков по данным биопсии двенадцатиперстной кишки. Диагноз ХМПЗ был подтвержден результатами генетического обследования, выявившего характерную для истинной полицитемии мутацию в гене JAK2, и данными трепанобиопсии костного мозга, продемонстрировавшей картину постполицитемического МФ, однако, с учетом умеренной тромбоцитемии и отсутствия эритроцитоза к моменту появления симптомов миопатии и изменений кожи, их причинно-следственная связь с ХМПЗ не была установлена.
Вместе с тем при первичном гистологическом исследовании биоптата дельтовидной мышцы были выявлены очагово-воспалительная инфильтрация, оставшаяся без внимания, и очаги отложения амилоида, что, в совокупности с моноклональной секрецией IgGκ и появлением умеренной протеинурии, заставило заподозрить AL-амилоидоз и расценивать миопатию как амилоидную. Следует отметить, что случаи AL-амилоидоза с развитием амилоидной миопатии, ошибочно интерпретированной как полимиозит, описаны в литературе [7], однако у нашей пациентки тип амилоида в биоптатах дельтовидной мышцы и подкожной жировой клетчатки не был установлен, методы, использованные для подтверждения принадлежности выявленных изменений к амилоиду, в документации не указаны, а принадлежность гомогенного эозинофильного материала в подслизистом слое тонкой кишки к амилоиду не подтверждена.
В литературе описаны немногочисленные случаи сочетания ХМПЗ и AL-амилоидоза [20], а также единичные случаи развития AA-амилоидоза у пациентов с ХМПЗ [21], и возможность такой ассоциации нами не исключалась. Но у нашей пациентки уровень СРБ ни разу не был повышен за весь период наблюдения, что делает развитие у нее АА-амилоидоза крайне маловероятным [22]. Что касается AL-амилоидоза, то нефротический синдром у пациентки отсутствовал, функция почек нарушена не была, уровень NT-proBNP был нормальным, признаков рестриктивной кардиомиопатии не выявлялось; таким образом, в отсутствие диагностически значимых признаков поражения почек и сердца – основных для AL-амилоидоза органов-мишеней [23, 24] – диагноз AL-амилоидоза представлялся сомнительным, тем более что при повторном иммунохимическом исследовании моноклональная секреция не была обнаружена.
Принимая во внимание неоднозначные результаты гистологических исследований, выполненных на предшествующих этапах диагностики, и приведенные выше клинические соображения, мы предприняли дополнительное гистологическое исследование с соблюдением всех необходимых для диагностики амилоидоза требований [25, 26], что позволило снять диагноз амилоидоза и диагностировать ДМ.
Необходимо отметить, что при МФ наблюдается гиперпродукция аутоантител, ассоциация аутоиммунных заболеваний и первичного МФ имеет место, по данным литературы, в 10–14% случаев, и ДМ, представляющий собой аутоиммунную воспалительную миопатию, является частью этого спектра [15–17]. На основании этих данных мы пришли к выводу, что у нашей пациентки ДМ ассоциирован с постполицитемическим МФ. Единственное к настоящему времени описание ДМ, ассоциированного не с первичным, а с постполицитемическим МФ, было опубликовано в 2017 г. N. Fei и S. Sofka [18]. 
В этом случае у 69-летнего пациента с JAK2 V617-позитивной истинной полицитемией, получавшего терапию ГКМ в течение 15 лет, через 2 мес после отмены препарата появились проксимальная мышечная слабость и сыпь на коже, обнаружено значительное повышение уровней КФК, ЛДГ и миоглобина, биопсия кожи подтвердила диагноз ДМ, а по результатам трепанобиопсии костного мозга выявлен постполицитемический МФ. Наша пациентка 75 лет с JAK2 V617F-позитивной истинной полицитемией к моменту появления проксимальной мышечной слабости и язвочек на коже также получала ГКМ в течение 15 лет, но у нее уровень мышечных ферментов был не так высок, и именно это обстоятельство, несмотря на результаты ЭМГ и МРТ мышц, явилось причиной значительной задержки установления диагноза ДМ. В конечном итоге, как и в случае, описанном N. Fei и S. Sofka, трепанобиопсия костного мозга и дополнительное исследование биоптата мышечной ткани позволили установить диагноз постполицитемического МФ и ДМ. В публикации 2017 г. авторы не предоставили информации об исследовании аутоантител у их пациента; у нашей пациентки миозит-специфичные антитела не обнаружены, однако выявлялось повышение уровней антиядерных антител, что дополнительно свидетельствует о развитии у нее вторичного, а не идиопатического ДМ [4].
С учетом длительной терапии ГКМ, дифференциальная диагностика как в описанном N. Fei и S. Sofka случае, так и у нашей пациентки включает лекарственный ДМ. Ранее были описаны случаи развития ДМ на фоне приема ГКМ и его разрешения после отмены препарата [9, 10]. И если у пациента, прекратившего прием ГКМ за 2 мес до дебюта ДМ, лекарственный генез маловероятен, то у нашей пациентки ассоциация ДМ не только с постполицитемическим МФ, но и с терапией ГКМ не исключена. В связи с этим наша пациентка была направлена к гематологу для решения вопроса о возможности замены ГКМ на другой вариант лечения постполицитемического МФ, в частности, с учетом данных генетического обследования, ингибитором рецептора JAK2, а поскольку лечение преднизолоном, азатиоприном и иммуноглобулином человека привело к положительной динамике симптомов ДМ [18], наша пациентка была направлена к ревматологу для проведения иммуносупрессивной терапии.

