Клинический разбор в общей медицине №01 2020

COVID-19 and ophthalmology: is conjunctival transmission possible?

Alexander V. Surov1, Ekaterina V. Lyuft2, Irina A. Svinareva1
1Omsk State Medical University, Omsk, Russia;
2ICSM “Euromed”, Omsk, Russia abc.55.79@mail.ru

Abstract
At the end of 2019, an outbreak of a new coronavirus infection occurred in the people's Republic of China with an epicenter in the city of Wuhan (Hubei province). On February 11, 2020, the World Health Organization assigned the official name of the infection caused by the new coronavirus – COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). As of May 2020, COVID-19 has been confirmed in nearly three and a half million people and has resulted in just over 230.000 deaths. In January 2020, the first case of death of an ophthalmologist from Wuhan Central hospital who was infected from a patient was recorded, which attracted the attention of the medical community around the world, especially in countries at the center of the pandemic. There are scientific papers showing the possibility of infection with the COVID-19 virus through the mucous membrane of the eye, which is relevant for doctors working in a pandemic, especially practicing ophthalmologists and General practitioners.
Key words: COVID-19, conjunctivitis, transmission methods, diagnosis, ophthalmology.
For citation: Surov A.V., Lyuft E.V., Svinareva I.A. COVID-19 and ophthalmology: is conjunctival transmission possible? Clinical review for general practice. 2020; 1: 18–21. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00003

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека [1]. До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В период с 2002 по 2004 г. коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus (резервуар – летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии – тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новые случаи атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрированы. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды), также из рода Betacoronavirus – ближневосточный коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийском полуострове (82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрированы 866 летальных исходов от MERS-CoV, 415 случаев выявлены у медицинских работников [2].
В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в г. Ухань (провинция Хубэй). 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). По состоянию на май 2020 г. COVID-19 был подтвержден почти у 3,5 млн человек и привел к гибели чуть более 230 тыс. человек [3].
SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК, содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Учитывая высокую патогенность вирусов, SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV отнесены ко II группе патогенности. 
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2). 
В соответствии с современными представлениями этот рецептор экспрессируется на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов [4]. Нуклеокапсидный белок вируса обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, а также в слезной жидкости. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика воздействия SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV на рецепторы поверхности глаза и легких.
Также известно, что роговица и конъюнктива глаза экспрессируют АПФ2, с которым может связываться SARS-CoV-2 [7]. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чиханье и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии. Контактный путь передачи реализуется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 сут. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса: РНК SARS-CoV можно обнаружить в кале инфицированных пациентов и даже в сточных водах, не подвергшихся адекватной дезинфекции [1].



Еще во время эпидемии SARS-CoV исследование слезы у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом показало наличие РНК SARS-CoV [5]. Исследование хромосом SARS-CoV и SARS-CoV-2 показало совпадение на 82%. Рядом авторов высказано предположение, что SARS-CoV-2 передается через слизистые оболочки, в том числе и конъюнктиву [9]. Это подтвердил случай заражения Guangfa Wang, члена Национальной группы экспертов по SARS-CoV-2, он был заражен в январе 2020 г. во время проведения инспекции в Ухане. Несмотря на наличие средств индивидуальной защиты, не были защищены глаза. Ранее до развития пневмонии Guangfa Wang жаловался на покраснение глаз. Было высказано предположение, что заражение произошло через незащищенные глаза. Известны случаи заражения SARS-CoV-2 офтальмологов во время проведения рутинных осмотров пациентов [5, 9, 13]. Широко распространено мнение, что коронавирусы у человека вызывают инфекции дыхательных путей, которые сопровождаются такими симптомами, как насморк, боль в горле, лихорадка и кашель. Что M. Willcox и соавт. подтвердили в своей работе: при обследовании пациентов с указанными жалобами впоследствии был выявлен РНК SARS-CoV-2 в слезной жидкости  [12]. Наиболее часто выявляемые жалобы у пациентов с COVID-19, в тесте которых выявлен РНК SARS-CoV-2, представлены в табл. 2 [6].



