Клинический разбор в общей медицине №02 2026
Maxim V. Zinoviev, Daria G. Razmanova, Alena A. Oliferuk, Veronika V. Linik
Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
m.igarasi@yandex.ru
Abstract
The article is devoted to the urgent problem of endometriosis, a chronic disease characterized by the growth of endometrial-like tissue outside the uterine cavity, which affects about 10% of women of reproductive age. Special attention is paid to its connection with infertility, noting that up to 50% of cases of female infertility are associated with this pathology, although the mechanisms of this relationship remain multifactorial and not fully understood.
Aims. To study modern theories of the occurrence of endometriosis and its effect on infertility.
Materials and methods. The literature review includes an analysis of scientific papers from the databases PubMed, MEDLINE, Embase,
eLibrary, CyberLeninka and Google Scholar. Endometriosis remains a complex, multifactorial disease that significantly impairs reproductive function. Understanding these pathogenetic features is the key to developing more effective diagnostic and therapeutic methods to improve the quality of life and preserve fertility in patients.
Keywords: endometriosis, infertility, ovarian reserve, stem cells.
For citation: Kaliberdenko V.B., Gorlov A.A., Yatskov I.A., Zagidullina E.R., Zinoviev M.V., Razmanova D.G., Oliferuk A.A., Linik V.V. Endometriosis: theories of occurrence and connection with infertility. Clinical review for general practice. 2026; 7 (2): 37–40 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2026.7.2.00767
Введение
Эндометриоз – патологическое состояние, вызванное разрастанием клеток, подобных эндометрию, вне полости матки. Сегодня эндометриозом страдают почти 10% женщин репродуктивного возраста, и около трети из них страдают бесплодием, что почти вдвое превышает показатель, наблюдаемый среди женщин без этого заболевания. Установлено, что до 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Несмотря на клинически признанную связь между эндометриозом и бесплодием, механизмы, вовлеченные в бесплодие, связанное с эндометриозом, неясны, и это состояние в настоящее время считается многофакторным. Кроме того, только у половины женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом, наблюдаются типичные поражения [1, 2].
Патогенез эндометриоза
На сегодняшний день ни одна из предложенных теорий не смогла всесторонне объяснить естественное течение заболевания и связанные с ним разнообразные клинические проявления. Общим для всех теорий является представление о сложной дисрегуляции гормональной сигнализации и усилении провоспалительной микросреды, которые могут способствовать возникновению, поддержанию и прогрессированию заболевания [3].
Теория ретроградной менструации
Наиболее распространенная патогенетическая гипотеза, предложенная J. Sampson в 1927 г., основана на ретроградной менструации. Во время менструации жизнеспособная ткань эндометрия попадает в полость малого таза через фаллопиевы трубы, прикрепляется к мезотелиальным клеткам брюшины, разрастается и в конечном счете проникает в структуры малого таза. Ретроградная менструация – это физиологическое явление, которое наблюдается примерно у 90% женщин. В отторгаемом менструальном эндометрии была обнаружена жизнеспособная ткань эндометрия. Однако различия в его морфогистологическом, гормональном и биологическом составе по сравнению с эутопическим эндометрием здоровых женщин все еще требуют изучения. Эндометриоидный рефлюкс, по-видимому, усиливается у женщин с эндометриозом и, возможно, вызван действием простагландинов, которые могут вызывать дезорганизованное сокращение миометрия. Кроме того, частота случаев эндометриоза гораздо выше у женщин с врожденными аномалиями, вызывающими нарушение оттока менструальной крови. Эта теория была подтверждена на животных моделях эндометриоза. Нормальная ткань эндометрия, помещенная в брюшную полость, воспроизводит заболевание, в том числе его влияние на эутопический эндометрий, что позволяет предположить, что аномальный эндометрий не является обязательным условием для возникновения и развития эндометриоза [4, 5].
Раннее начало менструаций, их продолжительность и обильные выделения – общепризнанные эпидемиологические факторы риска развития эндометриоза. Анатомическое преобладание эндометриоза в правой части как малого таза, так и диафрагмы дополнительно подтверждает эту теорию. Такая асимметрия объясняется физиологическим процессом (внутрибрюшинным током по часовой стрелке) и анатомическим фактором (наличием сигмовидной кишки и серповидной связки). Однако гипотезы о ретроградной менструации недостаточно для объяснения развития редких форм заболевания [6].
Целомическая метаплазия и мюллеровы остатки
Гипотезы о целомической метаплазии и мюллеровых остатках основаны на представлении о том, что эндометриоидные поражения возникают in situ из эмбриональных остатков или в результате метаплазии. Согласно гипотезе о мюллеровых остатках («мюллериозе»), эндометриоз является следствием аномальной миграции и дифференцировки остатков эмбриональных клеток, происходящих из мюллеровых протоков во время органогенеза. Эта гипотеза может объяснить наличие эндометриоза у подростков до или вскоре после наступления менархе, а также у плода. Эмбриональные исследования подтверждают наличие мюллеровых протоков в области маточного углубления, маточно-крестцовых связок и медиальных широких связок. Кроме того, как зародышевый эпителий яичников, так и брюшина могут подвергаться мюллеровой метаплазии и дифференцироваться в эндометрий. Последняя теория объясняет наличие эндометриоза в яичниках, сигмовидной кишке, аппендиксе или более отдаленных органах, таких как диафрагма и плевра, хотя возможна и прямая инфильтрация через диафрагмальные отверстия. Кроме того, обе гипотезы могут объяснить редкие случаи эндометриоза у женщин с синдромом Майера–Рокитанского–Кустера–Хаузера и другими необструктивными аномалиями Мюллера при отсутствии менструаций (менопаузе) и у мужчин [7–9].
Гематогенная и лимфогенная диссеминация
J. Sampson признал, что ретроградная менструация не объясняет необычное расположение внематочных очагов и разнообразие клинических проявлений с симптомами, не связанными с тазом. В качестве альтернативной теории он впервые предположил гематогенное или лимфогенное распространение тканей, подобных эндометрию. Согласно этой гипотезе, во время менструации клетки эндометрия попадают в кровеносную или лимфатическую систему матки и распространяются в эктопические очаги. В мышиных моделях хирургического эндометриоза клетки, полученные из эндометрия, способны мигрировать и образовывать очаги в различных органах за пределами малого таза, включая легкие, селезенку, печень и мозг. Клинически эта теория подтверждается наличием эндометриальной ткани в сосудах матки и наличием эмболов в сигнальных лимфатических узлах [10, 11].
Теория стволовых клеток
За последние несколько лет стало ясно, что нарушение миграции стволовых клеток играет важную роль в этиологии и патофизиологии эндометриоза. Первое свидетельство о вкладе стволовых клеток костного мозга (СККМ) в регенерацию эндометрия было получено в 2004 г.; последующие исследования подтвердили вклад костного мозга в развитие эндометрия. Как клетки-предшественники в эндометрии, так и мультипотентные клетки костного мозга способствуют поддержанию гомеостаза эндометрия. СККМ перемещаются по кровеносной системе и участвуют в формировании эутопического эндометрия. После перемещения в эндометрий эти СККМ могут встраиваться в линию клеток эндометрия, участвуя в формировании как стромальных, так и эпителиальных клеток-предшественников эндометрия. Некоторые из них располагаются в базальном слое эутопического эндометрия и ежемесячно регенерируют под воздействием эстрогенов. Кроме того, у женщин с эндометриозом во время менструации наблюдается большее количество этих плюрипотентных клеток по сравнению со здоровыми женщинами [12, 13].
Эндометриоз и бесплодие
Овариальный резерв
Яичники – наиболее распространенное место локализации эндометриоза. Овариальный резерв – один из основных прогностических факторов в отношении фертильности, который во многом зависит от возраста женщины. Овариальный резерв определяется как запас нерастущих, не задействованных примордиальных фолликулов; в настоящее время не существует клинического инструмента, позволяющего точно спрогнозировать овариальный резерв. Несмотря на опасения по поводу их роли и специфичности в клинической практике, количество антральных фолликулов и уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови в настоящее время являются наиболее широко используемыми показателями функции яичников. Неизвестно, уменьшает ли эндометриоидная киста количество доступной функциональной ткани за счет эффекта вытеснения (механического растяжения) или прямого токсического воздействия. Эндометриома – это киста без настоящей капсулы, поэтому происходит обмен содержимым кисты с прилегающей здоровой тканью яичника. В отличие от других доброкачественных кист, жидкость в эндометриоидной кисте способна вызывать окислительный процесс в жизнеспособных клетках и потенциально повреждать здоровые ткани. Молекулярный сравнительный анализ кистозной жидкости выявил высокую концентрацию свободного железа, которое может способствовать выработке активных форм кислорода, легко проникающих через клеточные мембраны. Было обнаружено повышение концентрации железа в фолликулярной жидкости фолликулов, контактирующих с эндометриомой, по сравнению с контралатеральным здоровым яичником. Кроме того, в микросреде жидкости эндометриоидной кисты были обнаружены протеолитические ферменты, молекулы воспаления и адгезии. Таким образом, попадание токсичного содержимого кист в прилегающую паренхиму яичников может привести к окислительному стрессу, фиброзу, потере кортикальной стромы, метаплазии гладкомышечных клеток, нарушению васкуляризации, а на более поздних стадиях – к замедлению созревания фолликулов и их атрезии. Примечательно, что усиление окислительного стресса в нормальной коре яичника, окружающей эндометриому, убедительно свидетельствует о фиброгенной реакции, вызванной активными формами кислорода, которая приводит к подавлению ангиогенеза и повреждению фолликулов [14–16].
Было обнаружено снижение количества и активности фолликулов в гистопатологических образцах эндометриом по сравнению с другими доброкачественными кистами, увеличение количества фиброзной ткани вокруг эндометрия по сравнению с другими доброкачественными кистами. Интересно, что очаговое воспаление в корковом слое пораженных яичников предположительно вызывает атрофию фолликулов в результате фиброза и потери специфичной для коркового слоя стромы, которая поддерживает фолликулярную нишу. Таким образом, чрезмерная активация примордиальных фолликулов была предложена в качестве механизма «выгорания» фолликулярного резерва при эндометриозе яичников [17, 18].
Качество ооцитов у больных эндометриозом
Вопрос о возможном влиянии эндометриоза яичников на качество ооцитов до сих пор остается открытым. Лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние эндометриоза на эмбриологическую компетентность. Недавний метаанализ, включающий 22 исследования, показал, что эндометриоз не влияет на морфологию эмбрионов. У женщин с эндометриозом частота получения эмбрионов высокого качества, частота дробления и частота образования эмбрионов сопоставимы независимо от стадии заболевания. Недавнее крупное исследование, в котором приняли участие 3818 эмбрионов на стадии дробления, показало, что частота оплодотворения и качество эмбрионов были такими же, несмотря на снижение частоты наступления жизнеспособной беременности. С другой стороны, недавний ретроспективный анализ с использованием технологии замедленной съемки показал, что у эмбрионов пациенток с эндометриозом изменена относительная кинетика, что свидетельствует о более низком качестве эмбрионов. C точки зрения донорства яйцеклеток, при использовании яйцеклеток доноров с эндометриозом наблюдается снижение частоты наступления беременности и имплантации, что подтверждает влияние эндометриоза на качество эмбрионов [19–21].
Нарушение овуляции
Клинические данные о частоте спонтанных овуляций у таких женщин скудны и противоречивы. У женщин с эндометриозом уровень пролактина значительно выше, чем у женщин без эндометриоза. Гиперпролактинемия препятствует выработке лютеинизирующего гормона и нарушает работу гипоталамуса, блокируя рецепторы эстрогена, что приводит к ановуляции. Другой потенциальной причиной отсутствия овуляции у женщин с эндометриозом является синдром лютеинизированного неразорвавшегося фолликула. Это состояние сложно диагностировать в клинических условиях, поскольку доминантный фолликул подвергается лютеинизации, но не разрывается и не высвобождает яйцеклетку. Изменение характера секреции эстрогена и прогестерона, приводящее к нарушению лютеиновой фазы, также может препятствовать овуляции у таких женщин. Связь между эндометриозом, синдромом лютеинизированного неразорвавшегося фолликула и нарушением фертильности была обнаружена на животных моделях эндометриоза у приматов, а также на мышиной модели хирургического эндометриоза [22–24].
Заключение
Патогенез эндометриоза остается сложной и многогранной проблемой, для которой до сих пор не найдено единого теоретического объяснения. Современные гипотезы, такие как теория ретроградной менструации, метаплазии мюллеровых остатков, гематогенного и лимфогенного распространения, а также теория участия стволовых клеток, дополняют друг друга и помогают понять многообразие клинических проявлений заболевания. Значительное влияние эндометриоза на репродуктивную функцию проявляется как в снижении овариального резерва, так и в ухудшении качества ооцитов и эмбрионов, что обусловливает сложности в реализации репродуктивных возможностей женщин с этим диагнозом. В то же время продолжающиеся исследования в области молекулярных механизмов и патогенетических особенностей дают надежду на разработку более эффективных методов диагностики и терапии, направленных на снижение нагрузки, вызванной заболеванием, и повышение качества жизни пациенток.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests
Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/
Информация об авторах
Information about the authors
Калиберденко Виталий Борисович – канд. мед. наук, доц. каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: vit_boris@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1693-3190
Vitaly B. Kaliberdenko – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: vit_boris@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1693-3190
Горлов Александр Александрович – ассистент каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: alexander_gorloff@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6597-8550
Alexander A. Gorlov – Assistant of the Department of Internal Medicine No. 2, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: alexander_gorloff@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6597-8550
Яцков Игорь Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: egermd@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-5486-7262
Igor A. Yatskov – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: egermd@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-5486-7262
Загидуллина Эмилия Рафилевна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: m.igarasi@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9693-5461
Emiliya R. Zagidullina – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: m.igarasi@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9693-5461
Зиновьев Максим Владимирович – студент Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: maksimzinovev367@gmail.com; ORCID: 0009-0007-7072-0993
Maxim V. Zinoviev – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: maksimzinovev367@gmail.com; ORCID: 0009-0007-7072-0993
Разманова Дарья Геннадьевна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: Dasha.razmanova2003@mail.ru; ORCID: 0009-0000-0910-3469
Daria G. Razmanova – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: Dasha.razmanova2003@mail.ru; ORCID: 0009-0000-0910-3469
Олиферук Алена Александровна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: alenaoliferuk@gmail.com; ORCID: 0009-0009-4733-5338
Alena A. Oliferuk – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University.
E-mail: alenaoliferuk@gmail.com; ORCID: 0009-0009-4733-5338
Линик Вероника Владимировна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: vlinik05@mail.ru; ORCID: 0009-0007-4834-1161
Veronika V. Linik – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: vlinik05@mail.ru; ORCID: 0009-0007-4834-1161
Поступила в редакцию: 29.08.2025
Поступила после рецензирования: 16.09.2025
Принята к публикации: 16.10.2025
Received: 29.08.2025
Revised: 16.09.2025
Accepted: 16.10.2025
Клинический разбор в общей медицине №02 2026
Эндометриоз: теории возникновения и связь с бесплодием
Номера страниц в выпуске:37-40
Аннотация
Статья посвящена актуальной проблеме эндометриоза – хронического заболевания, характеризующегося ростом эндометриоподобной ткани вне полости матки, которым страдают около 10% женщин репродуктивного возраста. Особое внимание уделяется его связи с бесплодием – отмечается, что до 50% случаев женского бесплодия ассоциировано с этой патологией, хотя механизмы этой связи остаются многофакторными и до конца не изученными.
Цель. Изучить современные теории возникновения эндометриоза и его влияние на бесплодие.
Материалы и методы. Литературный обзор включает в себя анализ научных работ из баз данных PubMed, MEDLINE, Embase,
eLIBRARY, «КиберЛенинка» и Google Scholar. Эндометриоз остается сложным многофакторным заболеванием, существенно нарушающим репродуктивную функцию. Понимание этих патогенетических особенностей является ключом к разработке более эффективных методов диагностики и терапии для улучшения качества жизни и сохранения фертильности у пациенток.
Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, овариальный резерв, стволовые клетки.
Для цитирования: Калиберденко В.Б., Горлов А.А., Яцков И.А., Загидуллина Э.Р., Зиновьев М.В., Разманова Д.Г., Олиферук А.А., Линик В.В. Эндометриоз: теории возникновения и связь с бесплодием. Клинический разбор в общей медицине. 2026; 7 (2): 37–40. DOI: 10.47407/kr2026.7.2.00767
Статья посвящена актуальной проблеме эндометриоза – хронического заболевания, характеризующегося ростом эндометриоподобной ткани вне полости матки, которым страдают около 10% женщин репродуктивного возраста. Особое внимание уделяется его связи с бесплодием – отмечается, что до 50% случаев женского бесплодия ассоциировано с этой патологией, хотя механизмы этой связи остаются многофакторными и до конца не изученными.
Цель. Изучить современные теории возникновения эндометриоза и его влияние на бесплодие.
Материалы и методы. Литературный обзор включает в себя анализ научных работ из баз данных PubMed, MEDLINE, Embase,
eLIBRARY, «КиберЛенинка» и Google Scholar. Эндометриоз остается сложным многофакторным заболеванием, существенно нарушающим репродуктивную функцию. Понимание этих патогенетических особенностей является ключом к разработке более эффективных методов диагностики и терапии для улучшения качества жизни и сохранения фертильности у пациенток.
Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, овариальный резерв, стволовые клетки.
Для цитирования: Калиберденко В.Б., Горлов А.А., Яцков И.А., Загидуллина Э.Р., Зиновьев М.В., Разманова Д.Г., Олиферук А.А., Линик В.В. Эндометриоз: теории возникновения и связь с бесплодием. Клинический разбор в общей медицине. 2026; 7 (2): 37–40. DOI: 10.47407/kr2026.7.2.00767
Endometriosis: theories of occurrence and connection with infertility
Vitaly B. Kaliberdenko, Alexander A. Gorlov, Igor A. Yatskov, Emiliya R. Zagidullina,Maxim V. Zinoviev, Daria G. Razmanova, Alena A. Oliferuk, Veronika V. Linik
Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
m.igarasi@yandex.ru
Abstract
The article is devoted to the urgent problem of endometriosis, a chronic disease characterized by the growth of endometrial-like tissue outside the uterine cavity, which affects about 10% of women of reproductive age. Special attention is paid to its connection with infertility, noting that up to 50% of cases of female infertility are associated with this pathology, although the mechanisms of this relationship remain multifactorial and not fully understood.
Aims. To study modern theories of the occurrence of endometriosis and its effect on infertility.
Materials and methods. The literature review includes an analysis of scientific papers from the databases PubMed, MEDLINE, Embase,
eLibrary, CyberLeninka and Google Scholar. Endometriosis remains a complex, multifactorial disease that significantly impairs reproductive function. Understanding these pathogenetic features is the key to developing more effective diagnostic and therapeutic methods to improve the quality of life and preserve fertility in patients.
Keywords: endometriosis, infertility, ovarian reserve, stem cells.
For citation: Kaliberdenko V.B., Gorlov A.A., Yatskov I.A., Zagidullina E.R., Zinoviev M.V., Razmanova D.G., Oliferuk A.A., Linik V.V. Endometriosis: theories of occurrence and connection with infertility. Clinical review for general practice. 2026; 7 (2): 37–40 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2026.7.2.00767
Введение
Эндометриоз – патологическое состояние, вызванное разрастанием клеток, подобных эндометрию, вне полости матки. Сегодня эндометриозом страдают почти 10% женщин репродуктивного возраста, и около трети из них страдают бесплодием, что почти вдвое превышает показатель, наблюдаемый среди женщин без этого заболевания. Установлено, что до 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Несмотря на клинически признанную связь между эндометриозом и бесплодием, механизмы, вовлеченные в бесплодие, связанное с эндометриозом, неясны, и это состояние в настоящее время считается многофакторным. Кроме того, только у половины женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом, наблюдаются типичные поражения [1, 2].
Патогенез эндометриоза
На сегодняшний день ни одна из предложенных теорий не смогла всесторонне объяснить естественное течение заболевания и связанные с ним разнообразные клинические проявления. Общим для всех теорий является представление о сложной дисрегуляции гормональной сигнализации и усилении провоспалительной микросреды, которые могут способствовать возникновению, поддержанию и прогрессированию заболевания [3].
Теория ретроградной менструации
Наиболее распространенная патогенетическая гипотеза, предложенная J. Sampson в 1927 г., основана на ретроградной менструации. Во время менструации жизнеспособная ткань эндометрия попадает в полость малого таза через фаллопиевы трубы, прикрепляется к мезотелиальным клеткам брюшины, разрастается и в конечном счете проникает в структуры малого таза. Ретроградная менструация – это физиологическое явление, которое наблюдается примерно у 90% женщин. В отторгаемом менструальном эндометрии была обнаружена жизнеспособная ткань эндометрия. Однако различия в его морфогистологическом, гормональном и биологическом составе по сравнению с эутопическим эндометрием здоровых женщин все еще требуют изучения. Эндометриоидный рефлюкс, по-видимому, усиливается у женщин с эндометриозом и, возможно, вызван действием простагландинов, которые могут вызывать дезорганизованное сокращение миометрия. Кроме того, частота случаев эндометриоза гораздо выше у женщин с врожденными аномалиями, вызывающими нарушение оттока менструальной крови. Эта теория была подтверждена на животных моделях эндометриоза. Нормальная ткань эндометрия, помещенная в брюшную полость, воспроизводит заболевание, в том числе его влияние на эутопический эндометрий, что позволяет предположить, что аномальный эндометрий не является обязательным условием для возникновения и развития эндометриоза [4, 5].
Раннее начало менструаций, их продолжительность и обильные выделения – общепризнанные эпидемиологические факторы риска развития эндометриоза. Анатомическое преобладание эндометриоза в правой части как малого таза, так и диафрагмы дополнительно подтверждает эту теорию. Такая асимметрия объясняется физиологическим процессом (внутрибрюшинным током по часовой стрелке) и анатомическим фактором (наличием сигмовидной кишки и серповидной связки). Однако гипотезы о ретроградной менструации недостаточно для объяснения развития редких форм заболевания [6].
Целомическая метаплазия и мюллеровы остатки
Гипотезы о целомической метаплазии и мюллеровых остатках основаны на представлении о том, что эндометриоидные поражения возникают in situ из эмбриональных остатков или в результате метаплазии. Согласно гипотезе о мюллеровых остатках («мюллериозе»), эндометриоз является следствием аномальной миграции и дифференцировки остатков эмбриональных клеток, происходящих из мюллеровых протоков во время органогенеза. Эта гипотеза может объяснить наличие эндометриоза у подростков до или вскоре после наступления менархе, а также у плода. Эмбриональные исследования подтверждают наличие мюллеровых протоков в области маточного углубления, маточно-крестцовых связок и медиальных широких связок. Кроме того, как зародышевый эпителий яичников, так и брюшина могут подвергаться мюллеровой метаплазии и дифференцироваться в эндометрий. Последняя теория объясняет наличие эндометриоза в яичниках, сигмовидной кишке, аппендиксе или более отдаленных органах, таких как диафрагма и плевра, хотя возможна и прямая инфильтрация через диафрагмальные отверстия. Кроме того, обе гипотезы могут объяснить редкие случаи эндометриоза у женщин с синдромом Майера–Рокитанского–Кустера–Хаузера и другими необструктивными аномалиями Мюллера при отсутствии менструаций (менопаузе) и у мужчин [7–9].
Гематогенная и лимфогенная диссеминация
J. Sampson признал, что ретроградная менструация не объясняет необычное расположение внематочных очагов и разнообразие клинических проявлений с симптомами, не связанными с тазом. В качестве альтернативной теории он впервые предположил гематогенное или лимфогенное распространение тканей, подобных эндометрию. Согласно этой гипотезе, во время менструации клетки эндометрия попадают в кровеносную или лимфатическую систему матки и распространяются в эктопические очаги. В мышиных моделях хирургического эндометриоза клетки, полученные из эндометрия, способны мигрировать и образовывать очаги в различных органах за пределами малого таза, включая легкие, селезенку, печень и мозг. Клинически эта теория подтверждается наличием эндометриальной ткани в сосудах матки и наличием эмболов в сигнальных лимфатических узлах [10, 11].
Теория стволовых клеток
За последние несколько лет стало ясно, что нарушение миграции стволовых клеток играет важную роль в этиологии и патофизиологии эндометриоза. Первое свидетельство о вкладе стволовых клеток костного мозга (СККМ) в регенерацию эндометрия было получено в 2004 г.; последующие исследования подтвердили вклад костного мозга в развитие эндометрия. Как клетки-предшественники в эндометрии, так и мультипотентные клетки костного мозга способствуют поддержанию гомеостаза эндометрия. СККМ перемещаются по кровеносной системе и участвуют в формировании эутопического эндометрия. После перемещения в эндометрий эти СККМ могут встраиваться в линию клеток эндометрия, участвуя в формировании как стромальных, так и эпителиальных клеток-предшественников эндометрия. Некоторые из них располагаются в базальном слое эутопического эндометрия и ежемесячно регенерируют под воздействием эстрогенов. Кроме того, у женщин с эндометриозом во время менструации наблюдается большее количество этих плюрипотентных клеток по сравнению со здоровыми женщинами [12, 13].
Эндометриоз и бесплодие
Овариальный резерв
Яичники – наиболее распространенное место локализации эндометриоза. Овариальный резерв – один из основных прогностических факторов в отношении фертильности, который во многом зависит от возраста женщины. Овариальный резерв определяется как запас нерастущих, не задействованных примордиальных фолликулов; в настоящее время не существует клинического инструмента, позволяющего точно спрогнозировать овариальный резерв. Несмотря на опасения по поводу их роли и специфичности в клинической практике, количество антральных фолликулов и уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови в настоящее время являются наиболее широко используемыми показателями функции яичников. Неизвестно, уменьшает ли эндометриоидная киста количество доступной функциональной ткани за счет эффекта вытеснения (механического растяжения) или прямого токсического воздействия. Эндометриома – это киста без настоящей капсулы, поэтому происходит обмен содержимым кисты с прилегающей здоровой тканью яичника. В отличие от других доброкачественных кист, жидкость в эндометриоидной кисте способна вызывать окислительный процесс в жизнеспособных клетках и потенциально повреждать здоровые ткани. Молекулярный сравнительный анализ кистозной жидкости выявил высокую концентрацию свободного железа, которое может способствовать выработке активных форм кислорода, легко проникающих через клеточные мембраны. Было обнаружено повышение концентрации железа в фолликулярной жидкости фолликулов, контактирующих с эндометриомой, по сравнению с контралатеральным здоровым яичником. Кроме того, в микросреде жидкости эндометриоидной кисты были обнаружены протеолитические ферменты, молекулы воспаления и адгезии. Таким образом, попадание токсичного содержимого кист в прилегающую паренхиму яичников может привести к окислительному стрессу, фиброзу, потере кортикальной стромы, метаплазии гладкомышечных клеток, нарушению васкуляризации, а на более поздних стадиях – к замедлению созревания фолликулов и их атрезии. Примечательно, что усиление окислительного стресса в нормальной коре яичника, окружающей эндометриому, убедительно свидетельствует о фиброгенной реакции, вызванной активными формами кислорода, которая приводит к подавлению ангиогенеза и повреждению фолликулов [14–16].
Было обнаружено снижение количества и активности фолликулов в гистопатологических образцах эндометриом по сравнению с другими доброкачественными кистами, увеличение количества фиброзной ткани вокруг эндометрия по сравнению с другими доброкачественными кистами. Интересно, что очаговое воспаление в корковом слое пораженных яичников предположительно вызывает атрофию фолликулов в результате фиброза и потери специфичной для коркового слоя стромы, которая поддерживает фолликулярную нишу. Таким образом, чрезмерная активация примордиальных фолликулов была предложена в качестве механизма «выгорания» фолликулярного резерва при эндометриозе яичников [17, 18].
Качество ооцитов у больных эндометриозом
Вопрос о возможном влиянии эндометриоза яичников на качество ооцитов до сих пор остается открытым. Лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние эндометриоза на эмбриологическую компетентность. Недавний метаанализ, включающий 22 исследования, показал, что эндометриоз не влияет на морфологию эмбрионов. У женщин с эндометриозом частота получения эмбрионов высокого качества, частота дробления и частота образования эмбрионов сопоставимы независимо от стадии заболевания. Недавнее крупное исследование, в котором приняли участие 3818 эмбрионов на стадии дробления, показало, что частота оплодотворения и качество эмбрионов были такими же, несмотря на снижение частоты наступления жизнеспособной беременности. С другой стороны, недавний ретроспективный анализ с использованием технологии замедленной съемки показал, что у эмбрионов пациенток с эндометриозом изменена относительная кинетика, что свидетельствует о более низком качестве эмбрионов. C точки зрения донорства яйцеклеток, при использовании яйцеклеток доноров с эндометриозом наблюдается снижение частоты наступления беременности и имплантации, что подтверждает влияние эндометриоза на качество эмбрионов [19–21].
Нарушение овуляции
Клинические данные о частоте спонтанных овуляций у таких женщин скудны и противоречивы. У женщин с эндометриозом уровень пролактина значительно выше, чем у женщин без эндометриоза. Гиперпролактинемия препятствует выработке лютеинизирующего гормона и нарушает работу гипоталамуса, блокируя рецепторы эстрогена, что приводит к ановуляции. Другой потенциальной причиной отсутствия овуляции у женщин с эндометриозом является синдром лютеинизированного неразорвавшегося фолликула. Это состояние сложно диагностировать в клинических условиях, поскольку доминантный фолликул подвергается лютеинизации, но не разрывается и не высвобождает яйцеклетку. Изменение характера секреции эстрогена и прогестерона, приводящее к нарушению лютеиновой фазы, также может препятствовать овуляции у таких женщин. Связь между эндометриозом, синдромом лютеинизированного неразорвавшегося фолликула и нарушением фертильности была обнаружена на животных моделях эндометриоза у приматов, а также на мышиной модели хирургического эндометриоза [22–24].
Заключение
Патогенез эндометриоза остается сложной и многогранной проблемой, для которой до сих пор не найдено единого теоретического объяснения. Современные гипотезы, такие как теория ретроградной менструации, метаплазии мюллеровых остатков, гематогенного и лимфогенного распространения, а также теория участия стволовых клеток, дополняют друг друга и помогают понять многообразие клинических проявлений заболевания. Значительное влияние эндометриоза на репродуктивную функцию проявляется как в снижении овариального резерва, так и в ухудшении качества ооцитов и эмбрионов, что обусловливает сложности в реализации репродуктивных возможностей женщин с этим диагнозом. В то же время продолжающиеся исследования в области молекулярных механизмов и патогенетических особенностей дают надежду на разработку более эффективных методов диагностики и терапии, направленных на снижение нагрузки, вызванной заболеванием, и повышение качества жизни пациенток.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests
Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/
Информация об авторах
Information about the authors
Калиберденко Виталий Борисович – канд. мед. наук, доц. каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: vit_boris@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1693-3190
Vitaly B. Kaliberdenko – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: vit_boris@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1693-3190
Горлов Александр Александрович – ассистент каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: alexander_gorloff@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6597-8550
Alexander A. Gorlov – Assistant of the Department of Internal Medicine No. 2, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: alexander_gorloff@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6597-8550
Яцков Игорь Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. внутренней медицины №2 Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: egermd@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-5486-7262
Igor A. Yatskov – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: egermd@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-5486-7262
Загидуллина Эмилия Рафилевна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: m.igarasi@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9693-5461
Emiliya R. Zagidullina – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: m.igarasi@yandex.ru; ORCID: 0009-0005-9693-5461
Зиновьев Максим Владимирович – студент Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: maksimzinovev367@gmail.com; ORCID: 0009-0007-7072-0993
Maxim V. Zinoviev – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: maksimzinovev367@gmail.com; ORCID: 0009-0007-7072-0993
Разманова Дарья Геннадьевна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: Dasha.razmanova2003@mail.ru; ORCID: 0009-0000-0910-3469
Daria G. Razmanova – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: Dasha.razmanova2003@mail.ru; ORCID: 0009-0000-0910-3469
Олиферук Алена Александровна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: alenaoliferuk@gmail.com; ORCID: 0009-0009-4733-5338
Alena A. Oliferuk – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University.
E-mail: alenaoliferuk@gmail.com; ORCID: 0009-0009-4733-5338
Линик Вероника Владимировна – студентка Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». E-mail: vlinik05@mail.ru; ORCID: 0009-0007-4834-1161
Veronika V. Linik – student, Georgievsky Medical Institute of Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: vlinik05@mail.ru; ORCID: 0009-0007-4834-1161
Поступила в редакцию: 29.08.2025
Поступила после рецензирования: 16.09.2025
Принята к публикации: 16.10.2025
Received: 29.08.2025
Revised: 16.09.2025
Accepted: 16.10.2025
Список исп. литературыСкрыть список1. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet 2021;(397):839-52. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5
2. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Endometriosis: Ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril 2012;(98):6S. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.001
3. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 2015;(55):759-65. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)54244-7
4. Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M et al. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2016;(1034):338-55. DOI: 10.1196/annals.1335.036
5. Rakhila H, Bourcier N, Akoum A, Pouliot M. Abnormal expression of prostaglandins E2 and F2α receptors and transporters in patients with endometriosis. BioMed Res Int 2015;(2015):808146. DOI: 10.1155/2015/808146
6. Vercellini P, Abbiati A, Viganò P et al. Asymmetry in distribution of diaphragmatic endometriotic lesions: Evidence in favour of the menstrual reflux theory. Hum Reprod 2017;(22):2359-67. DOI: 10.1093/humrep/dem224
7. Signorile PG, Baldi F, Bussani R et al. Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer. J Exp Clin Cancer Res 2019;(28):49. DOI: 10.1186/1756-9966-28-49
8. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: Pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015;(16):337-47. DOI: 10.1016/j.jpag.2003.09.008
9. Tandoi I, Somigliana E, Riparini J et al. High rate of endometriosis recurrence in young women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;(24):376-9. DOI: 10.1016/j.jpag.2011.06.012
10. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Pathol 1927;(3):93-110.43.
11. Vinatier D, Orazi G, Cosson M, Dufour P. Theories of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;(96):21-34. DOI: 10.1016/s0301-2115(00)00405-x
12. Taylor HS. Endometrial cells derived from donor stem cells in bone marrow transplant recipients. JAMA 2004;292(1):81-5. DOI: 10.1001/jama.292.1.81
13. Mints M, Jansson M, Sadeghi B et al. Endometrial endothelial cells are derived from donor stem cells in a bone marrow transplant recipient. Hum Reprod 2018;(23):139-43. DOI: 10.1093/humrep/dem342
14. Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Defining ovarian reserve to better understand ovarian aging. Reprod Biol Endocrinol 2011;(9):23. DOI: 10.1186/1477-7827-9-23
15. Nelson SM. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil Steril 2013;(99):963-9. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.11.051
16. Santoro N. Using antimüllerian hormone to predict fertility. JAMA 2017;(318):1333-4. DOI: 10.1001/jama.2017.14954
17. Schubert B, Canis M, Darcha C et al. Human ovarian tissue from cortex surrounding benign cysts: A model to study ovarian tissue cryopreservation. Hum Reprod 2015;(20):1786-92. DOI: 10.1093/humrep/dei002
18. Dolmans MM, Martinez-Madrid B, Gadisseux E et al. Short-term transplantation of isolated human ovarian follicles and cortical tissue into nude mice. Reproduction 2017;134(2):253-62. DOI: 10.1530/REP-07-0131
19. Dongye H, Ji X, Ma X et al. The impact of endometriosis on embryo quality in in-vitro Fertilization/Intracytoplasmic sperm injection: A systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne) 2021;(8):669342. DOI: 10.3389/fmed.2021.669342
20. Freis A, Dietrich JE, Binder M et al. Relative morphokinetics assessed by time-lapse imaging are altered in embryos from patients with endometriosis. Reprod Sci 2018;(25):1279-85. DOI: 10.1177/1933719117741373
21. Díaz I, Navarro J, Blasco L et al. Impact of stage III-IV endometriosis on recipients of sibling oocytes: Matched case-control study. Fertil Steril 2000;(74):31-4. DOI: 10.1016/s0015-0282(00)00570-7
22. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P et al. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 2009;(24):2183-6. DOI: 10.1093/humrep/dep202
23. Leone Roberti Maggiore U, Scala C, Venturini PL et al. Endometriotic ovarian cysts do not negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 2015;(30):299-307. DOI: 10.1093/humrep/deu308
24. Cahill DJ, Hull MG. Pituitary-ovarian dysfunction and endometriosis. Hum Reprod Update 2020;(6):56-66. DOI: 10.1093/humupd/6.1.56