Заключение
Пациенты с симптоматикой ПМ/ДМ нуждаются в проведении онкопоиска, включающего скрининг не только на солидные опухоли, но и на гемобластозы. 
С другой стороны, появление мышечной слабости и кожных высыпаний у пациентов со злокачественными новообразованиями, в том числе с ХМПЗ, требует исключения диагноза паранеопластического ПМ/ДМ. Гистологические исследования для подтверждения диагноза ПМ/ДМ могут потребоваться при умеренном повышении уровней мышечных ферментов и в таком случае должны проводиться с применением методик, соответствующих требованиям, предъявляемым к подготовке и исследованию биопсийного материала.

Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/

Информация об авторах

Information about the authors

Захарова Елена Викторовна – канд. мед. наук, врач-нефролог, зав. нефрологическим отд-нием №24, ст. науч. сотр. ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина», доц. каф. нефрологии и гемодиализа ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». E-mail: helena.zakharova@gmail.com; 
ORCID: 0000-0003-0178-7549; eLibrary SPIN: 2059-4649

Elena V. Zakharova – Cand. Sci. (Med.), nephrologist, Senior Res. Officer, Botkin Hospital, Assoc. Prof., Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. 
E-mail: helena.zakharova@gmail.com; ORCID: 0000-0003-0178-7549; eLibrary SPIN: 2059-4649

Макарова Татьяна Александровна – врач-нефролог нефрологического отд-ния №24 ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина». 
E-mail: tmakarova24@gmail.com

Tatyana A. Makarova – nephrologist, Botkin Hospital. 
E-mail: tmakarova24@gmail.com

Кораблина Инна Михайловна – врач-патологоанатом ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики». E-mail: zavighl@ncmd.ru; ORCID: 0000-0002-5067-8288

Inna M. Korablina – Pathologist, National Centre of Clinical Pathology Diagnostics LLC. E-mail: zavighl@ncmd.ru; 
ORCID: 0000-0002-5067-8288

Воробьев Сергей Леонидович – канд. мед. наук, врач-патологоанатом, дир. ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики». E-mail: ncmd@ncmd.ru; ORCID: 0000-0002-7817-906

Sergey L. Vorobyev – Cand. Sci. (Med.), pathologist, Head of National Centre of Clinical Pathology Diagnostics LLC. 
E-mail: ncmd@ncmd.ru; ORCID: 0000-0002-7817-9069

Воробьева Ольга Алексеевна – канд. мед. наук, врач-патологоанатом, зав. отд-нием патологии почки и сложного морфологического диагноза ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики». E-mail: olvorob70@gmail.com; 
ORCID: 0000-0002-6946-6816

Olga A. Vorobyeva – Cand. Sci. (Med.), pathologist, National Centre of Clinical Pathology Diagnostics LLC. 
E-mail: olvorob70@gmail.com; ORCID: 0000-0002-6946-6816

Поступила в редакцию: 30.07.2025
Поступила после рецензирования: 11.08.2025
Принята к публикации: 14.08.2025

Received: 30.07.2025
Revised: 11.08.2025
Accepted: 14.08.2025