Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

К дифференциальной диагностике злокачественного нейролептического синдрома и фебрильной шизофрении №02 2011

Номера страниц в выпуске:23-25
На основании анализа историй болезни делаются выводы о наличии целого ряда диагностических признаков, позволяющих отличить ЗНС от ФШ.
Резюме. На основании анализа историй болезни делаются выводы о наличии целого ряда диагностических признаков, позволяющих отличить ЗНС от ФШ.
Ключевые слова: фебрильная шизофрения, злокачественный нейролептический синдром.

To the differential dignosis of the malignant neuroleptic syndrome and febrile
schizophrenia

V.P.Volkov
Psychiatric hospital №1, Tver

Summary. On the basis of cases history of the patients number of diagnostical signs have been established. Those clinical signs showed differences between MNS and FS.
Key words: febrile schezophrenia, malignant neuroleptic syndrome.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является одним из самых тяжелых осложнений антипсихотической терапии с весьма серьезным прогнозом [1, 4, 6–8, 12, 18]. Смертельный исход при этом заболевании наступает, по данным разных авторов, в 10–40% случаев [1, 5, 6, 8, 11, 12, 17, 18].
ЗНС наблюдается не только в психиатрической практике. Он может встречаться у больных с любой патологией, в том числе неврологической, а также у здоровых лиц в случаях назначения им антипсихотиков [2, 11].
Клинические проявления ЗНС характеризуются гипертермией центрального генеза и другими вегетосоматическими нарушениями, экстрапирамидной симптоматикой, тяжелой психопатологической картиной с помрачением сознания и кататонией, а также патологическими сдвигами гомеостаза [2, 5–8, 12, 18].
Успешность лечения ЗНС напрямую зависит от своевременности его диагностики и адекватности проводимых терапевтических мероприятий [1–4, 10, 11, 13, 19].
Диагноз ЗНС ставится методом исключения других заболеваний, которые могут привести к аналогичной клинической картине [1, 4, 6, 8, 11, 12, 14, 16, 17]. Прежде всего, это относится к фебрильной (гипертоксической) шизофрении (ФШ) [2–4, 6, 9, 12, 15, 16, 19]. Четкое разграничение ЗНС и ФШ имеет важное практическое значение, так как зачастую определяет лечебную тактику [3, 4, 6, 9, 13, 14, 16, 19, 20]. Дифференциальная диагностика этих заболеваний может быть трудной, но все же в большинстве случаев вполне возможной [10, 11, 13–15, 20].
Проблеме ЗНС посвящена обширная литература, но большинство публикаций основано на единичных наблюдениях или небольших сериях [6, 7, 16, 18]. Рекомендации по дифференциальной диагностике ЗНС и ФШ малочисленны и носят, как правило, декларативный и весьма общий характер [1, 4, 9, 12]. Поэтому цель настоящей работы – на сравнительно большом материале проследить основные клинические проявления ЗНС и выделить наиболее информативные из них для проведения дифференцирования с ФШ.

Материал и методы исследования
Нами изучены и статистически обработаны материалы прозектуры Тверской областной клинической психиатрической больницы №1 им. М.П.Литвинова с 1975 по май 2010 г. Кроме того, за ряд лет выборочно проанализированы архивные истории болезни, касающиеся благополучно закончившихся фебрильных приступов (ЗНС и ФШ). В целом в собранном материале оказалось 51 наблюдение: 38 случаев ЗНС и 13 ФШ. Среди больных с ЗНС мужчин было 14, женщин – 24; возраст пациентов от 16 до 70 лет. В группе страдавших ФШ мужчин – 5, женщин – 8; их возраст – 13–30 лет (табл. 1). Для обработки данных применялся пакет прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., USA, 1999).