В своей работе J. Xia и соавт. протестировали в общей сложности 60 образцов слезной жидкости и отделяемое из конъюнктивальной полости 30 пациентов, два образца от каждого пациента собирали с интервалом 2–3 дня. По результатам исследования в 29 образцах не обнаружена РНК SARS-CoV-2. Однако у одного пациента с конъюнктивитом обнаружена РНК вируса в двух образцах слезной жидкости и отделяемого конъюнктивы. В другом исследовании доктор J. Xia с коллегой предположили, что наличие конъюнктивита у пациентов зависит от степени тяжести течения COVID-19. В своей работе они оценивали наличие COVID-19 в отделяемом конъюнктивы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), только у 3 (4%) из 68 пациентов ПЦР выявила РНК COVID-19. Общее число обследованных пациентов с конъюнктивитом составило 1,1%; в 3% случаев были пациенты с тяжелым течением и в 0,7% – пациенты со средней степенью тяжести течения COVID-19. Этот метаанализ показал, что у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 высокая частота возникновения конъюнктивитов [10]. Подобное исследование провели офтальмологи, работающие на базе многопрофильной Центральной народной больницы города Ичана (Китай, провинция Хубэй, первичный очаг эпидемии SARS-CoV-2), которые сообщили об обследовании 37 пациентов с SARS-CoV-2-пневмонией на предмет обнаружения вируса в конъюнктивальной полости. В этой группе 12 пациентов имели тяжелое течение заболевания, остальные – среднюю степень тяжести пневмонии. У 3 пациентов наблюдались симптомы конъюнктивита, один из которых имел тяжелое течение пневмонии и у него обнаружили РНК COVID-19 в конъюнктивальной полости. 
Таким образом, можно предполагать, что конъюнктивит связан с более тяжелой формой COVID-19 [11].
Одно из крупных исследований на базе офтальмологической больницы в г. Ухань позволило авторам сделать вывод о гиперемии конъюнктивы и проявлениях конъюнктивита у пациентов с COVID-19 как об одном из признаков заболевания. Были обследованы 535 пациентов, из которых 27 имели гиперемию конъюнктивы, а у 4 пациентов гиперемия конъюнктивы возникла как начальный симптом заболевания. Также у этих пациентов отмечались и другие признаки поражения глаз: отделяемое из конъюнктивальной полости, светобоязнь, сухость глаз и слезотечение. Кроме того, отмечались общие признаки заболевания – слабость, повышение температуры тела, кашель. 
У 343 пациентов обнаружен РНК SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки [8, 10].
Таким образом, на основании приведенных данных, можно предположить, что, кроме основного воздушно-капельного пути заражения, существуют и другие, альтернативные пути. Одним из таких путей является возможность заражения через слизистую оболочку глаз. Подтверждением этому служат исследования, наглядно демонстрирующие случаи обнаружения вируса в конъюнктивальном секрете у больных различной степени тяжести. Также не исключено, что конъюнктива может быть как входными воротами для инфекции, так и источником заражения. Все обобщенные сведения подчеркивают важность использования медицинскими работниками средств индивидуальной защиты, включая средства защиты глаз, особенно офтальмологов и врачей общей практики, вынужденно близко контактирующих с пациентами. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors
Суров Александр Владимирович – канд. мед. наук, доц. каф. офтальмологии ФГБОУ ВО «ОмГМУ». E-mail: abc.55.79@mail.ru. 
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9185-1529, Scopus Author ID: 57000114700
Alexander V. Surov – Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University. E-mail: abc.55.79@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9185-1529, Scopus Author ID: 57000114700
Люфт Екатерина Валерьевна – врач-офтальмолог ЗАО «МЦСМ “Евромед”». E-mail: Katochek-l@mail.ru 
Ekaterina V. Lyuft – ophthalmologist-doctor of ICSM “Euromed”. E-mail: Katochek-l@mail.ru
Свинарёва Ирина Андреевна – врач-ординатор каф. офтальмологии ФГБОУ ВО «ОмГМУ». E-mail: isvinareva@mail.ru
Irina A. Svinareva – Medical Resident Omsk State Medical University. E-mail: isvinareva@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 06.07.2020
Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.07.2020