Клинический разбор в общей медицине №5 2022

What is known about the impact of hypertension on the course of COVID-1

 Marina V. Moiseeva1, Natalia V. Bagisheva1, Anna V. Mordyk1,2, Ekaterina G. Dzhusoeva1, Ekaterina P. Antipova1, Egor D. Marchenko1 

Abstract The aim of this work was an attempt to systematize the data available in the available literature and the course of coronavirus infection (coVId-19) in patients with arterial hypertension. It is known that hypertension is the most common disease, especially among older and elderly people. As predictors of an unfavorable course or progression of coronavirus infection, the authors indicate age, the level of increase in systolic blood pressure, as a predictor of vascular wall stiffness and endothelial dysfunction, and angiotensin-converting enzyme also plays a separate role. The lack of consensus on the impact of arterial hypertension on the course of coVId-19 requires a study of both hypertension itself and the components of antihypertensive therapy on the prognosis of the disease. Key words: arterial hypertension, coVId-19, course For citation: moiseeva m.V., Bagisheva n.V., mordyk A.V., dzhusoeva e.G., Antipova e.P., marchenko e.d. What is known about the impact of hypertension on the course of coVId-19. clinical analysis in general medicine. 2022; 5: 6–9. doI: 10.47407/kr2022.3.5.00156

Роль артериальной гипертензии и повреждения органов-мишеней в исходе COVID-19
В первой серии случаев из Китая сообщалось, что гипертония является наиболее распространенным состоянием у пациентов, пораженных COVID-19, в диапазоне от 27 до 30%, в то время как другие сопутствующие заболевания были представлены значительно реже (например, диабет в 19%, ишемическая болезнь сердца в 6–8%) [1, 2]. В обсервационном исследовании, проведенном в когорте из 12 594 пациентов в Нью-Йорке, гипертония была зарегистрирована у 34,6% больных COVID-19 [3]. Тем не менее артериальная гипертензия (АГ) часто была связана с диабетом, особенно у пациентов с более тяжелым течением заболевания, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких или даже умерших. Связь между COVID-19 и АГ неудивительна и необязательно подразумевает причинно-следственную связь из-за большой распространенности высокого артериального давления (АД) во всем мире, затрагивающего 25% взрослого населения с пиком распространенности более 60% среди пожилого населения [4]. Таким образом, АГ чаще возникает у пожилых людей и у лиц, страдающих другими сопутствующими заболеваниями, которые являются категориями, в которых повышен риск неблагоприятного исхода COVID-19.
АГ не играла самостоятельной роли в развитии и исходе COVID-19 в многофакторном анализе после поправки на возраст и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6]. Во французской когорте из более чем 87 тыс. человек кардиометаболические заболевания (включая ожирение, диабет, АГ, дислипидемию), сердечно-сосудистые заболевания (инсульт и его последствия, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечные аритмии или нарушения проводимости, пороки клапанов сердца, заболевания периферических артерий), хронические респираторные заболевания и тяжелая хроническая болезнь почек были связаны с гораздо более высоким риском госпитализации по поводу COVID-19 и внутрибольничной летальности. В большой группе пациентов в Великобритании отношение риска смерти по сравнению с более молодыми субъектами увеличилось с 2,63 (95% доверительный интервал – ДИ 2,06–3,35; p<0,001) у пациентов в возрасте от 50 до 59 лет до 11,09 (95% ДИ 8,93–13,77; p<0,001) у пациентов в возрасте не менее 80 лет, а влияние АГ на риск смертности оказалось менее значимым после поправки на возраст и пол. При этом отношение рисков изменилось с 1,09 (95% ДИ 1,05–1,14) до 0,89 (95% ДИ 0,85–0,93) [7]. Таким образом, эти наблюдения позволяют предположить, что АГ может не играть самостоятельной роли в инфекции SARS-Cov-2 и COVID-19, а скорее на течение COVID-19 влияют пожилой возраст и взаимодействие с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ. Интересно, что в ретроспективном одноцентровом когортном исследовании в Седьмой больнице города Ухань (Китай) было показано, что не гипертензивный статус, а только повышенные значения систолического АД (САД) были связаны со смертью и дыхательной недостаточностью. Высокое САД было определено как ковариант в моделях прогнозирования смертности и выживаемости и присутствовало у умерших пациентов с COVID-19 по сравнению с выписанными [8]. Повышенное САД может быть маркером ранее существовавшего субклинического повреждения органов, опосредованного АГ, таким образом, представляя собой важный фактор коморбидности [9]. Более высокое САД также может быть связано с недостаточно леченной или неконтролируемой АГ или может быть следствием снижения ферментативной активности ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2), вызванного связыванием более высокой нагрузки SARS-CoV-2. Следует также отметить, что умершие пациенты были старше, и это еще больше подчеркивает связь возраста с АГ в риске ухудшения исхода при COVID-19. Последовательно в большой испанской когорте из 
12 170 пациентов повышенное САД>140 мм рт. ст. при поступлении было определено как предиктор смертности от всех причин, особенно когда оно связано с повышенным пульсовым давлением ≥60 мм рт. ст. (т.е. повышенной жесткостью артерий) [10]. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что роль исходного и достигнутого контроля АД, а не АГ как таковой можно рассматривать как прогностический фактор при COVID-19. В таком контексте задержка в диагностике АГ и начале специфического лечения, снижающего АД, а также увеличение терапевтической инерции, связанное со вспышкой COVID-19, также могли способствовать ухудшению контроля АД, что может повлиять на прогноз инфекции SARS-CoV-2 [11, 12]. В связи с этим, неконтролируемые значения АД участвуют в развитии ремоделирования сосудов и сосудистой жесткости [13], что может способствовать влиянию АГ на исход и смертность пациентов с COVID-19 [14]. АГ является основным фактором риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. Таким образом, наличие этих субклинических состояний может повлиять на сердечно-сосудистый исход у пациентов с COVID-19 [9]. Более того, среди различных патофизиологических изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов с АГ гипертрофия и фиброз левого желудочка, которые в конечном итоге ассоциируются с сердечно-сосудистой недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, могут способствовать более высокой восприимчивости к повреждениям, вызванным SARS-CoV-2 в сердечно-сосудистой системе, включая ишемическое поражение и развитие предсердных и желудочковых аритмий [15]. АГ также может способствовать развитию хронической болезни почек, которая представляет собой предрасполагающее состояние к прогрессированию острого повреждения почек у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и может влиять на прогноз [16].

Место АПФ в патогенезе повреждения  органов-мишеней
С момента признания вспышки COVID-19 во Всемирной организации здравоохранения было зарегистрировано 188 650 179 подтвержденных случаев заболевания и более 4 млн смертей [17]. С начала пандемии многие опубликованные исследования были сосредоточены на оценке оптимального лечения для снижения смертности от COVID-19. Недавние исследования также были сосредоточены на определении независимых предикторов смертности у пациентов с COVID-19 [18]. Однако данные о результатах краткосрочного и долгосрочного наблюдения после COVID-19 ограниченны. Таким образом, исследование, проведенное M. Akpek [19], было разработано для оценки влияния COVID-19 на АГ в краткосрочный период после COVID-19. В это исследование были включены 153 пациента с COVID-19, которые наблюдались в среднем 31,6 дня. В конце этого периода САД и диастолическое АД достоверно повышались. Заболеваемость АГ также увеличилась.  Различные биомаркеры и сопутствующие заболевания были идентифицированы как независимые предикторы тяжелого заболевания и неблагоприятных исходов при COVID-19 [20–22]. Что касается АГ, ее связь с COVID-19 обсуждалась с ранних стадий пандемии. В обзоре M. Tadic и соавт. был проведен поиск по 14 исследованиям, чтобы определить взаимосвязь между гипертонией и COVID-19 и роль АГ в исходе у этих пациентов [23]. M. Tadic и соавт. пришли к выводу, что АГ представляет собой одно из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с COVID-19 [24]. В недавнем исследовании G. Lippi и соавт. обнаружили, что АГ связана с 2,5-кратным увеличением риска как тяжести заболевания, так и смертности у пациентов с COVID-19. Они также показали, что этот эффект в основном наблюдался у пожилых пациентов (возраст >60 лет) [24]. Обзор 16 исследований показал, что данные 
не свидетельствуют о более высоком риске заражения SARS-CoV-2 или плохом прогнозе для пациентов с COVID-19, получающих ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [25]. Американская кардиологическая ассоциация и Европейское общество кардиологов подтвердили эту проблему [26, 27]. РААС играет ключевую роль в сердечно-сосудистой системе [28]. Хорошо известно, что гиперактивация РААС и повышение уровня АПФ-2 связаны с неблагоприятными исходами (через рецепторы АПФ-1) при АГ [29]. 
С другой стороны, АПФ-2 представляет собой фермент, играющий негативную регуляторную роль в активации РААС в основном путем превращения ангиотензина (АТ) 1 и АТ 2 в АТ 1–9 и АТ 1–7 соответственно. Существует баланс между защитной осью рецептора АПФ-2/АТ 1–7 и патогенной осью рецептора АПФ/АТ 2/АТ 2 рецептора типа 1 [30]. АПФ-2 также является клеточным рецептором для SARS-CoV-2, который отвечает за заразность COVID-19. АПФ-2 широко экспрессируется в сердечно-сосудистой системе, а также в легких. Учитывая, что АПФ-2 играет негативную роль в РААС, снижение АПФ-2 и повышение уровня АТ 2 может привести к повышению АД. В циркулирующем когортном исследовании уровни АТ 2 были значительно повышены у пациентов с COVID-19 по сравнению со здоровыми людьми, а повышение АТ 2 было линейно коррелировано с вирусной нагрузкой [31]. Таким образом, прямая связь между понижающей регуляцией АПФ-2 и системным дисбалансом РААС может привести к повышению уровня АТ 2 и АД. Соответственно, данное исследование показало, что как САД, так и диастолическое АД были значительно повышены у пациентов с COVID-19 в краткосрочном периоде наблюдения. В конце периода наблюдения у 18 пациентов наблюдался новый дебют АГ.

Заключение
АГ является наиболее распространенным сопутствующим коморбидным заболеванием у людей среднего и пожилого возраста, которые также представляют группу населения, несущую более тяжелое бремя смертельных случаев от COVID-19 [32–34]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, хотя АГ часто присутствует у пациентов с COVID-19, это патологическое состояние не играет самостоятельной роли в утяжелении течения инфекции SARS-Cov-2 или прогрессировании COVID-19. Скорее, высокое неконтролируемое САД может способствовать более тяжелому течению заболевания из-за его связи с поражением органов, опосредованном гипертонией, включая ремоделирование сосудов, которое может усугубить эндотелиальную дисфункцию, повреждение эндотелия, вызванные инфекцией SARS-Cov-2. Хотя существует большое количество предположений, часть из которых имеет определенные доказательства, подтверждающих безопасность и даже защитную роль блокаторов РААС во время COVID-19, необходимы дальнейшие клинические исследования для подтверждения высказанных гипотез.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.