Результаты и обсуждение
На нашем секционном материале ЗНС диагностирован в 0,49% всех вскрытий, ФШ – в 0,09%. То есть ЗНС встречается значительно чаще (почти в 5,5 раз), чем ФШ. Аналогичную тенденцию подметили Д.И.Малин и соавт. [4].
Трудности, возникающие при дифференциальной диагностике этих двух заболеваний, иллюстрирует тот факт, что ЗНС клинически распознан лишь у 7 (18,4%) больных. Причем в 19 (61,3% расхождений диагнозов) случаях вместо ЗНС диагностирована ФШ. В 6 (15,8%) историях болезни найдена «подгонка» диагноза ФШ к имевшейся клинике фебрильного приступа. При этом полностью игнорировался многолетний анамнез и данные предыдущих госпитализаций.
В проведенном исследовании нашло подтверждение мнение о возможности дифференциальной диагностики фебрильных приступов шизофрении различного генеза (ЗНС и ФШ). Выявленные на нашем материале существенные дифференциально-диагностические критерии обобщены в табл. 2.
При разграничении ЗНС и ФШ велико значение возрастного фактора. Для ЗНС характерен более пожилой возраст больных [3, 4, 6]. Наши результаты подкрепляют это положение. Так, средний возраст больных ФШ составил, по нашим данным, 19,5, а больных ЗНС – 34,2 года. При этом все пациенты с ФШ были моложе 30 лет, а при ЗНС больных такого возраста было лишь 55,3% (см. табл. 1, 2).
Важным признаком является длительность заболевания и количество предыдущих приступов шизофрении, практически, как правило, равное числу госпитализаций. Для ЗНС характерны сравнительно долгий анамнез и большое число таких эпизодов, в то время как ФШ развивается наиболее часто при первом (манифестном) приступе [3, 4, 6]. По нашим данным, более чем в 1/3 случаев ЗНС шизофрения, по поводу которой проводилась нейролептическая терапия, тянулась свыше 10 лет, а 40,6% больных госпитализировались более 5 раз. В то же время при ФШ для 61,5% пациентов это была первая госпитализация по поводу манифестного приступа заболевания.
У больных с ФШ манифестация приступа характеризуется чрезвычайной остротой состояния с быстрым появлением онейроидного помрачения сознания и выраженных кататонических расстройств [4, 6, 9, 18]. При ЗНС развитию фебрильного статуса и кататонии предшествует появление экстрапирамидных нарушений [1, 4, 6, 9, 15, 18]. Начало ЗНС у 72,2% наших пациентов характеризовалось экстрапирамидной мышечной ригидностью, в то время как при ФШ в 76,9% случаев наблюдалось психомоторное возбуждение.
Однако трудности дифференциальной диагностики ЗНС и ФШ усугубляются еще и тем обстоятельством, что зачастую экстрапирамидная симптоматика уже на ранних этапах развития ЗНС быстро редуцируется, перекрываясь бурно нарастающими кататоническими проявлениями [4, 6]. Это может оставаться подчас незамеченным, особенно при общепринятом в психиатрической практике довольно редком осмотре больных-психохроников. Так, на нашем материале редуцированные или нечетко выраженные экстрапирамидные нарушения отмечены у 23,7% больных ЗНС. Поэтому при подозрении на ЗНС крайне важно пытаться клинически выявить хотя бы малейшие признаки нейролептических осложнений, в частности гипер- и дискинетические расстройства. Ориентировочное значение могут иметь также возможные патологические кожные реакции [6].
Как правило, для ЗНС характерен значительно более длительный дофебрильный период, чем для ФШ [4, 6, 9, 15]. Эта особенность четко прослеживается и на нашем материале. Так, длительность дофебрильного периода до 1 суток отмечена у 61,5% больных ФШ, в то время как при ЗНС в 81,6% случаев она была свыше 8 суток. В среднем дофебрильный период при ФШ составил 1,5 суток, а при ЗНС – 38,7 суток.
Кроме того, в отличие от ФШ, при ЗНС в наших наблюдениях нередко прослеживалась «смазанность» начала фебрильного периода. При этом дневная температура была непостоянной: то субфебрильной, то нормальной с отдельными гиперпиретическими «свечками». Затем в течение 2–3 дней температура нормальная, а в последующем вновь перемежающаяся, часто с инверсией температурной кривой. И лишь спустя 5–7, а то 10 и более дней лихорадка становилась постоянной. Такое нечетко очерченное начало фебрильного периода отмечено, по нашим данным, в 31,6% случаев. Литературных указаний на подобный феномен нам не встретилось.
Серьезным аргументом в пользу ЗНС является наличие в ходе предыдущего лечения даже минимальных признаков побочного действия нейролептиков [5, 6]. В нашем материале при ЗНС анамнестические указания на плохую переносимость антипсихотических препаратов выявлены у 60,7% больных. При этом в большинстве случаев отмечались экстрапирамидные нарушения, реже явления токсикодермии, а в 2 (5,3%) случаях наблюдались эпизоды типичного ЗНС.
