Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Особенности лечения депрессивных расстройств у женщин №03 2008

Номера страниц в выпуске:12-15
Несмотря на то что в последние годы появились новые группы антидепрессантов, лечение депрессивных расстройств (ДР) остается недостаточно эффективным. Распространенность депрессий не уменьшается, а ее последствия для общества, особенно такие как большой процент суицидов, длительная нетрудоспособность и инвалидизация, высокая стоимость лечения, представляют собой значительную социально-экономическую проблему.
Несмотря на то что в последние годы появились новые группы антидепрессантов, лечение депрессивных расстройств (ДР) остается недостаточно эффективным. Распространенность депрессий не уменьшается, а ее последствия для общества, особенно такие как большой процент суицидов, длительная нетрудоспособность и инвалидизация, высокая стоимость лечения, представляют собой значительную социально-экономическую проблему. ДР у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин, и их последствия еще более значимы в плане социальной дезадаптации и нарушения внутрисемейных взаимоотношений.
Уменьшение потребности в общении, интереса к жизни и проблемам своих близких, снижение активности и утрата способности справляться со своими домашними обязанностями в сочетании с безразличным или агрессивным отношением к мужу и детям являются почвой для семейных разногласий и нарушения внутрисемейного климата.
Депрессия у матери оказывает отрицательное влияние на детей. В связи с невыполнением материнских функций (недостаток внимания и тепла детям, избегание общения с ними, безразличие к их делам) снижается качество взаимоотношений с детьми.
По мнению многих исследователей, чем тяжелее и длительнее ДР у матери, тем в большей степени выражены психопатологические симптомы и нарушения социальной адаптации у детей.
Также установлено, что у 80% детей, матери которых страдали униполярной депрессией, и у 70% детей, матери которых имели биполярное расстройство, были обнаружены психические нарушения, преимущественно депрессивного характера. Конечно, в возникновении депрессий у детей определенную роль играют генетические факторы, однако нельзя недооценивать влияния патологически измененной семейной среды.
Кроме того, ДР, особенно эндогенные, оказывают влияние на менструальную функцию, нарушения которой (аменорея, дисменорея) в сочетании с сексуальной дисфункцией отражаются на состоянии генеративной способности.
В процессе лечения депрессии необходимо учитывать особенности возникновения и течения депрессивных расстройств у женщин, структуры психопатологического синдрома, переносимости антидепрессантов и других психотропных средств.
Связь эмоционального состояния женщины с нейроэндокринной системой, в частности с менструальной функцией, особенно четко прослеживается в периоды гормональной перестройки (пубертат, роды, климактерий), являющиеся своеобразной почвой для возникновения депрессивных нарушений. Симптомы депрессий могут возникать и в рамках предменструального синдрома, являясь "предвестником" будущей депрессивной фазы или свидетельством неполной ремиссии, поэтому предменструальные колебания настроения необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.
ДР, возникающие в период климактерия, имеют разное происхождение. Это могут быть эндогенные, психогенные и климактерические депрессии, в разной степени сочетающиеся с соматовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями, требующими дополнительной коррекции гормональными или психотропными средствами.
Обменно-эндокринные нарушения довольно часто способствуют увеличению массы тела в период климактерия, что вызывает недовольство у женщин и поэтому является определенным препятствием для назначения психотропных препаратов, повышающих аппетит и увеличивающих массу тела.
При лечении депрессий в амбулаторных условиях необходимо учитывать семейный статус женщины с целью максимального сохранения ее работоспособности и выполнения домашних обязанностей.
Все сказанное выше предъявляет определенные требования к антидепрессантам, которые можно рекомендовать для лечения депрессий у женщин. Необходимо отметить, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) остаются незаменимыми при ряде тяжелых ДР эндогенного характера, однако в целях снижения их побочных эффектов возможно использование сочетаний с другими препаратами, обладающими хорошей переносимостью. При климактерической и инволюционной депрессиях и депрессивных нарушениях более позднего возраста рекомендуются антидепрессанты новых поколений. Наилучшим образом зарекомендовал себя препарат Коаксил, обладающий уникальным механизмом действия и способствующий восстановлению структурных и нейромедиаторных нарушений, возникающих в результате депрессии. Современные методы исследования головного мозга позволили по-новому взглянуть на патофизиологию депрессии. Стало известно, что наряду с серотонинергической и норадренергической дисфункцией, важную роль играет процесс изменения нейропластичности головного мозга, проявляющийся в активизации процессов гибели нейронов при одновременном снижении нейрогенеза.
Нарушения нейрогенеза в головном мозге пациентов, страдающих депрессией, проявляются в уменьшении объема гиппокампа [1, 2] и префронтальной коры [3–6], миндалевидного тела [7–9]. Патогенез этого явления сложен и до конца не ясен. Тем не менее существует целый ряд исследований, в которых установлены корреляции между степенью нарушения нейропластичности, с одной стороны, и тяжестью и длительностью депрессий, а также применяемыми методами терапии – с другой [7, 8, 10].
Нарушение нейропластичности связано с воздействием ряда факторов: снижением уровня серотонина, трофических факторов, повышением уровня глюкокортикоидов и минералокортикоидов, нарушением транспорта глюкозы. Однако нейрохимические изменения в отличие от структуральных можно обнаружить в основном в условиях экспериментальных – на животных, подвергающихся воздействию острого или хронического стресса, сходного с состоянием, наблюдающимся при депрессии. Несмотря на определенные сомнения в сопоставимости экспериментального стресса с клинической ситуацией [11], выявлен ряд физиологических, эндокринных и нейроанатомических изменений, типичных для пациентов с ДР.
Так, в последние годы было показано, что влияние стресса на активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы связано с несколькими нейротрансмиттерными системами, в том числе с глутаматергической. Глутамат – один из главных трансмиттеров процессов возбуждения, играющих ключевую роль в патофизиологии депрессии в плане нарушения нейропластичности.
В частности, высвобождение глутамата регулируется глюкокортикоидными гормонами. Физиологические уровни глюкокортикоидов обеспечивают нормальные процессы нейрогенеза, пластичности и выживания, тогда как повышенные уровни связаны с гибелью нейронов и нарушением восстановительной функции определенных отделов головного мозга [12, 13]. Глутамат необходим для поддержания или стимуляции синаптической передачи, что контролируется многими рецепторпами, например NMDA (N-метил-D-аспартатный)-рецепторами глутамата. В условиях стресса повышаются внеклеточные уровни глутамата в гиппокампе и других отделах мозга, что сопровождается эффектами токсического возбуждения, в результате чего снижается нейрогенез и возникает атрофия нейронов [14]. Соответственно, введение препаратов, блокирующих выброс глутамата или являющихся антагонистами NMDA-рецепторов, может предотвращать вызванную стрессом и повышенным содержанием глюкокортикоидов атрофию нейронов.
Одним из таких препаратов, способных регулировать глутаматергическую нейротрансмиссию, а следовательно, и восстанавливать нейропластичность, является коаксил [10, 15, 16].
Коаксил в отличие от других антидепрессантов способствует снижению концентрации внеклеточного глутамата, нивелируя его токсические эффекты в синапсах гиппокампа, миндалевидного тела, префронтальной коры, а также проводящих путей, связывающих эти регионы мозга между собой [3, 17]. Таким образом, коаксил нормализует нейротрансмиссию между разными регионами головного мозга, вовлеченными в реакцию на стресс и патофизиологию депрессии. Особенности механизмов действия коаксила реализуются в его клинических эффектах: антидепрессивном, анксиолитическом, рединамизирующем, антистрессогенном . Следует отметить, что начало ДР у женщин часто провоцируется либо психосоциальным стрессом, либо психоэндокринной перестройкой, проходящей в той же системе гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников–лимбическая система.
Эффективность коаксила обеспечивается его влиянием на патогенез ДР у женщин, особенно в период климактерия, при послеродовых депрессиях, предменструальных колебаниях настроения. Его антистрессогенное действие и анксиолитический эффект сопровождаются снятием симптомов соматической дисфункции, т.е. соматической тревоги, климактерических соматовегетативных нарушений.
Эти свойства коаксила были выявлены в результате проведенного нами исследования эффективности коаксила при климактерической депрессии и других видах депрессий, развивающихся у женщин в период пре- и постменопаузы [18]. Антистрессогенное действие коаксила способствует восстановлению адаптационных механизмов, нарушенных в период климактерия, а его другие эффекты (антидепрессивный, противотревожный) позволяют купировать депрессивную симптоматику. Вегетотропное действие по отношению к климактерическим симптомам (приливам жара, потливости и др.) позволяет купировать синдром климактерической депрессии в целом без добавления препаратов с вегетотропной активностью. Лишь в тяжелых случаях, при частых и выраженных приступах жара, алгических, гиперестетических, сенестопатических нарушениях требуется дополнительное назначение нейролептиков (этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен).
В случаях тяжелой эндогенной депрессии возможно сочетание коаксила с антидепрессантами других групп, что вполне оправдано. Во-первых, потенцируется антидепрессивный эффект. Во-вторых, уменьшаются вероятность и выраженность побочных эффектов. Как показывает клинический опыт, эффективно сочетание коаксила с ТЦА в дозе до 100 мг/сут при стандартной дозе коаксила 37,5 мг/сут, с миансерином (леривоном), ингибитором обратного захвата норадреналина (30 мг на ночь). Отсутствие снотворного эффекта, релаксирующего действия при наличии рединамизирующего влияния дает основание для широкого применения коаксила в амбулаторной практике, в том числе у работающих пациенток. Отсутствие таких побочных эффектов, как повышение аппетита и увеличение массы тела, делает этот препарат незаменимым при лечении ДР у женщин с избыточной массой тела.
Коаксил продемонстрировал высокую эффективность при инволюционной депрессии. При сильной тревоге в ряде случаев дополнительно назначались транквилизаторы, при ипохондрических бредовых идеях или бреде Котара – нейролептики (этаперазин, рисполепт, сероквель). Благодаря своим свойствам, обеспечивающим исключительную переносимость, коаксил успешно используется не только для купирующей, но и для длительной поддерживающей терапии (противорецидивной и направленной на предотвращение следующего приступа). Результаты проведенных в клинике им. С.С.Корсакова исследований свидетельствуют о его высокой эффективности при рекуррентном ДР, в том числе у женщин [19]. Длительное применение коаксила при соблюдении режима терапии, по нашим данным, способствует увеличению интермиссий, уменьшению продолжительности приступа, тяжести психических нарушений.
Таким образом, спектр применения коаксила при лечении ДР у женщин достаточно широк и обеспечивается его оригинальным механизмом действия, являющимся патогенетической основой для многочисленных клинических эффектов. Отсутствие побочных действий и, соответственно, хорошая переносимость, делают коаксил препаратом выбора в ряде сложных клинических ситуаций, возникающих у женщин в связи с их менструально-генеративной функцией (послеродовые депрессии, депрессии в период пре- и постменопаузы, включая климактерическую, психогенную, рекуррентную и инволюционную).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Sheline YL, Sangavi M, Mintum MA, Gado Mh. Depression duration ut not age predicts hippocampal volumelos in medically healthy women with recurrent major depression. J Neurosci, 1999.
2. Bremner JD, Naraan M, Anderson ER et al. Hyppocampal volume reduction in major depression. Am J Psychiat, 2000.
3. Mc Ewen BS, Chatterji S. Molecular mechanism of neuropsychiatry and pharmacological implication: the example of tianepine. Eur Neoropsychopharmacol, 2004.
4. Rajcowska G, Miguel-Hidalo JJ, Wei J et al. Morphometris evidence of neural and glial prefrontal cell pathology in major depression. Boil Psychiat, 1999.
5. Bremner JD, Vythilinga M, Vermetten E et al. Reduced volume of bitofrontal cortex in major depression. Boil Psychiat 2002; 51: 273–9.
6. Magarihos A, McEwen BS, Fltigge G, FuCHs E. Chronic psychosocial stress causes dendritic atrophy of hyppocampal CA3 pyramidal neurons in subordinate tree shrews. J Neurosci, 1996.
7. Magarihos A, McEwen BS, Fltigge G, FuCHs E, Chronic psychosocial stress causes dendritic atrophy of hyppocampal CA3 pyramidal neurons in subordinate tree shrews. J Neurosci, 1996.
8. McEwen BS. Structural plasticity of adult brain: how animal models help us understand brain changes in depression and systemic disorders related to depression. Dialogue Clin Neurosci, 2004.
9. Hamidi M, Drevets WC, Price JL. Glial reduction of amygdale in major depressive disorder is due to ctigodendrocytes. Boil Psychiat, 2004.
10. McEwen BS, Olie JP. Neurobiology of mood and anxiety and emotions as revealed by studies of a unique antidepressant:tianepline. Mol Psychiat, 2005.
11. Nesler EJ, Gould E, Manji H et al. Pheclinical models: Status of basic research in depression. Bid.Psychiat 2002; 52: 503–28.
12. Reagal LP, McEwen BS. Controversies surrounding glucocorlicoid-mediated cell death in hippocampus. J Chem Neuroanat 1997; 13: 149–67.
13. Magarihos AM, McEwen BS. Stress-induced atrophy of apical dendrites of hippocampal CA3c neurons: involment of glucocorticoid secretion and excitatory amino acid receptors. Neuroscience 1995; 69: 89–98.
14. Virgin CE, Ha TP, Packan OR et al. Glucocorticoids inhibit glucose transport and glutamate uptake in hippocampal astrocytes: implications for glucocorticoid neurotoxity. J Neurochem 1991; 57: 1422–8.
15. Watanable Y, Gould E, Daniels DC et al. Tianeptine attenuates stress-induced mortal changes in hippocampus. Eur J Pharmacol 1992; 222: 157–62.
16. Rocher C, Spedding M, Munous C, Jay TM. Acute stress-induced changes in hippocampal/prefrontal circuits in rats: effects of antidepressants. Cereb Cortex 2004; 14: 224–9.
17. Kasper S, Olie JP. A-metha-analysis of tianeptine versus SSRIs in depression. Eur Psychiat 2002; 17: 331–40.
18. Тювина Н.А., Балабанова В.В. Место коаксила в терапии депрессивных расстройств климактерического периода у женщин. Психиатр. и психофармакотер. 2002; Прил. 1: 11–4.
19. Тювина Н.А., Крук Я.В. Сравнительное исследование эффективности амитриптилина, финлепсина и коаксила при профилактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства. Психиатр. и психофармакотер. 2005; 7 (3): 160–4.
Количество просмотров: 907
Предыдущая статьяКонцепции происхождения зависимого поведения (на модели патологического гемблинга)
Следующая статьяПредикторы нонкомплаенса и дифференцированный подход к оптимизации терапевтического сотрудничества больных шизофренией

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир