Клинический разбор в общей медицине

Профессиональное медицинское научно-практическое специализированное периодическое издание, рассчитанное на врачей-интернистов и специалистов смежных специальностей.

Журнал посвящен болезням внутренних органов, а также вопросам применения междисциплинарного подхода как взаимообусловленной системы интеграции знаний в ведение коморбидных пациентов. На страницах журнала публикуются клинические разборы, в том числе диагностически сложных случаев, а также оригинальными статьи, лекции и обзоры ведущих клиницистов – лидеров в соответствующих областях медицины России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Журнал предназначен для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, урологов, нефрологов, неврологов, ревматологов, дерматологов и врачей других специальностей, а также клинических ординаторов, аспирантов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Главный редактор журнала – Леонид Иванович Дворецкий, д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), «Заслуженный работник высшей школы Российской Федерации».


О журнале
Аннотация
Комплекс лекарственных средств, повышающих сопротивляемость организма к повреждающему воздействию вирусов во время пандемии, в долгосрочной перспективе станет важным инструментом не только снижения общей заболеваемости, но и улучшения прогноза заболевших за счет уменьшения остаточных фиброзных изменений в легких.
Ключевые слова: COVID-19, легочный фиброз, противовирусные препараты.
Для цитирования: Попова Е.Н., Пономарев А.Б. Прогрессирующий фиброз легких в период пандемии: оценка факторов риска и современные подходы к лечению. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 6–11. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00026
Е.Н. Попова, А.Б. Пономарев
Номера страниц
в выпуске: 06-11
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия ela12@yandex.ru
Аннотация
На протяжении последних десятилетий в мире отмечается значительный рост резистентности бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам. Основными возбудителями инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов у детей в России являются пневмококк и гемофильная палочка. В настоящее время проблема рациональной и эффективной терапии бактериальных инфекций дыхательных путей остается нерешенной. Появление новой высокодозной формы амоксициллина/клавуланата открывает дополнительные возможности в терапии респираторных заболеваний у детей с факторами риска лекарственно-устойчивых возбудителей.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, инфекции дыхательных путей и лор-органов, дети, антибактериальная терапия, ингибиторозащищенные аминопенициллины, высокодозная форма амоксициллина/клавуланат.
Для цитирования: Локшина Э.Э. Новая высокодозная форма амоксициллина/клавуланата в терапии острых инфекций дыхательных путей и лор-органов у детей. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 12–16. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00027
Э.Э. Локшина
Номера страниц
в выпуске: 12-16
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия elokshina@yandex.ru
Аннотация
В последние десятилетия сахарный диабет 2-го типа (СД 2) все чаще регистрируется у молодых людей, подростков и детей. Наиболее значимыми факторами риска СД 2 у пациентов молодого возраста являются семейный анамнез заболевания, избыточная масса тела и ожирение, наличие инсулинорезистентности. Основными диагностическими критериями СД 2 у молодых пациентов, кроме традиционных (гипергликемия и гликозилированный гемоглобин), являются высокий уровень С-пептида и инсулинорезистентность при отсутствии антител к ICA, инсулину, глутаматдекарбоксилазе (GAD). В связи с прогнозируемым ростом заболеваемости СД 2 в молодом возрасте необходимо обратить внимание на проведение профилактических мероприятий и своевременную диспансеризацию среди групп детей и подростков с наличием абдоминального ожирения, отягощенным семейным анамнезом по ожирению и СД 2, с целью предотвратить или отсрочить раннее развитие нарушений углеводного обмена среди данной группы в более раннем возрасте. Учитывая преобладание инсулинорезистентности в патогенезе СД 2 у молодых, необходимо при назначении лечения отдавать приоритет препаратам из группы метформина. Таким образом, глобальный рост СД 2, тенденция к «омоложению» диабета, недостаточный объем информации по распространенности, факторам риска и клиническим проявлениям заболевания в молодом возрасте подчеркивают актуальность изучения данной проблемы. 
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа у молодых лиц, инсулинорезистентность, С-пептид, аутоантитела к бета-клеткам, инсулину, глутаматдекарбоксилазе.
Для цитирования: Батрак Г.А., Жабурина М.В. Сахарный диабет 2-го типа в молодом возрасте. Клинический случай из практики эндокринолога. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 18–21. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00028
Г.А. Батрак, М.В. Жабурина
Номера страниц
в выпуске: 18-21
ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия gbatrak@mail.ru
Аннотация
Обоснование. Полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) сближает ее с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с системной красной волчанкой (СКВ). Сходство иммунных нарушений при ВИЧ-инфекции и СКВ может приводить к диагностическим ошибкам и неверно выбранной тактике лечения (назначение иммуносупрессивной терапии вместо высокодозовой антиретровирусной терапии).
Цель. Отразить трудности дифференциальной диагностики ВИЧ-инфекции и СКВ.
Результаты. К январю 2021 г. в отечественной литературе выявлены 2 случая ВИЧ-инфекции у женщин молодого возраста, у которых первоначально ошибочно подозревалась СКВ. Помимо 2 пациентов, описанных в литературе, была обследована еще одна пациентка, у которой проявления СКВ сочетались с развернутой стадией ВИЧ-инфекции.
Выводы. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции и СКВ крайне сложная задача для клинициста. При постановке диагноза СКВ врач должен проявлять особую настороженность в отношении ВИЧ-инфекции. Следует подходить к назначению терапии СКВ при ВИЧ-инфекции по строгим показаниям.
Ключевые слова: системная красная волчанка, вирус иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, суставной синдром.
Для цитирования: Громова М.А. Системная красная волчанка или волчаночноподобный синдром при ВИЧ-инфекции: обзор клинических случаев. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 22–27. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00029
М.А. Громова
Номера страниц
в выпуске: 22-27
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия margarita-gromov@mail.ru
Аннотация
На настоящий момент нет определенного устоявшегося термина, который бы описывал весь спектр симптомов, на которые предъявляют жалобы пациенты, перенесшие COVID-19. Предложены термины «постковидный синдром» (англ. – post-COVID-19 syndrome), «длительный COVID-19» (англ. – long-COVID-19), «подострый COVID-19» (англ. – post-acute COVID-19) и «отдаленные эффекты COVID-19» (англ. – long-term effects of COVID-19). В условии отсутствия четких критериев диагноза потенциальными последствиями перенесенного COVID-19 могут считаться симптомы, сохраняющиеся в течение 2–3 нед и более после развития первых симптомов COVID-19. Одними из наиболее частых синдромов у пациентов с перенесенным COVID-19 являются астения и когнитивные нарушения (КН). Астения является одним из самых частых симптомов среди пациентов, перенесших COVID-19, который может персистировать в течение более 100 дней после начала респираторных симптомов. Факторы риска астении и КН у пациентов, перенесших COVID-19, окончательно не установлены и продолжают изучаться. Патогенез развития астении и КН на данный момент также продолжает изучаться, но очевидно, что он имеет многозвеньевой характер. На настоящий момент способность SARS-CoV-2 повреждать нервные клетки требует уточнения. При этом очевидно, что важную роль в развитии астении и КН при COVID-19 играют эндотелиальная дисфункция и нарушения микроциркуляции, которые, в свою очередь, развиваются вследствие имеющихся при данной инфекции системного воспаления и коагулопатии. Подходы к профилактике и коррекции астении и КН после COVID-19 также находятся на начальных этапах изучения. Имеются единичные работы об эффективности противовирусных препаратов, также не вызывает сомнения необходимость коррекции имеющихся у больных коморбидных сосудистых факторов риска астении и КН. Имеются также данные об улучшении состояния пациентов, перенесших COVID-19, на фоне терапии Актовегином. Описана серия клинических случаев пациентов, обратившихся к неврологу, которым, в связи с сохраняющимися жалобами на астению и КН, был назначен Актовегин в дозе 600 мг/сут в течение 1–3 мес, все пациенты отмечают уменьшение выраженности когнитивных и астенических симптомов.
Ключевые слова: постковидный синдром, длительный COVID-19, подострый COVID-19, отдаленные эффекты COVID-19, астения, когнитивные функции, когнитивные нарушения, Акговегин.
Для цитирования: Остроумова Т.М., Остроумова О.Д., Эбзеева Е.Ю., Араблинский Н.А. Астения и когнитивные нарушения на фоне перенесенного COVID-19. Возможности препарата Актовегин в их коррекции. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 28–34. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00035
Т.М. Остроумова1, О.Д. Остроумова1,2, Е.Ю. Эбзеева2, Н.А. Араблинский3
Номера страниц
в выпуске: 28-34
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия t.ostroumova3@gmail.com
Аннотация
Цель исследования. Изучить изменения иммунного статуса и микроциркуляции на фоне развития гнойного пиелонефрита и его лечения.
Материалы и методы. В период с 2016 по 2019 г. на базе кафедры урологии и андрологии в КГБУЗ «Городская больница №11» (г. Барнаул) проведено проспективное когортное контролируемое рандомизированное исследование. За этот период были пролечены 94 пациента в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом «Острый гнойный пиелонефрит». Работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №14 от 18.11.2016), все участники подписали информированное согласие. В рамках исследования были сформированы две группы, в состав которых вошли пациенты с уже диагностированным гнойным пиелонефритом или подозрением на гнойный процесс на основании клинических, лабораторных и данных функциональных методов диагностики. Пациенты были рандомизированы и разделены на две группы в зависимости от использованных методов лечения. В 1-й группе, на фоне клинической и лабораторной неэффективности терапии, проводилось оперативное лечение (n=47), во 2-й группе помимо стандартной консервативной терапии гнойного пиелонефрита применялся криопреципитат (n=47). Все выделенные когорты были сопоставимы по возрасту, полу и этнической принадлежности. Пациентам проводился анализ иммунного статуса: IgM, IgG и IgA ИФА-методом с помощью набора реактивов «Иммуноскрин-M, A, G – ИФА-Бест» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), также определялось содержание интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-α в сыворотке крови и ИЛ-8 в моче при помощи тест-системы иммуноферментного анализа «Интерлейкин-8-ИФА»; «Интерлейкин-1β-ИФА»; «Альфа-ФНО-ИФА»; «Интерлейкин-6-ИФА» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия, 2011). Дополнительно к комплексу инструментальных исследований выполнялась оценка уровня микроциркуляции в области воспаления на аппарате Лакк-2 в зонах проекции почек. Исследование маркеров иммунного статуса осуществлялось у пациентов при поступлении и на 6–7-е сутки пребывания в стационаре. Лечение всех без исключения больных предусматривало проведение комплексной консервативной терапии. Антибактериальную терапию продолжали в среднем в течение 3–4 дней после нормализации температуры тела. 
Результаты. При анализе состояния иммунной системы больных 1-й группы определено разнонаправленное нарушение уровня иммуноглобулинов: статистически достоверное повышение IgG, и IgM и снижение концентрации IgA в сыворотке крови говорит о нарушении гуморального звена иммунного ответа. На 9-е сутки проводимого лечения у больных 1-й группы сохранялся сниженный уровень IgA, еще более повышался IgG, в то же время IgM имел тенденцию к снижению. При поступлении содержание провоспалительных цитокинов у пациентов 1-й группы в сыворотке крови более чем в 2 раза превышало уровень контрольных значений, что являлось естественным следствием наблюдаемого инфекционного процесса в мочевыделительной системе. На 9-е сутки проводимого лечения уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче достоверно уменьшился: содержание ИЛ-8 в моче понизилось до 10,01±0,86 пг/мл, в крови ИЛ-6 снизился до 12,04±0,81 пг/мл, ИЛ-1 – до 10,67±1,07 пг/мл, ФНО-α – до 4,75±0,40 пг/мл, но так и не достиг показателей физиологической нормы, что указывает на неполное купирование воспалительного процесса в мочевыделительной системе при использованных подходах к лечению. Во время проведения исследования показателей микроциркуляции ЛДФ-методом, до назначения терапии в 1-й группе больных, выявлялись уровни базального кровотока в понижении показателя шунтирования, снижении среднего потока крови, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и колебания скорости эритроцитов, повышении коэффициента вариации и нейрогенного тонуса в отличие от групп контроля и сравнения. Вследствие проведенной комплексной терапии, дополненной оперативным лечением, отмечалось статистически значимое повышение индекса эффективности микроциркуляции, повышение уровня среднего потока крови, усиление нейрогенного тонуса, снижение показателя шунтирования и миогенного тонуса. Данные показатели имели положительную динамику, но не достигли уровня значений здоровых людей. Несмотря на проведенное оперативное и антибактериальное лечение воспалительный процесс в почках сохранялся. 2-я группа. Анализ данных во второй группе до назначения медикаментозной терапии выявлял выраженные изменения концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. IgG и IgM в сыворотке крови повышались в сравнении с контрольной группой, а уровень IgA снижался, что указывало на повреждение гуморального звена иммунитета. При анализе концентрации иммуноглобулинов после проведенной терапии отмечалась нормализация их уровня, что указывало на полное восстановление гуморального звена иммунитета. У пациентов 2-й группы проводился анализ цитокинового профиля до назначения медикаментозной терапии, дополненной криопреципитатом, и на 9-е сутки лечения. Таким образом, до начала комплексной терапии обнаруживалось повышенное содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче больных более чем в 2 раза в сравнении с контрольными значениями, что являлось следствием развивающегося воспалительного процесса, и повышение ИЛ-8 в моче в 2 раза выше контрольных значений. Вследствие проведенной медикаментозной терапии с применением криопреципитата восстановился уровень ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8 до показателей физиологической нормы, полученных при обследовании группы здоровых людей, это указывает на полное купирование воспалительного процесса в мочевыделительной системе при использованных подходах к лечению. Анализ общего уровня микроциркуляции в точках проекции почек на коже ЛДФ-методом выявил изменение базального кровотока схожее с данными в 1-й группе больных. Существенно снизился уровень среднего потока крови, показатель шунтирования, нейрогенного тонуса, эффективности микроциркуляции, а миогенный тонус напротив усилился. На 9-е сутки терапии отмечалось статистически достоверное повышение уровня среднего потока крови, индекса эффективности микроциркуляции, нейрогенного тонуса и показателя шунтирования. Миогенный тонус понизился до значений физиологической нормы. На основании этих изменений можно говорить об улучшении кровообращения в зоне ишемии и уменьшении гипоксии в пораженной области почек.
Ключевые слова: гнойный пиелонефрит, ишемия, иммунитет.
Для цитирования: Чернова Ю.Г., Неймарк А.И., Тарасова И.Н., Нитиевская Г.А. Изменения иммунитета и микроциркуляции в почках на фоне лечения гнойного пиелонефрита. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 36–43. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00030
Ю.Г. Чернова1, А.И. Неймарк2, И.Н. Тарасова1, Г.А. Нитиевская1
Номера страниц
в выпуске: 36-43
1ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия; 2КГБУЗ «Городская больница №11», Барнаул, Россия yulya.samchuk14@mail.ru
Аннотация
Частота большинства заболеваний щитовидной железы – гипотиреоза, узлового зоба и рака – наиболее высока среди женщин в пери- и постменопаузе. Диагностика дисфункции щитовидной железы у этой группы пациентов затруднена, поскольку симптомы могут быть неспецифическими, с жалобами, характерными для климактерического периода. При интерпретации тестов функции щитовидной железы необходимо учитывать физиологические изменения секреции и метаболизма тиреотропина и тиреоидных гормонов, а также влияние сопутствующих заболеваний. Нераспознанная дисфункция щитовидной железы приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, переломов костей, когнитивных нарушений, депрессии и смертности. Терапия дисфункции щитовидной железы отличается у женщин в пери- и постменопаузе от репродуктивного возраста; гипотиреоз следует лечить с осторожностью, потому что высокие дозы L-тироксина могут привести к сердечным аритмиям и увеличению риска развития остеопороза костной ткани, а гипертиреоз следует предпочтительно лечить радиоактивным йодом. Рак щитовидной железы часто поражает женщин старше 50 лет, диагностический и терапевтический подход такой же, как и в общей популяции, но прогноз рака хуже, чем у молодых пациентов. В статье представлены данные, касающиеся дифференциальной диагностики менопаузальных симптомов и патологии щитовидной железы у женщин в перименопаузе, а также особенности терапии выявленных нарушений щитовидной железы в этой возрастной группе.
Ключевые слова: менопауза, физиологические изменения щитовидной железы, заболевания щитовидной железы.
Для цитирования: Дубровина С.О., Киревнина Л.В. Щитовидная железа у женщин в пери- и постменопаузе: физиология и заболевания. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 44–49. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00031
С.О. Дубровина1, Л.В. Киревнина2
Номера страниц
в выпуске: 44-49
1ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия; 2ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия s.dubrovina@gmail.com
Аннотация
Цель. Анализ показателей заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в Московской Области (МО) за период времени с 2015 по 2018 г.
Материалы и методы. Использованы некоторые данные территориального канцер-регистра МО.
Результаты. За период наблюдения (4 года) на территории МО диагностированы 14 024 новых случая РМЖ. Анализ данных по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет большое значение для определения потребности населения в специализированной медицинской помощи.
Ключевые слова: рак молочной железы, заболеваемость, эпидемиология, диагностика, одногодичная выживаемость, 5-летняя выживаемость, хирургическое лечение, комплексное лечение.
Для цитирования: Маркарова Е.В., Когония Л.М., Асташов В.Л. Изменение показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы в Московской области в 2015–2018 гг. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 50–56. DOI: 10.47407/ kr2021.2.1.00032
Е.В. Маркарова1, Л.М. Когония1, В.Л. Асташов2
Номера страниц
в выпуске: 50-56
1ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 2ГБУЗ МО ≪Московский областной онкологический диспансер», Балашиха, Россия katemarkarova@mail.ru
Аннотация
Микробиом кишечника жизненно важен для нормального функционирования человека. Этиологическое и патогенетическое значение повышенной проницаемости кишечника для патогенов в развитии заболеваний различных органов и систем можно считать установленным фактом. Сформировано понятие «ось микробиом–кишечник–мозг»; доказана важная роль этой оси в неврологических расстройствах. Микробиом кишечника не только влияет на пищеварительные, метаболические и иммунные функции хозяина, но также регулирует сон и психическое состояние хозяина по оси «микробиота–кишечник–мозг». Для поддержания микробного равновесия в кишечнике необходимы, в частности, микроэлементы: цинк и селен. Цинк необходим для здорового гомеостаза кишечника и для функции клеток Панета. Цинк оказывает прямое влияние на состав микробиоты кишечника (например, несколько видов Staphylococcus), модулирует микробиоту кишечника, вызывая меньшее фатальное проникновение кишечных бактерий в кровоток и лимфатические сосуды. Таким образом, цинк изменяет микробиом за счет прямого цитотоксического/цитостатического воздействия на определенные бактерии, такие как стафилококки. Цинк оказывает терапевтическое действие при кишечных инфекциях и диарее. Бактериальная транслокация может быть уменьшена также ребамипидом, который является цитопротектором и антиоксидантом. Селен в форме селенопротеинов выполняет различные функции в нормальном состоянии здоровья и обмена веществ. Селен играет роль в функционировании иммунной системы и прогрессировании ВИЧ до СПИДа. Дефицит селена вызывает сердечно-сосудистые заболевания, бесплодие, миодегенеративные заболевания и снижение когнитивных функций.
Ключевые слова: микробиом, кишечник, качество жизни, селен, цинк, Селцинк Плюс, Ребагит, бактериальная транслокация.
Для цитирования: Кульчавеня Е.В. Роль микроэлементов в здоровье и благополучии человека. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 1: 58–64. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00033
Е.В. Кульчавеня
Номера страниц
в выпуске: 58-64
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия urotub@yandex.ru

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир