Клинический разбор в общей медицине №07 2026

Treatment of acute radiation dermatitis after a second course of remote radiation therapy as part of comprehensive treatment for breast cancer

Larisa V. Kursova1, Sergey A. Ivanov1,2

1 Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre, Obninsk, Russia;
2 Patrice Lumumba People’s Friendship university of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
larisa@mrrc.obninsk.ru

Abstract
Radiation dermatitis is one of the most common complications of radiation therapy for malignant neoplasms. The incidence of moderate and severe skin radiation reactions reaches 95%. This complication significantly impairs the quality of life and requires prevention, timely diagnosis, and treatment. Currently, there is no unified standard for the treatment of acute radiation skin toxicity. The presented clinical case of treating dermatitis after a repeated course of radiation therapy in a patient with breast cancer demonstrates an approach to correcting radiation reactions in a specific medical institution based on many years of experience in treating local radiation injuries of various locations.
Keywords: radiation dermatitis, breast cancer, repeated course of remote radiation therapy, prednisolone.
For citation: Kursova L.V., Ivanov S.A. Treatment of acute radiation dermatitis after a second course of remote radiation therapy as part of comprehensive treatment for breast cancer. Clinical review for general practice. 2026; 7 (7): 53–57. (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2026.7.7.00885

Введение
Важное место в лечении злокачественных новообразований занимает дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). В некоторых случаях в схемах комплексного лечения она выходит на первое место. Широко распространенная опухоль – рак молочной железы – поддается радикальному радиолечению. В абсолютном большинстве случаев ДЛТ применяется в комплексе с хирургическим лечением и химиогормонотерапией, а так как повторная ДЛТ опасна и эффективность ее низка, первый курс должен быть максимально радикальным и по возможности единственным. Для полного уничтожения рака молочной железы нужно подвести 65–70 Гр за 7–8 нед [1]. Радикальный курс предполагает подведение суммарной очаговой дозы (СОД) не менее 60 Гр на молочную железу и 40–50 Гр на регионарные лимфатические узлы по 2 Гр 5 раз в неделю.
Толерантность нормальных тканей составляет 75% от дозы, необходимой для разрушения опухоли. Толерантная доза для кожи при обычном фракционном мегавольтном гамма-облучении – 40–50 Гр [2]. Наличие естественных кожных складок, сопутствующие факторы (соматические заболевания, состояние кожи в облучаемой области), параллельная лекарственная терапия основного заболевания, повторные курсы ДЛТ снижают толерантность кожи к излучению на 20–30% [3]. Самые чувствительные к радиации структуры кожи – базальный слой эпидермиса, капилляры и фибробласты дермы.
Разные авторы трактуют радиационную токсичность как раннее лучевое повреждение кожи или кожную лучевую реакцию. Сам процесс представляет собой острый лучевой эпидермит/дерматит/острую лучевую язву. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данный диагноз имеет код L58.



Оценка радиационной токсичности со стороны кожи осуществляется по шкале RTOG [4] (табл. 1).
Острые лучевые язвы всегда инфицированы стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой и т.д. [5].
Диагностика лучевого дерматита (ЛД) осуществляется клиническими методами, такими как изучение жалоб, анамнеза, данных осмотра, результатов клинического и биохимического анализов крови, ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей, спиральной компьютерной томографии (СКТ) грудной клетки, микробиологического исследования раневого отделяемого.
Принято считать, что лучевые реакции имеют в своей основе неспецифическое воспаление и угнетение репарации. Это является показанием к поливалентной лекарственной терапии [6, 7]. Для лечения лучевых поражений кожи существует более 500 различных лекарственных средств [8].
В Российской Федерации основные принципы терапии ЛД изложены в учебно-методическом пособии по диагностике и лечению осложнений лучевой терапии, опубликованном в 2021 г. [9], где обращает на себя внимание весьма скромное место противовоспалительных препаратов как местного, так и системного применения.
Международная ассоциация специалистов в области симптоматической терапии злокачественных новообразований (MASCC) обновила свои практические рекомендации, касающиеся ЛД, в 2023 г. Консенсус или близкий к консенсусу результат был достигнут по рекомендации лечения ЛД с применением защитных пленок и повязок Mepilex, нестероидного средства для местного применения Доксепин и гидроактивного коллоидного геля [10]. Представленный арсенал, очевидно, недостаточен в случае развития выраженной лучевой реакции с системными проявлениями, что демонстрируется приведенным в данной работе клиническим примером лечения ЛД после повторного курса ДЛТ.

Клинический случай
Пациентка Г., 70 лет, обратилась к радиологу отделения лечения лучевых повреждений МРНЦ им. А.Ф. Цыба в августе 2025 г. через сутки после окончания курса ДЛТ с жалобами на наличие болей в левой половине грудной клетки и левой руке, повышение температуры тела до фебрильных значений. В анамнезе рак левой молочной железы, сT2N0M0, IIА стадии, люминальный В-тип (инвазивный протоковый рак, тройной негативный вариант). Неоадъювантная химиотерапия: 4 курса по схеме АС (доксорубицин + циклофосфамид), 4 курса доцетаксела 75 мг/м2 – с марта по август 2021 г. Радикальная резекция молочной железы с пластикой подмышечной ямки композитно-мышечным трансплантатом в сентябре 2021 г., гормонотерапия ингибиторами ароматазы. Послеоперационный курс конформной ДЛТ на область левой молочной железы (СОД 50 Гр) с ноября по декабрь 2021 г. Прогрессирование в июне 2022 г. в виде метастаза в нижней доле правого легкого. Первая линия полихимиотерапии (ПХТ) – паклитаксел 80 мг/м2, 8 курсов. Видеоторакоскопическая резекция правого легкого в августе 2022 г. Прогрессирование в ноябре 2022 г., метастазы во внутригрудные лимфатические узлы. Вторая линия ПХТ – бевацизумаб + гемцитабин + карбоплатин до августа 2023 г. Стабилизация. Рецидив в левой молочной железе в январе 2024 г. Ампутация левой молочной железы в феврале 2024 г. Капецитабин – 6 мес. Терапевтические каникулы. Рецидив в области рубца в апреле 2025 г. Иссечение рецидивного образования в мае 2025 г. Послеоперационный курс конформной ДЛТ на область мягких тканей передней грудной стенки слева (СОД 50 Гр) в июле–августе 2025 г. Все перечисленные лечебные мероприятия проведены в стационаре МРНЦ им. А.Ф. Цыба. Хроническая кожная, соматическая, эндокринная патология у пациентки отсутствует.
В 2021 г. курс конформной ДЛТ проведен на линейном ускорителе электронов (ЛУЭ) Varian True Beam, энергией 6 МэВ в режиме традиционного фракционирования – разовая очаговая доза 2 Гр. При реализации курса применены технологии 3D-дозиметрического планирования, СВСТ (и/б 2592/21-1). В процессе лечения отмечались явления острого лучевого дерматита 1-й степени, распространившегося на все поле облучения. Пациентка жаловалась на боли в левой половине грудной клетки, кожа в зоне облучения была отечна, гиперемирована. Сразу после окончания первого курса ДЛТ пациентка получала местное и системное противовоспалительное лечение с применением глюкокортикостероидов. Кожная лучевая реакция была купирована, признаков лучевого пневмонита в процессе наблюдения обнаружено не было.
Повторный курс конформной ДЛТ проведен на ЛУЭ Varian Halcyon в режиме традиционного фракционирования до СОД 50 Гр с 14.07.2025 по 15.08.2025 (и/б 5577/25-1). Объем облучения в 2025 г. продемонстрирован на рис. 1. 



На приеме 18.08.2025 пациентка жаловалась на боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в пальцы левой руки, в шею, под лопатку, повышение температуры тела до субфебрильных значений при измерении в правой подмышечной ямке, отек левой руки, ограничение движений руки из-за болей. При осмотре выявлены болезненная гиперемия кожи передней и боковой грудной стенки с переходом на заднюю грудную стенку слева, что соответствовало зонам облучения, отек и гиперемия кожи левой руки. На передней и левой боковой грудной стенке определялись множественные сливающиеся эпидермальные буллы, заполненные серозным и геморрагическим содержимым; в подмышечной зоне имелся обширный дефект эпидермиса, что было расценено как ЛД 3-й степени тяжести (рис. 2).
Показатели гемодинамики, аускультативная картина особенностей не имели. Назначен комплекс лекарственных средств, включавший преднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела, бетаметазон местно, антибактериальные препараты парентерально, аппликации с раствором диметилсульфоксида на зоны поражения. Схема корректировалась еженедельно в соответствии с динамикой состояния. Осмотры дополнялись контролем маркеров воспаления (табл. 2).




Суточную дозу преднизолона постепенно снижали, по мере стихания воспаления в рамках местного лечения на смену бетаметазону была назначена сложная мазь, содержащая противовоспалительные, репаративные компоненты, масла, вазелин, ланолин. Через 3 нед от начала лечения симптомы ЛД были купированы (рис. 3).
В дальнейшем в зоне рубца имели место признаки лимфостаза кожи и серома в мягких тканях подмышечной области, требовавшая периодической эвакуации с использованием УЗ-навигации. Все лечебно-диагностические мероприятия выполнялись в амбулаторных условиях.
Через 3 мес после окончания повторного курса ДЛТ при контрольном осмотре пациентка пожаловалась на усиление болей в грудной клетке слева, появление субфебрилитета, одышки. Осмотр кожных покровов не демонстрировал ухудшения в течении ЛД, УЗИ мягких тканей выявило умеренный отек, аускультация легких не была информативна на фоне болевого синдрома. При СКТ органов грудной клетки были обнаружены инфильтративные изменения в кортикальных отделах левого легкого и минимальный гидроторакс слева, что свидетельствовало о развитии радиационного плевропневмонита. Пациентке рекомендован прием глюкокортикостероидов в умеренных дозах, антибактериальный препарат коротким курсом, топические противовоспалительные и бронхо-муколитические средства. При контрольной СКТ через 3 мес инфильтративно-воспалительные изменения в легочной ткани и жидкость в плевральной полости слева не определялись (рис. 4).



Обсуждение
Острый ЛД остается широко распространенной проблемой, которая негативно влияет на состояние пациентов. Принятие клинических решений по уходу за кожей при остром ЛД сильно различается в разных учреждениях и часто основывается на личном опыте и мнении лечащих врачей. Стандартная методика лечения ЛД до сих пор не выработана, несмотря на обширные данные о множестве различных схем [11, 12]. Обращает на себя внимание тот факт, что клинические рекомендации MASCC (2023) содержат информацию исключительно по местному лечению, выбор препаратов минимален и не соответствует тяжести поражения кожи. При кожной токсичности 2–3-й степени, когда воспаление распространяется на подлежащие структуры и сопровождается выраженными общеклиническими симптомами, местного лечения недостаточно. Повторный курс ДЛТ, предшествующее или параллельное введение химиопрепаратов, иммунопрепаратов, большие поля облучения, неизбежное присоединение инфекции, высокий риск развития лучевой реакции со стороны близлежащих органов и структур, сопутствующая отягощающая патология требуют сложного длительного системного медикаментозного лечения наряду с местными мероприятиями под контролем общего состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований. Лекарственные средства для локального применения должны быть рекомендованы в соответствии с состоянием воспалительного и раневого процесса. Смена препаратов для местного лечения, назначение повторных курсов, контроль состояния соседних органов, попавших в зоны облучения, отмена, назначение или коррекция доз препаратов для перорального и парентерального применения с оценкой эффективности выбранной тактики – задачи, решаемые во время еженедельных контрольных осмотров пациентов с тяжелыми лучевыми реакциями. 

Заключение
Представленный нами клинический пример демонстрирует очевидное снижение толерантности здоровых тканей к повторному лучевому воздействию в процессе длительного комплексного противоопухолевого лечения и эффективность сложного комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию лучевых реакций. Ведущими противовоспалительными средствами в коррекции токсичности 2–3-й степени являются глюкокортикостероиды, применяемые в нашей стране с этой целью с 1950 г. [2, 13].
Целями мониторинга пациентов, получивших повторный курс ДЛТ, являются предотвращение прогрессирования воспалительного процесса с утяжелением его степени, коррекция осложнений и перевод среднетяжелого и тяжелого поражения в легкое с дальнейшим излечением в максимально короткий срок. 

Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/

Информация об авторах
Information about the authors

Курсова Лариса Викторовна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр., врач-радиолог, МРНЦ 
им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: larisa@mrrc.obninsk.ru; 
ORCID: 0000-0001-6374-2640; Scopus ID: 6507375401

Larisa V. Kursova – Cand. Sci. (Med.), Leading Res. Officer; radiologist, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. 
E-mail: larisa@mrrc.obninsk.ru; ORCID: 0000-0001-6374-2640; Scopus ID: 6507375401
Иванов Сергей Анатольевич – член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко Медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы», дир. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». 
E-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru; ORCID: 0000-0001-7689-6032; Scopus ID: 16070399200

Sergey A. Ivanov – Corr. Memb. RAS, Dr. Sci. (Med.), Prof., Medical Institute of the RUDN University; Director, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. E-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru; ORCID: 0000-0001-7689-6032; 
Scopus ID: 16070399200

Поступила в редакцию: 10.06.2026
Поступила после рецензирования: 25.06.2026
Принята к публикации: 09.07.2026

Received: 10.06.2026
Revised: 25.06.2026
Accepted: 09.07.2026