В заключение приведем описание случая, почти идеально иллюстрирующего приведенные критерии диагноза ЗНС.
Больная С., 50 лет, поступила в психиатрическую клинику 07.12.1982 г. по поводу обострения непрерывно-прогредиентной шизофрении. Из анамнеза известно, что наследственность психопатологически не отягощена. В детстве росла и развивалась нормально. В школе с 8 лет, училась хорошо. После десятилетки получила высшее педагогическое образование. Работала в школе учителем физики и математики.
Заболела в сентябре 1957 г. в возрасте 25 лет. После перенесенного на ногах гриппа появились странности в поведении. В течение 3 месяцев лечилась стационарно с диагнозом «постинфекционный психоз, шизофреноподобный синдром». В клинике наблюдалась кататоническая симптоматика (ступор, чередующийся с возбуждением). Лечение аминазином не дало улучшения. Положительный эффект от инсулино-шоковой терапии – практически стойкое выздоровление. Больная возвратилась к прежнему труду по специальности.
Повторная госпитализация в августе 1975 г. в возрасте 43 лет. После перегрузки на работе и перенесенной ОРВИ появилось неадекватное поведение, бред отношения и воздействия, психомоторное возбуждение. Диагноз: «соматогенный психоз, делириозный синдром». Лечение аминазином и галоперидолом в течение 3 недель. Выписана с улучшением.
Однако еще через 3 нед больная вновь поступает в стационар с той же симптоматикой. Выставляется диагноз «шизофрения, циркулярная форма». В течение почти 4 месяцев проводится лечение, включающее галоперидол, модитен-депо, инсулин. Достигнута краткосрочная ремиссия.
В течение 1976 г. больная дважды лечилась стационарно. Получала аминазин, галоперидол, тизерцин, трифтазин, френолон. Проводилась инсулинотерапия. В июле этого же года впервые появились признаки экстрапирамидных нарушений: скованность, гиперсаливация, дисфагия. После проведенного лечения наступила ремиссия.
В последующие годы больная еще 4 раза поступала в стационар. В ходе нейролептической терапии периодически отмечались перечисленные экстрапирамидные симптомы, были периоды необъяснимой лихорадки. Описанные явления сравнительно быстро купировались после соответствующих лечебных мероприятий. В 1980 г. диагноз изменен – течение шизофрении расценено как непрерывно-прогредиентное.
Последняя 10-я госпитализация – 07.12.1982 г. Назначены мажептил по 10 мг 3 раза в день, галоперидол по 5 мг 3 раза в день внутримышечно, аминазин по 50 мг на ночь.
Вечером 11.12 – гипертермия до 37,8°С. В течение следующего дня температура субфебрильная, а с 13.12 по 19.12 – нормальная с единичным подъемом до 37,3°С вечером 14.12. С вечера 19.12 лихорадка до 37,5°С, в последующие 3 дня субфебрилитет, а затем нарастание температуры до 38,5–39,5°С.
Клинически 13.12 отмечены признаки акатизии, а с 15.12 появляется кататоническая симптоматика. К 20.12 больная в кататоническом ступоре, мутична. ­Появились патологические рефлексы (хоботковый, Бабинского), извращены подошвенные. Лицо амимичное, маскообразное, сальное. Выражены явления дисфагии. Высказано мнение о наличии гипертоксической шизофрении.
Еще 18.12 нейролептики отменены, но 23.12 вновь назначен галоперидол по 5 мг 2 раза в день. На следующий день начата инфузионная терапия (гемодез 400 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл, полиглюкин 400 мл), давался преднизолон в дозе 60 мг. Однако больная впала в кому и скончалась в ночь на 25.12.
На секции выявлены отек и дислокация головного мозга, тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Заключение
Анализ собственного материала и данных литературы дал возможность определить ряд дифференциально-диагностических критериев, в совокупности позволяющих, на наш взгляд, достаточно уверенно проводить дифференциальную диагностику ЗНС и ФШ. Так, для ЗНС в отличие от ФШ наиболее характерны следующие признаки:
  1. более пожилой возраст больных;
  2. длительное течение шизофрении и большое число предыдущих приступов заболевания;
  3. продолжительный дофебрильный период;
  4. выраженные экстрапирамидные расстройства в начале приступа;
  5. «смазанность» начала фебрильного периода;
  6. указания в анамнезе на побочное действие нейролептиков.
Следует полагать, что дифференциация фебрильных приступов шизофрении различного генеза (ЗНС и ФШ) позволит значительно улучшить их своевременную диагностику, а также повысить эффективность и патогенетическую целенаправленность терапии.

Сведения об авторе:
Волков В.П. – врач-психиатр, Тверь (e-mail: patowolf@yandex.ru)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Виленский Б.С. Злокачественный нейролептический синдром. Неврол. журн. 2003; 8 (4): 4–6.
2. Голубев В.Л. Нейролептические синдромы. Неврол. журн. 2000; 5 (4): 4–8.
3. Захарова Н.М., Кекелидзе З.И. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией. Мед. неотлож. состояний. 2006; 6 (7). http://urgent.mif-ua.com
4. Малин Д.И., Козырев В.Н., Недува А.А., Равилов Р.С. Злокачественный нейролептический синдром: критерии диагностики и принципы терапии. Соц. и клинич. психиатр. 1997; 7 (1): 76–80.
5. Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов. Учебно-методическое пособие. М.: 2006. http://www.neuroleptic.ru
6. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М.: 1997.
7. Benzer T. Neuroleptic Malignant Syndrome. eMedicine 2010. http://medscape.com/816018-overview
8. Bottoni TN. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Brief Review. Hospital Physician March 2002; 58–63. http://turner-white.com
9. Castillo E, Rubin RT, Holsboer-Trachsler E. Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1989; 146: 324–8.
10. Draper R. Neuroleptic malignant syndrome 2009. http://www.patient. co.uk/showdoc
11. Gupta S, Nihalani ND. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Primary Care Perspective. J Clin Psychiatry 2004; 6 (5): 191–4.
12. Hammergren DJ. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. The university of Arizona 2006; 61.
13. Mann SC, Caroff SN, Keck PE, Lazarus A. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing 2003.
14. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review. Psychiatr Serv 1998; 49 (9): 1163–72.
15. Rajagopal S. Catatonia. Advanc Psychiatr Treatm 2007; 13: 51–9.
16. Strawn JR, Keck PE, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 2007; 164 (6): 870–6.
17. Susman VL. Clinical Management of Neuroleptic Malignant Syndrome. Psychiatric Quarterly 2001; 72: 325–36.
18. Tonkonogy J, Sholevar DP. Neuroleptic Malignant Syndrome. eMedicine 2010. http://medscape.com/article/288482-overview
19. Vesperini S, Papetti F, Pringuey D. Are catatonia and neuroleptic malignant syndrome related conditions? Encephale 2010; 36 (2): 105–10.
20. Yanagawa Y, Miyazaki M. Case with difficulty in differentiation between transient neuroleptic malignant syndrome and catatonia after neuroleptic analgesia. Masui 2010; 59 (2): 235–7.
Количество просмотров: 1975
Предыдущая статьяРивастигмин в терапии болезни Альцгеймера
Следующая статьяПалиперидона пальмитат: новые тенденции в психиатрии (обзор литературы)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир