Клинический разбор в общей медицине №07 2026

Diagnosis and treatment of pneumonitis of mixed etiology after complex treatment of stage II non-small cell lung cancer 

Larisa V. Kursova1, Anna Yu. Usacheva1, Zavir M. Salimov1, Sergey A. Ivanov1,2

1 Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre, Obninsk, Russia;
2 Patrice Lumumba People’s Friendship university of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
larisa@mrrc.obninsk.ru

Abstract
Radiation pneumonitis is one of the most common complications of lung cancer radiotherapy. Its incidence reaches 61%. Immune-mediated pneumonitis in the treatment of pembrolizumab occurs in 9.5% of cases. These complications can lead to a fatal outcome and require timely diagnosis, differential diagnosis, treatment and monitoring. The presented clinical case of pneumonitis after radiation therapy and immunotherapy demonstrates the imaging capabilities of SCT in the successful treatment of recurrent pneumonitis that developed during the complex treatment of stage II non-small cell lung cancer.
Keywords: pneumonitis, computed tomography, pembrolizumab, remote radiation therapy, prednisolone.
For citation: Kursova L.V., Usacheva A.Yu., Salimov Z.M., Ivanov S.A. Diagnosis and treatment of pneumonitis of mixed etiology after complex treatment of stage II non-small cell lung cancer. Clinical review for general practice. 2026; 7 (7): 16–20 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2026.7.7.00878

Введение
Лечение рака легкого предполагает комплексный подход. Пациентам с немелкоклеточным раком легкого II–IIIA стадии рекомендуется радикальная хирургическая операция с последующей противоопухолевой терапией (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия). Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией. Пациентам после радикального хирургического лечения с локорегионарным рецидивом может быть проведена химиолучевая терапия по радикальной программе. Предпочтительным после первой линии платиносодержащей поли- или монохимиотерапии является назначение ингибиторов контрольных точек иммунитета анти-PD-L1, если они не назначались в первой линии, в том числе пембролизумаба при экспрессии PD-L1 в 1% и более опухолевых клеток. Пембролизумаб рекомендуется назначать в дозе 200 мг внутривенно каждые 3 нед или 400 мг внутривенно каждые 6 нед [1].
Осложнением дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) рака легкого является в том числе лучевой пневмонит (ЛП). Клинические и рентгенологические признаки ЛП выявляются начиная с СОД 30 Гр (34,7% пациентов) и максимально определяются по достижении СОД 50 Гр (72,1%) [2]. В попавших в зону облучения тканях вслед за поражением альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров развивается острая ишемия, что сопровождается спадением альвеол и неспецифическим воспалением (отек, гиперемия, клеточная инфильтрация, геморрагии) [3].
Оценка радиационной токсичности острого ЛП осуществляется по шкале RTOG [4] (табл. 1). 



Пембролизумаб представляет собой высокоаффинное антитело к рецептору PD-1, которое оказывает двойное блокирующее действие на лиганды метаболического пути с участием PD-1. В результате ингибирования связывания рецептора PD-1 с его лигандами пембролизумаб реактивирует опухольспецифичные цитотоксические Т-лимфоциты в микроокружении опухоли и таким образом реактивирует противоопухолевый иммунитет. Приходится учитывать, что антитела против PD-1 и PD-L1 могут нарушать нормальные процессы регуляции иммунной системы, это приводит к неконтролируемой активации Т-клеток и является основой для осложнений, связанных с лечением. По данным исследований KEYNOTE-001, KEYNOTE-002, KEYNOTE-006, включавших 2117 пациентов, частота развития иммуноопосредованного пневмонита (ИП) 2–5-й степени тяжести при лечении пембролизумабом составляет 2,5–5,6% [5, 6]. В сообщениях M.X. Lin и соавт. (2024) этот показатель достигает 9,5% [7].
Оценка степени тяжести ИП проводится с помощью универсальной шкалы токсичности CTC AE [1] (табл. 2). 
Основным методом диагностики как ЛП, так и ИП является рентгенологический. Если при ЛП интерстициальная и альвеолярная инфильтрация чаще всего ограничена полями облучения, то при ИП поражение легочной ткани чаще имеет двустороннюю локализацию. Предложены следующие рентгенологические модели пневмонита, вызванного лекарственным воздействием, и в частности ингибиторами контрольных точек [8]:
• острая интерстициальная пневмония /респираторный дистресс-синдром;
• криптогенная организующаяся пневмония;
• неспецифическая интерстициальная пневмония;
• гиперчувствительный пневмонит.
Не следует забывать о возможности возникновения лучевого повреждения в необлученной ткани обоих легких. Пневмонит в таких случаях является иммуноопосредованным и выявляется при проведении компьютерной томографии (КТ) в виде мигрирующей альвеолярной инфильтрации [9]. ИП также может иметь одностороннюю локализацию; исходное интерстициальное заболевание легких повышает риск возникновения ИП [10].
Лечение ЛП и ИП комплексное, ведущая роль в комплексе принадлежит ГКС [11].

Клинический случай
Пациент Я., 62 лет, обратился к радиологу отделения лечения лучевых повреждений МРНЦ в мае 2025 г. с жалобами на наличие одышки при умеренной нагрузке, болей в грудной клетке, надсадного кашля с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, повышения температуры тела до фебрильных значений. Ухудшение произошло после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) на фоне иммунотерапии пембролизумабом. В анамнезе – центральный рак нижней доли правого легкого, рT1сN1M0, IIB стадии (низкодифференцированная аденокарцинома, PD-L1-статус позитивный). 30.06.2023 выполнены расширенно-комбинированная нижняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией промежуточного и среднедолевого бронхов, медиастинальная лимфаденэктомия, атипичная резекция верхней доли правого легкого. При гистологическом исследовании края резекции интактные, выявлены поражение бронхопульмонального лимфатического узла, отсев в верхней доле правого легкого. Четыре курса адъювантной полихимиотерапии (пеметрексед + карбоплатин) в августе–октябре 2023 г. Локорегионарный рецидив в мае 2024 г., курс конформной ДЛТ на область локального рецидива, пораженных лимфатических узлов в августе–сентябре 2024 г.: разовая очаговая доза – 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) – 62 Гр. Иммунотерапия пембролизумабом в ноябре 2024 г. – мае 2025 г.
 Конформная ДЛТ проведена в МРНЦ на линейном ускорителе электронов Varian Halcyon до СОД 62 Гр. В процессе лечения применены технологии 3D-дозиметрического планирования с модуляцией излучения по интенсивности (IMRT), объемной визуализацией мишени (CBCT); объем облучения демонстрируется на рис. 1.



Хроническими заболеваниями легких пациент ранее не страдал. При достижении СОД 10 Гр состояние ухудшилось в связи с развитием двусторонней бактериальной пневмонии. Лечение прервано, получал комплексную противовоспалительную терапию по поводу пневмонии в течение 2 нед. Далее курс ДЛТ перенес удовлетворительно. В процессе лечения реакций не было. Иммунотерапию пембролизумабом получал по месту жительства. В мае 2025 г. обратился на амбулаторный прием с указанными выше жалобами. Накануне, в апреле, перенес ОРВИ, лечился противовирусными и антибактериальными препаратами без улучшения. При осмотре выявлены бледность кожных покровов, тахи-пноэ, гипотония, тахикардия, SaO2 – 90%, в легких выслушивались немногочисленные влажные хрипы с обеих сторон, больше справа, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах правого легкого. Уровень неспецифических воспалительных маркеров в крови был повышен (табл. 3). В микробиологическом анализе мокроты роста патогенной микрофлоры обнаружено не было. При контрольном КТ-исследовании рецидивная опухоль достоверно не определялась, обнаружены участки инфильтрации легочной ткани с обеих сторон, местами сливного характера (рис. 2). Состояние пациента расценено как пневмонит смешанной этиологии (радиационный + иммуноопосредованный) 2-й степени по шкале RTOG и 2-й степени по шкале СТС АЕ, осложненный дыхательной недостаточностью 2-й степени тяжести на фоне послеоперационного и поствоспалительного пневмофиброза. Пациенту отменена иммунотерапия и была рекомендована госпитализация в стационар по месту жительства. Однако при обращении в приемное отделение районной больницы в госпитализации было отказано, предложено обратиться в стационар областной больницы, после чего пациент вновь обратился к радиологу отделения лечения лучевых повреждений МРНЦ.





При формировании схемы лечебных мероприятий руководствовались принципами лечения лучевых повреждений легких, изложенными в патенте №2487706 [12]. Для применения в амбулаторных условиях был назначен комплекс противовоспалительных средств, включавший антибиотикотерапию с учетом проводимой ранее терапии амоксиклавом (левофлоксацин 1 г/сут в течение 10 дней); преднизолон в суточной дозе из расчета 1 мг/кг в месяц внутрь с постепенным медленным снижением дозы; будесонид через небулайзер от 1000 мг/сут с дальнейшим снижением дозы; флуконазол, антигистаминные и отхаркивающие средства, омепразол, калия и магния аспарагинат под контролем фиброгастроскопии и уровня глюкозы крови. При контрольном осмотре через месяц состояние пациента стабилизировалось с нормализацией температуры тела, уменьшением одышки, повышением толерантности к физической нагрузке. Фиксировалась положительная динамика показателей воспаления. Через 2 мес пациент пожаловался на усиление кашля с небольшим количеством мокроты, усилилась одышка, фиксировались умеренная гипотензия и тахикардия, в легких выслушивались многочисленные сухие и влажные хрипы справа, сухие хрипы слева, дыхание проводилось во все отделы. Инфекционная природа ухудшения подтверждения не нашла. В анализах крови фиксировалось незначительное снижение маркеров воспаления, при контрольном КТ-обследовании зафиксирована положительная динамика со стороны инфильтративных изменений в легочной ткани с обеих сторон, рецидивная опухоль достоверно не определялась (рис. 3). Состояние было расценено как рецидивирующий ИП на фоне ЛП с элементами фибротизации. Назначен повторный курс ГКС в редуцированной дозе с постепенным медленным снижением до отмены и адекватной сопроводительной терапией, следствием чего стали исчезновение жалоб и положительная динамика со стороны аускультативной картины. Плановая позитронно-эмиссионная томография с КТ (ПЭТ-КТ), проведенная 3 нед спустя, выявила дальнейшее разрешение инфильтративного процесса в легких.
При очередном КТ-исследовании в октябре 2025 г. опухоль достоверно не определяется, правое легкое уменьшено в объеме с наличием пневмофиброзных изменений, наиболее выраженных в прикорневых отделах, интерстициальные и инфильтративные изменения в обоих легких отсутствуют (рис. 4). Пациент отмечал одышку только при значительной нагрузке, в легких выслушивались сухие пневмосклеротические хрипы справа в небольшом количестве на фоне ослабления дыхания в нижних отделах правого легкого. Пациент консультирован профильным онкологом, противоопухолевое лечение назначено не было, оставлен под активное наблюдение с продолжением бронхолитической, муколитической терапии и короткими курсами противовоспалительных препаратов на ее фоне.
Из побочных эффектов противовоспалительной терапии имели место катаральная гастропатия, купированная сменой ингибитора протонной помпы, кратковременная гипокалиемия, регрессировавшая после отмены ГКС, и кандидоз полости рта.
Лечение данного пациента по поводу пневмонита смешанной этиологии (ЛП + ИП) осуществлялось в амбулаторных условиях при регулярном контроле клинических, лабораторных и инструментальных показателей.



Обсуждение
Влияние лучевой терапии на легкие становится все более важным по мере расширения применения иммунотерапии, так как предшествующая ДЛТ наряду с хирургическим вмешательством и перенесенным ранее бактериальным воспалительным процессом является потенциальным фактором, увеличивающим риск развития иммуноопосредованного процесса, в результате чего пневмонит приобретает сложную этиологию.
Основным методом диагностики и контроля осложнений лечения рака легкого остается спиральная КТ. При визуализации локализация ИП у пациента с ДЛТ в анамнезе не может не зависеть от различия восприимчивости к повреждениям между облученными и необлученными легочными тканями и требует детальной оценки предшествующего поля облучения. У пациентов, получивших оба вида лечения, дифференциация, как клиническая, так и рентгенологическая, может оказаться сложной. Как ЛП, так и ИП может иметь двустороннюю локализацию, вне зависимости от зоны воздействия. ИП может развиться в одном легком. Характер течения как ЛП, так и ИП может быть рецидивирующим. Обнадежить лечащего врача может то обстоятельство, что ведущими противовоспалительными средствами при лечении как ЛП, так и ИП являются ГКС. Лечение пневмонита продолжается до полугода, и профилактика, диагностика, коррекция вирусной, бактериальной, грибковой инфекций являются актуальными в течение всего этого времени.

Заключение
Приведенный нами клинический пример демонстрирует успех мультидисциплинарного подхода к лечению опухолевого процесса. Осложнение ДЛТ не выходило за рамки 2-й степени по RTOG. Данные анамнеза, регулярное наблюдение и обследование позволили вовремя поставить диагноз и осуществить комплекс мероприятий с учетом этиологии и патогенеза воспалительного процесса. Консультативная поддержка позволила избежать госпитализации.
Учитывая несомненную ценность визуализации при пневмонитах, рентгенологическая диагностика играет и будет играть ключевую роль в сложном процессе, направленном на изучение и преодоление токсического воздействия лучевой и иммунотерапии.

Список литературы доступен на сайте журнала https://klin-razbor.ru/
The list of references is available on the journal‘s website https://klin-razbor.ru/

Информация об авторах
Information about the authors

Курсова Лариса Викторовна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр., врач-радиолог, МРНЦ 
им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: larisa@mrrc.obninsk.ru; 
Scopus ID: 6507375401, ORCID: 0000-0001-6374-2640

Larisa V. Kursova – Cand. Sci. (Med.), Leading Res. Officer; radiologist, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. 
E-mail: larisa@mrrc.obninsk.ru; Scopus ID: 6507375401, ORCID: 0000-0001-6374-2640
Усачева Анна Юрьевна – врач-рентгенолог, МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: annyshka-888@yandex.ru; Scopus ID: 57200540933

Anna Yu. Usacheva – radiologist, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. E-mail: annyshka-888@yandex.ru; 
Scopus ID: 57200540933
Салимов Завир Муслимович – врач-онколог, МРНЦ им. А.Ф.Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: Zavir_Salimov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-3488-425X; 
Scopus ID: 57218703409

Zavir M. Salimov – oncologist, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. E-mail: Zavir_Salimov@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-3488-425X; Scopus ID: 57218703409
Иванов Сергей Анатольевич – член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко Медицинского института РУДН; дир. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru; Scopus ID: 16070399200, 
ORCID: 0000-0001-7689-6032

Sergey A. Ivanov – Corr. Memb. RAS, Dr. Sci. (Med.), Prof., Medical Institute of the RUDN University; Director, Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre. E-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru; Scopus ID: 16070399200, 
ORCID: 0000-0001-7689-6032

Поступила в редакцию: 12.12.2025
Поступила после рецензирования: 12.01.2026
Принята к публикации: 15.01.2026

Received: 12.12.2025
Revised: 12.01.2026
Accepted: 15.01.2026