Клинический разбор в общей медицине

Аннотация
Рак желудка является крайне агрессивным заболеванием и представляет собой актуальную проблему среди клиницистов. В настоящее время более половины пациентов с впервые установленным диагнозом «рак желудка» имеют местно-распространенный процесс, требующий комбинированного подхода – сочетания хирургического лечения и неоадьювантной/периоперационной терапии. У ряда пациентов после проведения предоперационной лекарственной терапии отмечается выраженная или даже полная регрессия опухоли, что определяет прогноз течения заболевания. Необходимость проведения адьювантной терапии для данной категории больных является предметом дискуссии. В данной работе продемонстрировано клиническое наблюдение полного клинико-рентгенологического и морфологического ответа после неоадьюваной терапии (2 цикла химиотерапии FLOT + химиолучевая терапия) и длительной безрецидивной выживаемости у больного местно-распространенным раком желудка. 
Ключевые слова: местно-распространенный рак желудка, неоадъювантная терапия, полный ответ опухоли, выживаемость. 
Для цитирования: Миронова Д.Ю., Скоропад В.Ю., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Жаворонкова Е.С., Иванов С.А., Каприн А.Д. Клиническое наблюдение полного клинико-рентгенологического и патоморфологического ответа у больного местно-распространенной аденокарциномой желудка после неоадъювантной терапии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 6–11. DOI: 10.47407/ kr2024.5.7.00442

Аннотация
Холангиокарцинома занимает второе место по распространенности среди первичных злокачественных новообразований печени. 
В данной статье рассмотрены эпидемиология, классификация, факторы риска развития данного заболевания, а также применяемые в мире подходы к лечению, включая хирургические и интервенционные методы, а также лекарственная терапия местно-распространенной и метастатической холангиокарциномы. 
Ключевые слова: холангиокарцинома, этиология, эпидемиология, диагностика, лечение, обзор литературы.
Для цитирования: Замотина А.Г., Фалалеева Н.А., Кучеров В.В., Петров Л.О., Петросян А.П., Вовченко А.А. Холангиокарцинома. Эпидемиология, классификация, диагностика, методы лечения (обзор литературы). Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 12–16. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00443

Аннотация
Актуальность. Внедрение в практику ингибиторов контрольных точек (ИКТ) иммунного ответа является шагом к формированию инновационной парадигмы лечения, но вместе с повышением противоопухолевой эффективности может возникнуть потенциальное увеличение кардиотоксичности.
Цель. Изучить частоту клинических проявлений ранней кардиоваскулярной токсичности при применении ингибиторов контрольных точек у больных со злокачественными новообразованиями.
Материалы и методы. В проспективное исследование включено 47 пациентов (27 мужчин, 20 женщин), средний возраст 59,5±7,38 года. Анализировались клинические сердечно-сосудистые симптомы, динамика артериального давления, лабораторные показатели (С-реактивный белок, тропонин I, N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP), данные электрокардиограммы и эхокардиографии исходно и в динамике противоопухолевой лекарственной терапии через 3 мес или ранее, при возникновении сердечно-сосудистых симптомов.
Результаты. За период наблюдения частота неблагоприятных клинических сердечно-сосудистых событий составила 17,6% (n=6). Фибрилляция предсердий впервые манифестировала у 5,8% (n=2), симптомы сердечной недостаточности – у 8,8% (n=3), у 2,9% (n=1) развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 3 (8,8%) пациентов сердечно-сосудистые проявления сочетались с отсутствием контроля артериальной гипертензии, потребовавшей коррекции гипотензивной терапии. У 5,9% (n=2) пациентов развилась умеренная дисфункция сердца, у 2,9% (n=1) – легкая дисфункция миокарда по ЭхоКГ-критериям и изменению уровня биомаркеров. Выявлена тенденция к повышению уровней NT-proBNP (р=0,051) и С-реактивного белка (р=0,05). Отмечено статистически-значимое снижение показателя фракции выброса левого желудочка (р=0,02). Манифестация сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со злокачественными новообразованиями на фоне терапии ингибиторами контрольных точек была ассоциирована с возрастом (β=0,32; R2 =0,20; р=0,07) и уровнем С-реактивного белка (β=0,46; R2=0,22; р=0,005) (модель – множественная линейная регрессия).
Выводы. Впервые возникшие кардиоваскулярные осложнения на фоне терапии злокачественных новообразований ингибиторами контрольных точек иммунного ответа выявляются с высокой частотой (17,6%), характеризуются снижением фракции выброса левого желудочка, ассоциируются с уровнем С-реактивного белка и возрастом пациентов.
Ключевые слова: ингибиторы контрольных точек, злокачественные новообразования, кардиоваскулярная токсичность.
Для цитирования: Харламова У.В., Важенин А.В., Курченкова О.В, Бросалина А.А., Троян К.Н. Профиль кардиоваскулярной токсичности ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 18–22. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00444

Аннотация
Появление мультикиназных ингибиторов (МКИ) и ингибиторов иммунных контрольных точек (ИИКТ) изменило перспективы лечения гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Комбинированная терапия, включающая в себя ИИКТ, пришла на смену сорафенибу как препарату 1-й линии для лечения распространенного ГЦР по причине лучших показателей эффективности и выживаемости по результатам недавно опубликованных клинических исследований III фазы. Однако роль ленватиниба при применении в качестве терапии 1-й линии все еще не ясна, поскольку ни в одном из проспективных исследований не было выполнено сравнение его эффективности с эффективностью ИИКТ при распространенном ГЦР. Несколько ретроспективных исследований показали, что ленватиниб, применяемый в качестве терапии 1-й линии, может не уступать комбинации c ИИКТ. Более того, появляется все больше доказательств того, что лечение ИИКТ связано с худшими исходами у пациентов с ГЦР невирусной этиологии. Это ставит под вопрос превосходство лечения ИИКТ у всех пациентов и выдвигает применение ленватиниба в качестве терапии 1-й линии на первый план как потенциально предпочтительный вариант лечения. Кроме того, накопленные данные подтверждают, что при распространенном ГЦР промежуточной стадии с высокой опухолевой нагрузкой применение ленватиниба в 1-й линии или в комбинации с трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) является предпочтительным вариантом лечения по сравнению с самостоятельным применением ТАХЭ. В настоящем обзоре представлены новейшие данные, подтверждающие растущую роль ленватиниба в 1-й линии терапии при ГЦР. (Clin Mol Hepatol. 2023; 29: 909–923)
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак; антинеопластические препараты; ингибитор иммунной контрольной точки.
Для цитирования: Чан Л.Л., Чан С.Л. Эволюционная роль ленватиниба в 1-й линии лечения гепатоцеллюлярного рака в новую эру лекарственной терапии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 24–36. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00445

Аннотация
В годы широкого применения рентгенотерапии онкологических больных частота развития местных лучевых повреждений мягких тканей (различной степени тяжести) достигала 30–40% и более. Опыт отделения лечения лучевых повреждений 1970-х и 1980-х гг. свидетельствует, что каждая 2–3-я койка была занята пациентами с данной патологией. С развитием радиологии, внедрением новых источников и методик частота формирования таких изменений в зоне полей облучения значительно снизилась и в настоящее время составляет примерно 2%. Цель предлагаемого исследования заключается в демонстрации возможностей кожно-пластических операций у данного контингента лиц, которые, как правило, в течение длительного времени не получают квалифицированной помощи. В рамках проведенной работы время, прошедшее от момента формирования патологических изменений до госпитализации в отделение, в среднем, составило 3–5 лет, и было заполнено малоэффективными консервативными мероприятиями. За последние 4 года в отделении лечения лучевых повреждений выполнено 60 реконструктивно-пластических операции с использованием кожно-мышечных (21), кожно-фасциальных (21), кожных (10) лоскутов, а также пластики местными тканями (8). В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением являлся краевой некроз лоскута (13), который у 11 пациентов стал причиной повторных операций в виде наложения вторичных швов или, в случае, когда не удавалось это выполнить, на гранулирующую рану применялась пластика дефекта островковыми кожными лоскутами. В последующем у таких пациентов отмечалось полное заживление послеоперационной раны. Таким образом, предложенные варианты реконструкции лучевых язв, развившихся после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований, являются высокоэффективными методами, которые позволяют избавиться от уродующих дефектов, улучшить качество жизни и вернуть социальную активность практически у 100% больных.
Ключевые слова: лучевая терапия, осложнения, поздние лучевые повреждения кожи, хирургическое лечение, реабилитация.
Для цитирования: Пасов В.В., Шитарева В.Н., Коротков В.А., Тивкова Л.В., Касымов М.Р., Каприн А.Д., Иванов С.А. Кожно-пластические операции у больных с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 37–45. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00446

Аннотация
В данном клиническом наблюдении и обзоре литературы представлены возможности диагностических исследований для изучения редкого патологического состояния – интравенозного лейомиоматоза. Правильная интерпретация данных инструментальной визуализации и морфологическая верификация интравенозного лейомиоматоза помогает выполнить своевременное и полноценное хирургическое лечение.
Ключевые слова: лейомиома, внутривенный лейомиоматоз, интравенозный лейомиоматоз, сосудистый тромб, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
Для цитирования: Шеберова Е.В., Рябов А.Б., Агабабян Т.А., Гриневич В.Н., Афонин Г.В., Колобаев И.В., Цыгельников С.А., Терс-ких Д.С., Минаева Н.Г., Иванов С.А., Каприн А.Д. Лучевые методы в диагностике интравенозного лейомиоматоза: описание клинического случая и обзор литературы. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 52–58. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00p426

Аннотация
Актуальность совершенствования лечения рака шейки матки (РШМ) объясняется тем, что это одна из самых частых злокачественных болезней у женщин с пиком заболеваемости около 25–44 лет и с неизменно высокой смертностью. Радиотерапия составляет основу лечения, которая при РШМ обладает особенностями, практически не присущими другим онкологическим заболеваниям. Отечественными и зарубежными онкологами накоплен значительный опыт по лечению больных с этой болезнью, который на разных этапах времени обобщался как в научной литературе, так и в официальных стандартах. На фоне сильного прогресса в самом лучевом лечении и при совершенствовании хирургического и медикаментозного лечения накопилось немало обновлений и добавлений к ранее опубликованным данным по этим вопросам. Несмотря на это, смертность от РШМ растет. Исходя из нужд практической медицины имеется потребность проанализировать проблемы лечения РШМ с позиций сегодняшнего дня. Интересно выяснить, как сегодняшние официальные требования и новые научные данные согласуются между собой. Каковы сегодня представления о дозо-объемных соотношениях в радиотерапии, необходимых для излечения и для предупреждения осложнений, насколько оправданы утвержденные стандарты и последние рекомендации исследователей? Есть и другие основания для опубликования комментариев к ранее изданным положениям.
Ключевые слова: рак шейки матки, дистанционная лучевая терапия, сочетанная лучевая терапия, брахитерапия, стандарты, химиотерапия.
Для цитирования: Столбовой А.В., Ислим Н., Лойко И.Е., Зверева Д.П., Собина С.С. Проблемы в лечении рака шейки матки. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 59–68. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00448
 

Аннотация
В Российской Федерации заболеваемость раком тела матки остается на первом месте среди злокачественных новообразований женских половых органов. Хирургическое лечение является основным методом лечения начальных форм заболевания, однако вопрос о предикции метастатического поражения лимфоузлов на дооперационном этапе для выполнения лимфаденэктомии остается дискутабельным. Потенциальная прогностическая значимость опухолевого поражения нижнего сегмента матки в отношении метастазов в лимфатических узлах может обосновывать целесообразность оценки локализации опухоли до начала лечения. Магнитно-резонансная томография органов малого таза позволяет определить вовлеченность нижнего сегмента матки в опухолевый процесс, тем самым создавая основу для расширения объема хирургического вмешательства.
Ключевые слова: рак тела матки, эндометриоидная аденокарцинома, нижний сегмент тела матки, фактор риска, магнитно-резонансная томография, сторожевой лифмоузел, индоцианин зеленый.
Для цитирования: Ткаченко Б.Э., Мкртчян Л.С., Левицкая Н.В., Агабабян Т.А., Шеберова Е.В., Ушакова Д.А., Петров В.А., Иванов С.А., Каприн А.Д. Персонализированный подход к хирургическому лечению начального рака тела матки при опухолевом поражении нижнего сегмента. Клиническое наблюдение. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 69–73. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00449

Аннотация
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения 2014 г., серомуцинозные опухоли яичников относятся к одному из шести видов эпителиальных опухолей яичников. Эти опухоли подразделяются на аденомы, атипично пролиферирующие (пограничные) опухоли и инвазивные карциномы. Частота встречаемости серомуцинозных опухолей яичников очень низкая: всего 1% составляют доброкачественные образования, 25% от всех атипично пролиферирующих опухолей – пограничные формы, а распространенность серомуцинозного рака все еще не изучена из-за его редкости. Именно по этой причине данная группа опухолей до сих пор не полностью изучена.
Ключевые слова: серомуцинозная пограничная опухоль яичников, эндометриоз, лечение, гистогенез.
Для цитирования: Оразов М.Р., Киселева М.В., Пернай В.М. Патогенез серомуцинозных пограничных опухолей яичников. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 74–82. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00p425

Аннотация
Пограничные опухоли яичников впервые были идентифицированы около 100 лет назад. Они обнаруживаются на ранней стадии и имеют благоприятный исход. Но, как известно, рецидив может наступить в течение 20 лет после терапии. Чаще всего они встречаются у женщин молодого возраста, которые еще заинтересованы в репродуктивной функции, что влияет на выбор дальнейшей тактики лечения. Пограничные опухоли яичников достаточно сложно диагностировать по данным клинических и ультразвуковых исследований, поэтому с точностью поставить данный диагноз можно только после проведения оперативного вмешательства и получения результатов гистологического исследования. В данном обзоре рассмотрены методы диагностики и лечения пограничных опухолей яичников. 
Ключевые слова: пограничные опухоли яичников, лечение, диагностика, репродуктивная функция.
Для цитирования: Оразов М.Р., Киселева М.В., Пернай В.М. Пограничные опухоли яичников у женщин репродуктивного возраста: диагностика, лечение. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 83–90. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00p424
 

Аннотация
Инсулинома является одной из наиболее распространенных нейроэндокринных опухолей. В результате эндогенного органического гиперинсулинизма развивается гипогликемический симптомокомплекс, характеризующийся приступом голода, потливости, дрожи, резкой слабости и головной боли. Первым и важным этапом в диагностике инсулиномы является проба с трехдневным голоданием – «золотой стандарт» диагностики гипогликемического синдрома. При наличии эндогенной гиперинсулинемической гипогликемии проводятся визуализирующие методы исследования, которые включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование. Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургическое вмешательство, а именно энуклеация опухоли или резекция части поджелудочной железы. Операция в подавляющем большинстве случаев обеспечивает полное излечение. Консервативная тактика лечения рассматривается, когда тяжелая сопутствующая патология и состояние здоровья пациента в целом значительно превышают риск хирургического вмешательства. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует классические клинические проявления инсулиномы, основные лабораторно-инструментальные методы диагностики: измерение глюкозы крови, проба с голоданием, МРТ, КТ с контрастным усилением. При возникновении гипогликемического приступа вне лаборатории пациенты для подтверждения низких значений глюкозы имеют возможность измерить уровень глюкозы крови с помощью современных и точных глюкометров, одним из которых является глюкометр Контур Плюс Уан. Данный клинический случай инсулиномы рекомендован для изучения врачам различных специальностей, прежде всего эндокринологам, онкологам и терапевтам.
Ключевые слова: нейроэндокринные образования, инсулинома, диагностика, клинический случай, приступ гипогликемии, глюкометр Контур Плюс Уан.
Для цитирования: Батрак Г.А., Хрущева С.А., Шаповал А.О. Инсулинома: клиническое наблюдение в амбулаторной практике врача. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 91–96. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00450

Аннотация
Инсулинома – это редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, которая вырабатывает избыточное количество инсулина. Основными клиническими проявлениями инсулиномы являются эпизоды гипогликемии. Низкая распространенность заболевания, сложность клинической и лабораторной диагностики, а также трудность топической диагностики, малая осведомленность врачей смежных специальностей обусловливают зачастую несвоевременную диагностику заболевания, что ухудшает качество жизни пациентов и прогноз. В данной статье представлен клинический случай диагностики и лечения инсулиномы в неспециализированном стационаре. В статье описаны методы лабораторной и топической диагностики, а также тактика лечения пациентов с данным заболеванием. 
Ключевые слова: инсулинома, гипогликемия, гипогликемический синдром, гиперинсулинизм, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. 
Для цитирования: Н.А. Никитина, А.В. Сницарь, М.В. Куандыкова, К.А. Покровский, С.А. Ерин, В.А. Шибитов, Н.В. Бревнова,
Н.А. Петунина. Клинический случай диагностики и лечения инсулиномы. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 97–102. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00p423

Аннотация
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение множественных эндокринных неоплазий (МЭН) – неопластических синдромов с поражением двух и более эндокринных желез. Источником опухолей являются ткани с эмбриологически общим нейроэктодермальным происхождением, относящиеся к АПУД-системе. МЭН 2 А (синдром Сиппла) включает медуллярую карциному щитовидной железы (97%), гиперпаратиреоз (50%) и феохромоцитому (30%). Описания наблюдений синдрома Сиппла встречаются достаточно часто как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако при анализе большого количества наблюдений 
МЭН 2 А установлено, что феохромоцитому диагностируют первично только у 10% больных, у 50% – при обследовании по поводу медуллярного рака и у 40% – на поздних стадиях неоплазий. Представленный клинический случай МЭН 2 А рекомендован для изучения врачам различных специальностей, прежде всего эндокринологам, терапевтам и кардиологам.
Ключевые слова: щитовидная железа, медуллярный рак, феохромоцитома, гиперпаратиреоз, синдром Сиппла.
Для цитирования: Батрак Г.А., Глебова Е.М. Медуллярный рак щитовидной железы в составе МЭН 2 А (синдром Сиппла). Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 103–106. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00451
 

Аннотация
Изучение причин возникновения рака языка и слизистой оболочки рта одна из актуальных проблем практической медицины. Рак слизистой оболочки полости рта составляет около 10% от всех случаев рака других органов. Сотрудники кафедры кожных болезней ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» делятся опытом выявления на амбулаторном приеме по патологии слизистой полости рта и красной каймы губ предраковых заболеваний, которые имеют тенденцию к трансформации в плоскоклеточный рак. В работе описываются молодые пациенты венерологического отделения, у которых наблюдалось сочетание венерического заболевания (сифилиса) и онкологии (рака языка). Авторы обращают внимание специалистов на некоторые предраковые состояния, ранние признаки малигнизации, знание о которых должно поддерживать активную онконастороженность врачей других специальностей.
Ключевые слова: предрак, рак, сифилис, малигнизация, слизистая полости рта, красная кайма губ, признаки озлокачествления.
Для цитирования: Глебова Л.И., Задионченко Е.В. Опыт выявления онкологических заболеваний на дермато-стоматологическом приеме в условиях клинического центра стоматологии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (7): 107–113. DOI: 10.47407/kr2024.5.7.00452