Клинический разбор в общей медицине №04 2026

Body composition of patients with combat trauma and amputated lower limbs 

Svetlana V. Topolyanskaya1,2, Maria N. Kurzhos1, Leonid I. Bubman1, Aleksandr D. Kazantsev1,2, Dmitry S. Koshurnikov1, Karine A. Lytkina1, Gayane Yu. Melik-Ogandzhanyan1, Ilya М. Buriev1, Georgiy G. Melkonyan1,3

1 War Veterans Hospital No. 3, Moscow, Russia;
2 Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
sshekshina@yandex.ru

Abstract
Aim. To investigate the body composition of patients with amputated lower limbs as a result of combat trauma.
Materials and methods. A cross-sectional study enrolled 40 wounded patients who had undergone amputation of one of the lower limbs, at a mean age of 39.2±10.4 years. The median time since injury was 184.5 days. The right lower limb was amputated in 42.1% of the patients enrolled in the study, the left lower limb in 57.9%. 26.3% underwent amputation at the thigh level, 73.7% at the leg level. Body composition was analyzed using dual-energy X-ray absorptiometry. 
Results. In patients with an amputated left lower limb, a decrease in BMD in the left lower limb was found, compared with the right (1.16±0.22 and 1.30±0.14 SD, respectively; p=0.01). In wounded patients with an amputated right lower limb, a decrease in BMD of the right lower limb was registered (1.16±0.16 and 1.29±0.15 SD, respectively; p=0.01). In patients with an amputated right lower limb, an increase in the proportion of adipose tissue in it was noted, compared with the left lower limb (35.1±7.2% and 28.8±4.5%, respectively; p=0.01). Correlations were found between time since injury and the following parameters: body mass index (r=0.45; p=0.004), BMD Z-score (r=-0.33; p=0.04), total fat content (r=0.41; p=0.01), lower limb fat (r=0.32; p=0.04), right lower limb fat (r=0.34; p=0.03), proportion of total fat (r=0.40; p=0.01), proportion of trunk fat (r=0.4; p=0.01), proportion of fat in the lower limbs (r=0.3; p=0.05) and in the upper limbs (r=0.42; p=0.007). Regression analysis revealed a significant positive relationship between the proportion of fat in the amputated lower limb and the time since injury (r=0.4; p=0.05), between the fat content in the amputated lower limb and muscle tissue in the amputated limb (r=0.5; p=0.0005), between the proportion of fat in the amputated lower limb and BMD in the lower limbs (r=0.3; p=0.05), and between BMD in the amputated lower limb and the time since injury (r=-0.3; p=0.001).
Conclusion. Relationships have been established between time since injury and adipose tissue and bone mineral density in the amputated lower limb. A decrease in bone mineral density in the amputated limb compared to the intact limb has been recorded. 
Keywords: amputation, combat trauma, body composition, osteoporosis, obesity, sarcopenia.
For citation: Topolyanskaya S.V., Kurzhos M.N., Bubman L.I., Kazantsev A.D., Koshurnikov D.S., Lytkina K.A., Melik-Ogandzhanyan G.Yu., Buriev I.M., Melkonyan G.G. Body composition of patients with combat trauma and amputated lower limbs. Clinical review for general practice. 2026; 7 (2): 114–121 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2026.7.4.00831

Введение
В настоящее время большую часть ранений, полученных в ходе военных действий, составляют боевые травмы конечностей, поскольку средства индивидуальной защиты уберегают туловище военных, в то время как конечности стали более уязвимы для современных видов оружия [1, 2]. Текущий военный конфликт также привел к большому числу раненых с минно-взрывными ранениями конечностей, сопровождающимися их травматической ампутацией. Ранения конечностей, особенно сопряженные с ампутацией, влекут за собой многократные оперативные вмешательства и огромные экономические затраты [1, 2]. Хорошо известно, что большинство ампутаций, связанных с боевой травмой, происходят в молодом возрасте и во многом меняют жизнь раненых [3]. Ампутация конечностей приводит к различным патологическим процессам в опорно-двигательном аппарате, включая остеопороз, остеоартрит, боль в спине и другие состояния, негативно влияющие на функциональные способности пациентов, перенесших ампутацию [3, 4]. 
В разных исследованиях показано, что в течение 5 лет после ампутации более чем у половины пациентов развивается остеопороз или остеопения [5–7]. Как известно, боевая травма вызывает системную воспалительную реакцию и гормональные изменения, которые могут способствовать развитию остеопороза [5]. Однако травматическая ампутация конечностей может привести к остеопорозу не только по этим причинам, но и вследствие нарушенной нагрузки на конечности [3, 7, 8]. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациентов, перенесших ампутацию, может быть механическим явлением, при котором уменьшение физиологической нагрузки на ампутированную конечность приводит к прогрессирующей потере костной массы вследствие повышенной резорбции [2, 4, 5, 9]. Изменения походки после ампутации и уменьшение нагрузки на ампутированную конечность вызывают ремоделирование опорно-двигательного аппарата [10, 11], приводящее к снижению МПКТ и к атрофии мышц, которые в свою очередь негативно влияют на функциональные способности и качество жизни пациентов, потерявших конечности [3]. Долгосрочные последствия остеопении и остеопороза включают низкоэнергетические переломы, в том числе шейки бедренной кости, способные привести к выраженному ограничению подвижности, сложностям в использовании протезов, зависимости от постороннего ухода и инвалидности [5].
В ряде исследований установлено снижение МПКТ у пациентов с ампутированными конечностями [6, 7, 12–16] и увеличение частоты переломов [17, 18]. Показано, что потеря костной массы происходит именно в ампутированной, а не в сохранной конечности [4, 7, 8, 11, 12]. Усугублять негативные последствия остеопороза могут падения, которые часто происходят у пациентов с ампутированными конечностями и увеличивают риск перелома, особенно при низкой МПКТ [4, 19, 20].
Следует отметить, что в большинстве упомянутых исследований участвовали обычно пожилые пациенты, перенесшие ампутацию конечностей по поводу какого-либо заболевания [7, 11, 13], а не раненые. В то же время структурные изменения опорно-двигательного аппарата (МПКТ и мышечная архитектура) у пациентов с ампутированными в результате боевой травмы конечностями изучены недостаточно. Учитывая немногочисленные литературные данные, мы предприняли попытку своего исследования, целью которого было изучение композиционного состава тела у пациентов с ампутированными в результате боевой травмы нижними конечностями.

Материалы и методы
Данная работа была выполнена в ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн №3 ДЗМ» и представляла собой одномоментное («поперечное») исследование. В исследование включали раненых с боевой травмой, перенесших ампутацию одной из нижних конечностей. Композиционный состав тела анализировали посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Оценивали МПКТ, жировую и мышечную ткань (как в целом, так и в каждом конкретном участке тела). 
Полученные данные анализировали с использованием программного обеспечения Statistica (версия 13.0). Для представления полученных данных использовали методы описательной статистики (среднее значение и стандартное отклонение – для количественных переменных; число и долю – для качественных переменных). При сравнении групп использовали непараметрические методы (критерий Манна–Уитни); проводили корреляционный анализ с помощью критерия Спирмена, а также регрессионный анализ.

Результаты
В исследование было включено 40 пациентов, перенесших ампутацию одной из нижних конечностей, в среднем возрасте 39,2±10,4 года (22–65 лет). Медиана и верхний и нижний квартили [Q1; Q3] времени с момента ранения достигали 184,5 [119,0; 251,0] дня. У 42,1% включенных в исследование пациентов была ампутирована правая нижняя конечность, у 57,9% – левая нижняя конечность; 26,3% перенесли ампутацию на уровне бедра, 73,7% – на уровне голени (36,8% – на уровне средней трети голени, 31,6% – на уровне верхней трети голени, 5,3% – на уровне нижней трети голени). 
В изученной группе пациентов снижения общей МПКТ не зарегистрировано. Медиана [Q1; Q3] Т-критерия составили 0,2 [0,5; 1,0] стандартного отклонения (SD), Z-критерия – 0,3 [-0,4; 0,8] SD. Показатели композиционного состава тела у раненых с ампутированной правой или левой нижней конечностью представлены в табл. 1.
При проведении корреляционного анализа возраст пациентов коррелировал с индексом массы тела (ИМТ; r=0,47; р=0,002), общей массой жировой ткани (r=0,40; p=0,01), жиром верхних конечностей (r=0,38; p=0,01), процентной долей общего жира (r=0,42; p=0,007), процентной долей жира в туловище (r=0,42; p=0,007), процентной долей жира в верхних конечностях (r=0,48; p=0,002), а также мышечной массой в туловище (r=0,34; p=0,03). Корреляции между временем с момента ранения и параметрами состава тела представлены в табл. 2 и на рис. 1.
При ампутации правой нижней конечности никаких достоверных взаимосвязей между временем с момента ранения и параметрами композиционного состава тела не зарегистрировано, при ампутации левой нижней конечности наблюдались следующие корреляции: c ИМТ (r=0,57; p=0,005), с Z-критерием МПКТ (r=-0,45; p=0,03), с общей массой жира (r=0,47; p=0,02), с процентной долей общего жира (r=0,49; p=0,01), с процентной долей жира в туловище (r=0,52; p=0,01), с процентной долей жира в верхних конечностях (r=0,61; p=0,002).
При ампутации нижних конечностей выше коленного сустава никаких достоверных взаимосвязей между временем с момента ранения и параметрами композиционного состава тела не зарегистрировано, при ампутации ниже коленного сустава наблюдались следующие корреляции: c ИМТ (r=0,41; p=0,03), с Z-критерием (r=-0,32; p=0,1), с МПКТ в левой нижней конечности (r=-0,33; p=0,08), с общей массой жира в граммах (r=0,34; p=0,07), с содержанием жира в правой нижней конечности в граммах (r=0,42; p=0,02), с содержанием жира в верхних конечностях в граммах (r=0,39; p=0,03), с процентной долей жира в туловище (r=0,37; p=0,04).
Корреляции между МПКТ всех костей скелета и другими параметрами композиционного состава тела представлены в табл. 3, между общим содержанием жировой ткани и другими параметрами состава тела – в табл. 4, между общей мышечной массой и другими параметрами состава тела – в табл. 5.
Взаимосвязи между мышечной и жировой тканью, а также МПКТ в нижних конечностях представлены на рис. 2–4.
Корреляционные взаимосвязи между мышечной и жировой тканью в зависимости от уровня и стороны ампутации представлены в табл. 6. 
При проведении регрессионного анализа обнаружена достоверная положительная связь между долей жира в ампутированной нижней конечности и временем с момента ранения (r=0,4; p=0,05). Установлена отрицательная связь между МПКТ в ампутированной нижней конечности и временем с момента ранения (r=-0,3; p=0,001). Зарегистрирована также положительная связь между содержанием жира в ампутированной нижней конечности и мышечной массой в ампутированной конечности (r=0,5; p=0,0005), между долей жира в ампутированной нижней конечности и МПКТ в нижних конечностях (r=0,3; p=0,05). Прогностическая значимость и взаимосвязь между морфометрическими показателями в изученной группе пациентов представлены в табл. 7.









Обсуждение
В изученной группе пациентов, перенесших боевую травму с ампутацией одной из нижних конечностей, снижения общей МПКТ не зарегистрировано. Медиана Т-критерия МПКТ при этом составила 0,2 SD, Z-критерия – 0,3 SD. В исследовании É. Smith и соавт. с участием 52 пациентов с ампутацией нижних конечностей у 50% была выявлена остеопения, а у 38,5% – остеопороз [18]. В нашей работе лишь у одного пациента по Т-критерию был остеопороз и еще у двух пациентов – остеопения. По данным É. Smith и соавт., значение Z-критерия -1 и менее, но более -2 SD было зарегистрировано у 48,1%, а -2 и менее – у 19,2% пациентов [18]. В нашей группе раненых лишь у одного пациента значение Z-критерия составляло -2,8 SD, еще у двух пациентов оно равнялось -1,5 и -1,3 SD соответственно. Данные различия могут быть обусловлены молодым возрастом и относительно крепким физическим состоянием наших пациентов-военнослужащих. В нашей предыдущей работе с участием пожилых пациентов с ампутацией одной из нижних конечностей остеопороз в проксимальных отделах бедра регистрировался у 51,7–64% пациентов, а остеопения – у 17,2% [11]. В исследовании P.J. Rush и соавт. с участием 16 мужчин (средний возраст – 48 лет) с односторонними ампутациями выше коленного сустава, которые постоянно носили протезы на протяжении более 5 лет, была выявлена значимая корреляция между возрастом пациентов на момент ампутации и тяжестью остеопении, наиболее выраженной в шейке бедра на стороне ампутации [6]. 
Еще одним фактором, способным повлиять на выявленные различия в частоте остеопороза и остеопении, могла быть двигательная активность пациентов. Наблюдаемые нами раненые, несмотря на ампутированные конечности, были достаточно мобильными, тогда как в исследовании É. Smith и соавт. 11,5% пациентов вообще не могли ходить, а 50% передвигались только в пределах помещения [18]. В этой работе была обнаружена отрицательная корреляция между временем с момента ампутации и МПКТ бедра на стороне ампутации [18]. В наших наблюдениях также обнаружена достоверная отрицательная связь между временем с момента ранения и МПКТ ампутированной конечности. 
В упомянутом исследовании É. Smith и соавт. наблюдалась достоверная разница между МПКТ проксимального отдела бедра здоровой и ампутированной нижней конечности [18]. Аналогично в работе I. Tugcu и соавт. с участием 15 мужчин-ветеранов (в возрасте от 18 до 45 лет) с травматическими ампутациями на уровне голени было обнаружено, что показатели МПКТ бедренной и большеберцовой костей на стороне ампутации значительно снижены [15]. По данным T. Royer и соавт., МПКТ проксимального отдела большеберцовой кости здоровой конечности была на 45% больше, а шейки бедра – на 12% больше по сравнению с протезированной [14]. В исследовании K. Yazicioglu и соавт. в группе из 36 мужчин, перенесших ампутацию конечностей в результате минно-взрывных ранений, показатели МПКТ на ампутированной стороне также были значительно ниже, чем на здоровой [16]. 
В нашей группе пациентов аналогично установлено достоверное снижение МПКТ в ампутированной конечности по сравнению со здоровой. По данным других авторов, МПКТ в проксимальном отделе бедра также была значительно ниже на стороне ампутации, при этом различия в МПКТ конечностей были более выражены у пациентов с ампутацией на уровне бедра [8]. У 71% пациентов с ампутацией на уровне бедра был диагностирован остеопороз по сравнению с 33% при ампутации на уровне голени [8]. В исследовании J. Kulkarni и соавт. с участием ветеранов боевых действий с ампутированными конечностями также наблюдались достоверное снижение МПКТ шейки бедра на стороне ампутации и достоверно более низкая МПКТ у пациентов с ампутацией выше коленного сустава по сравнению с теми, у кого нижняя конечность была ампутирована ниже колена [7]. В работе M.M. Leclercq и соавт. аналогично было показано, что потеря костной массы зависит от уровня ампутации и более выражена при ампутации выше коленного сустава, а также максимальна на стороне ампутации [13]. Однако в нашей группе раненых достоверных различий по состоянию МПКТ у пациентов с ампутацией выше и ниже коленного сустава не обнаружено. У раненых с ампутацией выше коленного сустава медиана Т-критерия составила 0,2 SD, Z-критерия – 0,55 SD, тогда как ниже коленного сустава – 0,2 и 0,3 SD соответственно (р=0,73 и р=0,43). Аналогично нашим данным, в вышеупомянутом исследовании É. Smith и соавт. уровень ампутации на МПКТ не влиял [18].
В исследовании J.H. Flint и соавт. с участием 156 пациентов с ампутированными нижними конечностями после боевой травмы снижение МПКТ до значений менее -1,0 SD по Z-критерию зарегистрировано в 42% случаев [12]. Как уже было отмечено ранее, в нашей группе пациентов лишь у 7,5% наблюдалось снижение Z-критерия до значений менее -1,0 SD, а медиана этого показателя составила +0,3 SD. Данные различия могут быть отчасти связаны с относительно недавней (медиана 184,5 дня) ампутацией у наших пациентов; за 6 мес заметного снижения МПКТ могло еще не произойти. 
В нашей предыдущей работе с участием пожилых пациентов с ампутированными нижними конечностями, где частота остеопороза в проксимальном отделе бедра достигала 64%, медиана времени с момента ампутации составила 30 мес, а максимальное значение этого показателя – 264 мес [11]. По данным J.H. Flint и соавт., одними из основных факторов риска снижения МПКТ были увеличение времени до проведения денситометрии и высокий уровень ампутации [12]. Авторы данного исследования пришли к выводу, что атрофия, вызванная уменьшением нагрузки на ампутированную конечность, является основным фактором снижения МПКТ [12].
В нашей группе пациентов доля жира в ампутированной нижней конечности, особенно в правой, была больше, чем в интактной. Наряду с этим наблюдалась достоверная положительная корреляция между временем с момента ранения и долей жира в нижних конечностях. В исследовании V.D. Sherk и соавт. процентная доля жира в бедре ампутированной конечности была достоверно выше, чем в здоровой, при этом максимальные различия были зарегистрированы у пациентов с ампутацией на уровне бедра [21]. В этой работе было выявлено также уменьшение мышечной массы в ампутированной конечности, а разница между конечностями в площадях поперечного сечения мышц варьировала от 93 до 117% в зависимости от уровня ампутации [21]. При этом мышечная атрофия преобладала в культе конечности с большим относительным количеством жира в области бедер, особенно при ампутации на уровне бедра [21]. Напротив, в нашей группе пациентов обнаружена достоверная прямая взаимосвязь между содержанием жировой и мышечной ткани в нижних конечностях. Отсутствие явной мышечной атрофии в нашей группе пациентов может быть обусловлено отчасти небольшим сроком с момента ранения (6 мес), тогда как в вышеупомянутом исследовании время с момента ампутации варьировало от 14,7 до 19,7 года [21].

Заключение
В ходе настоящего исследования установлены взаимосвязи между временем с момента ранения и жировой тканью, а также МПКТ в ампутированной нижней конечности. Зарегистрировано снижение МПКТ в ампутированной конечности по сравнению с интактной. Необходимы дальнейшие исследования по изучению состава тела, особенно в ампутированных конечностях, и оптимизация реабилитационных программ, направленных на предотвращение остеопороза и саркопении у пациентов с ампутированными в результате боевой травмы конечностями. 

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of Interests. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/

Информация об авторах
Information about the authors

Тополянская Светлана Викторовна – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); врач-терапевт Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: sshekshina@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4131-8432

Svetlana V. Topolyanskaya – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), therapist, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: sshekshina@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-4131-8432

Куржос Мария Николаевна – врач-терапевт Госпиталя для ветеранов войн №3. 
E-mail: kurzhosmn@zdrav.mos.ru; ORCID: 0009-0004-7234-8548

Maria N. Kurzhos – therapist, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: kurzhosmn@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0009-0004-7234-8548

Бубман Леонид Игоревич – врач-хирург Госпиталя для ветеранов войн №3. 
E-mail: bubmanli@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0002-4195-3188

Leonid I. Bubman – surgeon, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: bubmanli@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-4195-3188

Казанцев Александр Дмитриевич – канд. мед. наук, ассистент каф. общей хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); врач пластический хирург Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: Kazantsev_a_d@staff.sechenov.ru;
 ORCID: 0000-0003-1238-1990

Aleksandr D. Kazantsev – Cand. Sci. (Med.), Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); plastic surgeon, War Veterans Hospital No. 3. 
E-mail: Kazantsev_a_d@staff.sechenov.ru; ORCID: 0000-0003-1238-1990

Кошурников Дмитрий Сергеевич – канд. мед. наук, зав. рентгенологическим отд-нием Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: koshurnikovds@zdrav.mos.ru

Dmitry S. Koshurnikov – Cand. Sci. (Med.), War Veterans Hospital No. 3. 
E-mail: koshurnikovds@zdrav.mos.ru

Лыткина Каринэ Арнольдовна – канд. мед. наук, зам. глав. врача по терапии Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: lytkinaka@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0001-9647-7492

Karine A. Lytkina – Cand. Sci. (Med.), Deputy Chief Doctor for Therapeutic Care, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: lytkina.k@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9647-7492

Мелик-Оганджанян Гаянэ Юрьевна – канд. мед. наук, зам. глав. врача по медицинской части Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: MelikOgandzhanyanGY@zdrav.mos.ru

Gayane Yu. Melik-Ogandzhanyan – Cand. Sci. (Med.), Deputy Chief Doctor for Medical Affairs, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: MelikOgandzhanyanGY@zdrav.mos.ru

Буриев Илья Михайлович – д-р мед. наук, проф., советник глав. врача по хирургии Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: burievim@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0002-1205-9152

Ilya M. Buriev – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Advisor to the Chief Doctor for Surgery, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: burievim@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0002-1205-9152

Мелконян Георгий Геннадьевич – д-р мед. наук, проф., проф. каф. хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования»; глав. врач Госпиталя для ветеранов войн №3. E-mail: gvv3@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0002-4021-5044

Georgiy G. Melkonyan – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Chief Doctor, War Veterans Hospital No. 3. E-mail: gvv3@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-4021-5044

Поступила в редакцию: 23.04.2026
Поступила после рецензирования: 27.04.2026
Принята к публикации: 30.04.2026

Received: 23.04.2026
Revised: 27.04.2026
Accepted: 30.04.2026